謝敖文，王攀，于毅，吳新軍

（郴州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 郴州 423000）

膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B）是膽管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）中具備外分泌功能的特殊類型，約占其28%～37%[1]。IPMN-B首選手術(shù)切除[2]，但手術(shù)方式選擇要點及預(yù)后情況仍少有報道，郴州市第一人民醫(yī)院肝膽外科自2009年1月至2021年1月共收治經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實的IPMN-B 26例，現(xiàn)將手術(shù)治療及預(yù)后情況回顧分析報道如下。

1 資料和方法

1.1.一般資料

本組26例IPMN-B患者，男5例，女21例，男女比例1∶4.2；年齡42～79 歲，平均（62.0±7.3）歲。入院表現(xiàn)上腹痛者20例，黃疸17例，反復(fù)畏寒、發(fā)熱7例。既往膽管手術(shù)史13例，其中膽囊切除術(shù)3例，膽囊切除+膽管探查術(shù)10例，肝部分切除術(shù)1例，膽腸吻合術(shù)2例。實驗室檢查：血清總膽紅素升高17例，其中直接膽紅素升高為主者15例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高15 例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高14 例；r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高16例，堿性磷酸酶升高14例；CA199升高9例，CEA升高6 例。影像學檢查：均行消化系統(tǒng)彩超、CT平掃+增強掃描或MRI+MRCP檢查，提示肝外膽管呈囊狀擴張者（＞2.5 cm）20例，肝膽管占位者21例；合并膽管結(jié)石或膽泥者17 例，膽囊結(jié)石1 例，肝葉段萎縮18例，肝膿腫3例（其中1例術(shù)后證實系多發(fā)IPMN-B）。十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳頭擴張、黏液排出者15 例，合并胃潰瘍2 例，糜爛性胃炎10 例，十二指腸潰瘍2例；行ERCP鼻膽管引流10例，PTCD 4例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

（1）影像學結(jié)合內(nèi)鏡檢查診斷為IPMN-B；（2）無遠處轉(zhuǎn)移；（3）肝功能Child A級或經(jīng)短期治療達到A級；（4）血清總膽紅素＜250 μmol/L或ERCP/PTCD引流后總膽紅素＜250 μmol/L者。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)方式根據(jù)影像學及術(shù)中膽管鏡探查綜合決定：（1）有明確單發(fā)腫塊者，規(guī)則性切除腫塊所在肝葉（段），多發(fā)腫塊行擴大肝切除或多肝段切除術(shù)；（2）無明確腫塊者，根據(jù)不對稱或囊狀擴張膽管位置，肝葉段萎縮部位，結(jié)合術(shù)中膽道鏡觀察膽管內(nèi)壁及可疑病變病理活檢綜合判斷；（3）肝外膽管擴張＜2.5 cm，行膽管探查+T管引流術(shù)；＞2.5 cm則行端側(cè)膽腸吻合+T管引流術(shù)；（4）腫塊廣泛浸潤、炎癥劇烈、粘連廣泛無法行根治術(shù)者，行姑息性T管外引流術(shù)。

1.4 隨訪

術(shù)后門診隨訪，3 個月內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、CA199 及肝臟CT/MRI平掃+增強，3 個月后不定期復(fù)查上述項目。

2 結(jié)果

本組患者均行手術(shù)治療，2例病變位于左肝外葉行左肝外葉切除+膽管探查+T管引流術(shù)，2例因膽總管囊狀擴張行左肝外葉切除+膽腸內(nèi)引流術(shù)+T管引流術(shù)；16 例行左半肝切除（含尾狀葉）+膽腸內(nèi)引流術(shù)+T管引流術(shù)，3 例行右半肝+膽管探查術(shù)；1 例肝門部膽管+肝方葉切除+膽腸吻合，2 例局部晚期黏液癌行腫瘤活檢+膽管探查姑息性T管外引流術(shù)。病理檢查：大體標本切開膽管發(fā)現(xiàn)病灶者24 例，無明確腫塊發(fā)現(xiàn)者2 例；殘余肝葉（段）膽道鏡下可疑病灶無法判斷者2 例。鏡下表現(xiàn)為膽管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌7例（合并肝實質(zhì)浸潤5例、膽總管癌栓2例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例），膽管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤18例，無明確腫瘤病變者1例；腫塊周圍膽管呈慢性炎癥改變者23例。術(shù)后并發(fā)癥：膽漏2例，肺部感染5例，消化道出血2例，傷口感染3例，均經(jīng)保守治療痊愈出院，術(shù)后30 d內(nèi)無死亡病例，平均住院時間12.6 d。所有患者出院后均進行了隨訪，隨訪時間2個月到10年，期間T管黏液阻塞感染1例、術(shù)后6年復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療1例、術(shù)后3年復(fù)發(fā)合并胃瘺及消化道出血1例、術(shù)后45 d殘余病灶致膽管炎死亡1例，余預(yù)后良好。

病例1：患者女性，75 歲。2010 年5 月15 日因“左肝外葉IPMN-B”行左外葉切除+膽腸吻合+T管引流術(shù)，見圖1。術(shù)后第4天開始發(fā)熱，體溫波動于38～39 ℃，T管果凍樣黏液阻塞，抗感染治療半月無效。出院后中藥“平胃散”加減治療1周，發(fā)熱停止；服中藥治療3個月，T管通暢，肝內(nèi)膽管黏液消失，拔除T管后竇道愈合，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 病例1的術(shù)前CT及術(shù)中圖片

病例2：患者女性，68 歲。既往膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)史；9年前因“左肝外葉IPMN-B并萎縮”入院，行左肝外葉切除+膽腸吻合+T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。3 年前CT檢查發(fā)現(xiàn)“左膈下占位”經(jīng)原劍突下手術(shù)切口中段破潰，有黏液流出，伴腹腔大量積液，經(jīng)治療腹腔積液消失，但瘺口不愈。于2019年3月10日在全麻下行左半肝切除術(shù)（左內(nèi)+左尾葉）+膽腸吻合重建+膿腫清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后傷口愈合出院。術(shù)后病理提示“膽管內(nèi)上皮交界性黏液性乳頭狀腺瘤”。術(shù)后1個月CT示小網(wǎng)膜囊積液，5個月下腹腔出現(xiàn)大量積液，腹水脫落細胞檢查未見腫瘤細胞。腹水引流術(shù)后，一般情況改善出院。術(shù)后6個月腹水突增，下肢水腫，全身器官衰竭死亡。（圖2）。

圖2 病例2的診治過程CT圖片

病例3：患者男性，56歲。5年前因“左肝IPMNB累及肝總管并慢性結(jié)石性膽囊炎”行左半肝+尾狀葉+肝外膽管切除+右肝管膽腸吻合+膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示IPMN-B。3年前因腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱反復(fù)發(fā)作2個月余入院，CT示十二指腸與胰頭間囊實性占位，考慮膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤復(fù)發(fā)，拒絕手術(shù)。2年前因黑便、貧血、低蛋白血癥1個月入院，診斷為上腹部腫塊及上消化道出血；胃鏡示胃潰瘍伴出血，行兩次介入治療，出血未止，拒絕手術(shù)，出院后4 d死亡。出血原因考慮膈下腫塊與胃穿通形成潰瘍。（圖3）。

圖3 病例3的診治過程CT/MRI圖片

病例4：患者女，55歲，既往兩次膽管手術(shù)史（包括膽腸吻合術(shù)）。2019年6月因腹痛伴畏寒，發(fā)熱1個月余入院，診斷為左肝內(nèi)IPMN-B，同時CT/MRI提示右肝內(nèi)1.2 cm×1.0 cm低密度腫塊，考慮合并右肝內(nèi)膿腫可能性大。于2019年6月11日全麻下行左半肝+左尾葉切除+右肝管整形+膽管鏡探查+再次膽腸吻合術(shù)。術(shù)后10 d患者出現(xiàn)低熱，抗炎對癥處理效果不佳，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)“右肝膿腫”明顯增大，行B超引導(dǎo)“膿腫穿刺引流”，引流出約100 mL淡紅色液體，渾濁，無黏液，患者發(fā)熱改善出院。術(shù)后1個月因反復(fù)發(fā)熱入院，CT示右肝腫塊增大，內(nèi)見少量氣泡，考慮腫瘤灶可能性大，穿刺未取得有效組織。術(shù)后40 d再次復(fù)查CT，提示右肝后葉膽管受壓迫狹窄，考慮患者已行膽腸吻合術(shù)，發(fā)熱原因不排除膽管炎可能，遂在全麻下經(jīng)T管竇道膽道鏡探查+膽管擴張置管術(shù)，術(shù)中見右肝內(nèi)膽管咖啡色黏液，術(shù)后患者仍反復(fù)發(fā)熱，術(shù)后45 d多器官功能衰竭死亡。（圖4）。

圖4 病例4的診治過程CT/MRI圖片

3 討論

3.1 IPMN-B的病因

IPMN-B的病因尚不明確，多數(shù)學者認為其與膽管結(jié)石反復(fù)感染、化膿性膽管炎、肝吸蟲、異位胰腺、膽管系統(tǒng)變異等慢性病引起的膽汁淤積及慢性炎癥長期刺激有關(guān)[3-4]。本組病例合并膽管結(jié)石14例，既往有膽管手術(shù)史者13 例，也支持IPMN-B與膽管結(jié)石有相似的致病因素——膽管系統(tǒng)的慢性炎癥刺激[5]。從病例1、2、3的診治過程我們注意到手術(shù)切除腫塊所在肝段（葉）雖可緩解病情，但并未阻斷膽管系統(tǒng)黏膜的慢性炎癥過程，因而IPMN-B病灶存在復(fù)發(fā)的可能性。病例1 切除了明顯可見腫塊所在肝葉，術(shù)后早期膽管樹即有黏液分泌，提示尚有微小病灶存在于殘余膽管系統(tǒng)內(nèi)膜或者膽管黏膜受長期炎癥刺激致黏液細胞增生?；颊叻弥兴帯捌轿干ⅰ币院?，膽管系統(tǒng)黏液阻塞消失，隨訪無復(fù)發(fā)病灶，提示后者的可能性較大，即膽管慢性炎癥與IPMNB發(fā)生之間存在一個膽管黏膜黏液細胞增生的過程，這就可以解釋本組有整個膽管系統(tǒng)充滿黏液，肉眼及鏡下卻找不到具體病灶及結(jié)石，而僅報道膽管內(nèi)膜慢性炎癥者。病例4 主要病灶在左側(cè)，而同時右側(cè)膽管系統(tǒng)已存在影像學可見之小病灶，這也說明IPMN-B在膽管系統(tǒng)慢性炎癥及黏液細胞增生的基礎(chǔ)上存在多發(fā)病灶的趨勢，只是病例2、3因距離既往手術(shù)時間較長，臨床稱為腫瘤復(fù)發(fā)；而病例4右肝病灶與左側(cè)主病灶同時存在，以往臨床稱為“膽管黏液瘤病”。IPMN-B術(shù)后復(fù)發(fā)率及多發(fā)病灶者所占比例，本組病例數(shù)量有限、隨診時間不長，尚待進一步觀察，至于中藥治療是否能在所有術(shù)后患者中起到積極作用，尚有待研究。

3.2 IPMN-B的臨床表現(xiàn)

IPMN-B的臨床表現(xiàn)不同于膽管腺癌，后者以無痛性黃疸多見，少數(shù)為波動性黃疸，而IPMN-B患者最常見的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎[6]，這與IPMN-B分泌黏液阻塞膽管而Oddi括約肌間歇開放排出黏液有關(guān)。本組病例中以上腹痛、黃疸、反復(fù)畏寒、發(fā)熱來診者17 例，正因為IPMN-B常合并急性膽管炎，在膽管壁及肝實質(zhì)內(nèi)易于形成小膿腫，病例4 在發(fā)現(xiàn)左側(cè)膽管囊狀擴張及腫塊同時，沒有仔細鑒別右側(cè)肝實質(zhì)內(nèi)T2WI加權(quán)高信號小病灶的性質(zhì)，誤診為小肝膿腫，原因即在于此。

3.3 IPMN-B的影像學表現(xiàn)

臨床上根據(jù)影像學特點可將IPMN-B 分為4 個亞型：（1）典型IPMN-B：腫瘤沿膽管壁生長，腫瘤上下膽管可見廣泛性擴張。（2）囊性IPMN-B：擴張的膽管呈局限性，或稱為動脈瘤樣膽管擴張，可見擴張的膽管存在單發(fā)或多發(fā)的瘤灶。（3）無腫塊型IPMN-B：膽管呈廣泛性明顯擴張，膽管壁光滑，擴張膽管周圍肝實質(zhì)明顯萎縮。（4）侵襲性IPMN-B：表現(xiàn)為病灶所在節(jié)段膽管擴張，腫瘤不僅向內(nèi)突入膽管腔呈鋸齒狀或乳頭狀，也可以向外突破膽管壁侵犯周圍肝實質(zhì)[7-8]?；仡櫜±?影像學及臨床進展特點，其左側(cè)病灶屬于上述第一種亞型，而右側(cè)病灶有第四種亞型的特點，不同的亞型同時存在于同一患者，文獻尚無報道，診治經(jīng)驗不足，也是誤診的重要原因之一。

3.4 IPMN-B的治療

目前對于IPMN-B的治療，手術(shù)切除病灶所在的肝葉（段）仍然是首選。肝切除范圍在大部分患者根據(jù)術(shù)前影像學檢查即可做出合理規(guī)劃，治療效果也較好；本組病例2、3均施行了規(guī)則性的肝葉切除，均恢復(fù)良好；但隨診過程中均出現(xiàn)了肝斷面殘余膽管的腫瘤復(fù)發(fā)，這就提示IPMN-B的肝葉（段）切除要求更加完整地切除病灶所在葉（段）的整個Gllison系統(tǒng)，但目前臨床肝葉（段）切除即使是循肝靜脈的解剖性肝切除，也難以保證肝斷面沒有小的Gllison系統(tǒng)斷端殘留，故筆者建議對確有小的Gllison系統(tǒng)經(jīng)過肝斷面者，應(yīng)追蹤切除相應(yīng)Gllison系統(tǒng)及部分肝實質(zhì)，否則在肝儲備功能允許的情況下，寧可應(yīng)用亞肝段切除技術(shù)擴大切除范圍，以減少遠期復(fù)發(fā)的可能性。對于腫塊近端膽管的切斷位置，如腫塊離肝門部較遠且施行規(guī)則性肝葉切除時，保留健康側(cè)肝門部膽管斷端行膽腸吻合術(shù)即可。但如果施行肝段切除，則需借助膽管鏡探查腫塊近端數(shù)支肝段膽管開口部位，如膽管黏膜有增生糜爛等改變，則需施行多肝段切除或肝葉切除。本組4 例右肝內(nèi)膽管IPMN-B患者行右半肝切除，效果良好。對于影像學沒有占位病變可見的無腫塊型IPMN-B，影像學特征結(jié)合術(shù)中膽管鏡探查更顯必要。對膽管可疑病變無法確定或過于廣泛者，忌行大范圍肝切除術(shù)，因為IPMN-B常合并膽汁性肝硬化改變，大范圍肝切除易導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭。目前認為對于肝內(nèi)膽管廣泛性受累或出現(xiàn)膽汁性肝硬化的患者，肝移植術(shù)是惟一有效的治療方法[9]。本組病例4應(yīng)首選肝移植治療；但就目前來看肝移植還很難惠及普通患者，因此對于病變組織無法根治性切除的患者，可考慮行腫瘤姑息性切除及膽管外流術(shù)治療，結(jié)合定期沖洗膽管或膽管鏡取黏液，即使是惡性IPMN-B也能顯著改善患者生活質(zhì)量及延長生命，本組2 例患者僅行活檢及外引流術(shù)，也獲得長期生存。

IPMN-B行肝葉切除同時常需加行端側(cè)膽腸吻合術(shù)，從病例4診治過程我們發(fā)現(xiàn)，如果肝內(nèi)膽管尚殘留病灶或肝內(nèi)膽管狹窄未解除，膽腸吻合術(shù)所致返流將引起急性膽管炎反復(fù)發(fā)作，而且企圖通過膽腸吻合+T管方式更通暢地引流黏液的目的往往也是無法實現(xiàn)的，這點從病例1可以看到，因而IPMN-B的膽腸吻合術(shù)的選用應(yīng)建立在病灶及膽管狹窄祛除的基礎(chǔ)之上，否則寧可僅用T管引流。

3.5 IPMN-B復(fù)發(fā)的治療

從病例2、病例3 肝斷面膽管IPMN-B復(fù)發(fā)的情況來看，肝斷面膽管復(fù)發(fā)IPMN-B分泌的黏液常無法局限在膽管系統(tǒng)內(nèi)，破潰后必然進入腹膜腔內(nèi)集聚，形成膈下囊實性包塊，而包塊常具有一定的侵蝕性。病例2腫塊形成皮膚外瘺，經(jīng)久不愈；而病例3腫塊穿透胃壁形成內(nèi)瘺，且合并消化道出血。此類病變的處理十分棘手，但從病例2的診治過程來看，即使復(fù)發(fā)病灶可以徹底切除，但膈下囊實性包塊處理不慎或無法徹底清除，則可導(dǎo)致黏液分泌細胞進入腹膜腔，其后果是大量腹水形成及體質(zhì)消耗，最終導(dǎo)致患者死亡。而如果當初采取外引流加損毀病灶處理，雖有可能瘺口不愈，但能改善預(yù)后。

總之，IPMN-B行根治手術(shù)治療，效果良好，文獻報道其5年存活率可達81%[10-11]，但IPMN-B屬于臨床少見病，其病因?qū)W及腫瘤生物學特征還有待臨床進一步認識，因而在診斷、治療方面還存在許多難題，本組病例有限，有待進一步積累及總結(jié)臨床經(jīng)驗。