戴毅，劉袁君，孟敏，趙劍，葛明剛，王春華，羅丹

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000，1.肝膽外科，2.腫瘤科）

肝膽管結石的治療目前依然是臨床上的難題，但新的治療方式在不斷出現(xiàn)[1-2]。膽道鏡的發(fā)明和臨床應用提高了肝膽管結石癥的治愈率，降低了結石殘留率[3-4]，也提供了一個獨特的視角去觀察和了解膽管壁病變。膽管壁病變通常是由反復膽管感染和膽汁淤積導致[5]。有研究提示肝膽管結石祛除后，很多患者依然會出現(xiàn)結石的復發(fā)和/或膽管癌變[6]，其機理還不是很清楚，但膽管壁病變的持續(xù)存在可能是重要的因素[7]。了解膽管壁病變在結石祛除之后的轉歸對于更加深入了解肝膽管結石的全部病理生理過程有重要的意義[8]，但相關的報道卻較少。筆者對遂寧市中心醫(yī)院24例復雜肝膽管結石取石后的膽管壁轉歸情況進行了初步觀察和隨訪，以期發(fā)現(xiàn)膽管壁病變對肝膽管結石最終預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年1月1日至2019年12月31日遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科膽道鏡室對775 例肝膽管結石術后患者進行了1 127 次膽道鏡探查和取石操作，其中有91例為復雜肝膽管結石。采用回顧性橫斷面研究方法，共納入24例符合納排標準的復雜肝膽管殘余結石患者。其中男7例，女17例，年齡32～80歲，平均（55.1±9.9）歲。結石分布：單純右肝結石3例，單純左肝結石7例，左右肝結石14例。24例患者4年總共進行了26 次手術，有2 例因結石復發(fā)再次手術。手術方法：單純膽總管探查+T管引流術15 例次（包括兩次再手術）；膽管探查+T管引流+肝切除術8例；膽管切除+膽腸吻合術+T管引流2例；膽腸吻合+肝切除術+T管引流1例。在膽道鏡操作前患者及家屬均簽署操作同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者有1支以上的膽管內有鑄型結石；（2）鑄型結石取凈后至少能間隔一周以上，有再次觀察膽管壁變化的時間；（3）臨床資料完整。

排除標準：（1）患者結石在一次治療就取凈并拔管，沒有機會觀察膽道黏膜病變變化者；（2）因T管脫落未能完成治療者。

1.3 器械設備

電子膽道鏡采用Olympus CHF-V進行操作，鏡體外徑5.2 mm；內窺鏡影像系統(tǒng)采圖軟件（深藍鳥影像科技公司）對病變進行采圖，部分病例錄制視頻保存；取石網籃、活組織鉗（COOK公司）；TCS-B型沖擊波碎石儀（廣州普東光電公司）。

1.4 操作方法

全部患者在術后8周，以引流管為中心局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌單，拔出T管。在傷口周圍粘貼無菌手術薄膜以防止沖洗液外溢。插入膽道鏡先探查膽總管及其下端，如有結石先取出，再探查肝內膽管了解結石分布。找到其中一支充滿鑄型結石的膽管進行碎石取石操作，直至這支膽管結石被取凈。取凈結石后立即對膽管壁進行觀察、采集圖片保存。如有可疑新生物，用組織鉗夾后送病理活檢。每次膽道鏡探查取石操作時間控制在1 h以內，操作完成后重置16 Fr導尿管，間隔7～14 d再次探查，直至患者其他膽管內的全部結石均取凈可以封閉腹壁竇道為止。

1.5 觀察指標

將每例患者其中一支有鑄型結石的膽管為觀察對象，收集該支膽管取石前、取石后的探查圖像。觀察膽管壁是否存在黏膜充血水腫、管壁僵硬、黏膜下血管網、膽管狹窄、膽管擴張、黏膜顏色、黏膜新生物等情況以及在每個觀察點的變化情況，膽管壁變化情況用好轉、不變、惡化表示。

2 結果

2.1 首次膽道鏡取石時管壁黏膜情況

每例患者取石次數(shù)3～34次，平均（6.5±5.0）次。除去2 例患者因結石復發(fā)再次手術，在拔管后80 周和165周被再次觀察外，其余22例觀察時間為2～40周，平均（8.0±7.4）周。23例目標膽管（95.8%）在鑄型結石取石完畢后都有管壁充血水腫、黏膜脫失等急性炎癥反應（圖1）；13例（54.1%）存在管壁僵硬，管壁腫塊樣隆起等硬化改變（圖2）；24例（100%）黏膜下血管網明顯萎縮（圖2）；8例（33.3%）膽管開口狹窄（圖3）；20例（83.3%）存在目標膽管的明顯擴張；4 例（16.6%）發(fā)現(xiàn)膽管黏膜存在乳頭樣黏膜新生物（圖4），經活檢鉗夾取少量組織檢查均為慢性炎癥。

圖1 病例1，患者男性，65歲，膽管鑄型結石取石前后急性炎癥性膽管壁的連續(xù)觀察

圖2 病例2，患者男性，55歲，膽管取石后管壁黏膜硬化性病變的連續(xù)觀察

圖3 病例3，患者男性，63歲，膽道狹窄口反復擴張前后的連續(xù)觀察

圖4 病例4，患者男性，80歲，膽管壁新生物的連續(xù)觀察

2.2 膽管取石后管壁黏膜硬化性病變的連續(xù)觀察

膽管充血水腫、黏膜脫失的情況100%（23/23）在短期內（1～3周）明顯好轉（圖1）。15.3%（2/13）管壁僵硬、管壁腫塊樣隆起等硬化改變有輕度好轉，其余11例基本維持不變。100%（24/24）目標膽管黏膜下血管網在觀察期內均未見明顯的恢復。75%（6/8）的膽管狹窄在觀察期內出現(xiàn)惡化，25%（2/8）好轉。100%（20/20）目標膽管的擴張在觀察期內沒有恢復，仍然保持擴張狀態(tài)。4例黏膜新生物在觀察期內均保持不變。需要說明的是有2 例患者擴張的目標膽管內發(fā)現(xiàn)了較多“草籠”狀絮狀物，而這可能就是復發(fā)結石的核心（圖5）。2例再次手術患者的結石復發(fā)均發(fā)生在結石合并膽管硬化的病變膽管內，分別間隔80 周和165 周再次探查肝內膽管，發(fā)現(xiàn)膽管硬化病變沒有明顯好轉。

圖5 病例5，患者女性，66歲，擴張膽管中發(fā)現(xiàn)的“草籠”狀絮狀物

3 討論

肝膽管結石的發(fā)生、發(fā)展是促石因素和抗石因素兩方面對抗的結果，類似血栓的形成、發(fā)展和重新溶解過程。目前的研究表明促石因素包括反復的膽道感染[9]、膽汁淤積[10]、低脂低蛋白飲食[11]、Oddi括約肌功能不全、不正確的手術方式[12]等，其中解剖和功能健康的膽管壁可能是對抗結石發(fā)生和復發(fā)的核心因素之一。長時間的肝膽管結石常常導致明顯的膽管繼發(fā)病變，膽管病變在手術之后能否恢復正常對患者術后最終的療效起重要作用，也應該是手術決策的依據之一。膽道鏡提供了一個非常獨特的視角觀察膽管腔內和膽管壁的情況[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)膽管壁充血水腫、黏膜脫落缺失、黏膜下血管萎縮、管壁僵硬、管腔擴張是常見的膽管壁病變，常見于鑄型結石的膽管，而膽管開口狹窄及黏膜新生物發(fā)生率相對較低。目標膽管取石完成之后2～40周的觀察期內，發(fā)現(xiàn)管壁充血水腫、黏膜脫失此類急性炎癥情況均會在短期內明顯好轉，說明膽管對急性炎癥還是有比較強的自我修復功能。但膽管黏膜下血管網在觀察期內均未能出現(xiàn)恢復，持續(xù)表現(xiàn)為蒼白。擴張的膽管同樣難以恢復，83.3%的膽管合并有膽管擴張，取石后這些擴張膽管在觀察期內均未見明顯的回縮。擴張的膽管對于結石的復發(fā)可能有重要意義，本組2例患者在擴張膽管內發(fā)現(xiàn)“草籠”狀絮狀物，可能是由于膽管擴張后管腔內會形成膽汁渦流使膽汁內的纖維成分析出，形成絮狀物，膽紅素不斷在絮狀物上沉積，逐漸重塑形成紡錘體樣結構，成為新的結石（圖5）。隨訪結果也證實這2例患者肝膽管結石已經復發(fā)。膽管狹窄被擴張后在觀察期內大多會發(fā)生回縮，這是因為膽管壁彈力纖維的斷裂會讓膽管壁內纖維細胞轉化為纖維母細胞持續(xù)分泌膠原纖維，使管壁進行性增厚，加重狹窄[14-15]。因此可以推斷具有膽管狹窄環(huán)和膽管擴張雙重病變的膽管取石后結石復發(fā)的機率會更高。故對這種復合病變的膽管，盡可能采用手術切除相應的肝段可以減少結石復發(fā)的機會[16]。膽管壁乳頭樣新生物在反流性膽管炎的黏膜上更多見[12]，鑄型結石的膽管內并不常見，多為炎癥性病理增生，結石祛除后這些新生物并沒有明顯消失。日本學者Toshio等[17]跟蹤研究了121 例肝膽管結石患者，采用各種方法取凈膽管內的結石，但均沒有采用肝切除術，隨訪10年后發(fā)現(xiàn)仍然有10%左右的患者發(fā)展為膽管癌和/或肝功能衰竭死亡。這也說明肝內膽管結石導致的膽管壁損害在結石祛除后依然有持續(xù)進展的可能，本研究納入病例中沒有發(fā)現(xiàn)癌變的病例。但由于研究時間較短，病例少，這些乳頭狀新生物的遠期變化有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)肝膽管結石取石后，膽管急性炎癥病變和黏膜脫失等病變能在短時間內自行愈合。但硬化性膽管炎、膽管狹窄、膽管擴張、黏膜新生物等慢性黏膜病變常持續(xù)存在，并可能成為結石復發(fā)的基礎。本研究入組的病例較少，觀察指標也較少，還需要更多的病例更長的觀察時間加以印證，同時需要進行更深入的病理學、分子生物學研究來闡明其中的分子機理。