朱欣，沈志宏，魯葆春

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種罕見腫瘤，可發(fā)生于全身各處組織和器官，最常見于肺部，其次腹盆腔、頭頸部等均可發(fā)生。原發(fā)于肝脾的IMT臨床罕見，非常容易誤診。既往認(rèn)為IMT是一種炎癥后的增生而非實體性腫瘤，故多稱之為“炎性假瘤”。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）軟組織腫瘤國際組織學(xué)分類專家對IMT做出了明確的定義，指由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的、常伴大量漿細(xì)胞和（或）淋巴細(xì)胞的一種腫瘤[1]。IMT除炎性假瘤外，還包括漿細(xì)胞肉芽腫、組織細(xì)胞瘤、纖維黃色瘤、炎性肌纖維組織細(xì)胞增生等。紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科近年共診治5例肝脾IMT，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

病例1：患者男性，47 歲，長期做石匠，因“上腹隱痛20 d”于2008年8月首次就診于我科。查體右上腹部觸及直徑15 cm×13 cm的腫塊，質(zhì)中等，邊界清楚，無壓痛，隨呼吸上下移動，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。血常規(guī)，腫瘤指標(biāo)均正常，HBsAg 106.4 ng/mL，γ-GT l80 U/mL，ALP 521.5 U/mL。B超：肝右葉探及14 cm×12 cm實質(zhì)性不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，內(nèi)血流豐富。CT檢查：肝右葉可見一巨大腫塊陰影，約14 cm×12 cm低密度實質(zhì)性占位，邊界清楚，腹主動脈旁、腹膜后多個淋巴結(jié)腫大，提示原發(fā)性肝細(xì)胞癌可能。肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)兩肺多個散在小點狀影，縱隔淋巴結(jié)腫大，肝癌轉(zhuǎn)移病灶不能除外。2008 年8 月14 日在全麻下行肝腫瘤切除術(shù)，右肝與側(cè)腹壁、膈肌粘連，尤其是肝腫瘤處粘連更緊密。肝腫瘤大小14 cm×l2 cm，呈巨塊型，質(zhì)地中等，表面蒼白，肝門部淋巴結(jié)腫大。行肝腫瘤完整切除+肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理大體：肝腫瘤切面呈囊實性腫塊?；野咨?、伴局部出血，包膜完整，質(zhì)地較軟。免疫組化vimentin（+），CD20、CD79a 散在細(xì)胞（+），SMA、HHF35、CDl5、CD68、P53灶性（+），cyclinDl（+），CD30、CDll7、AFP和S-100蛋白（-），CD31、CD34、FVII標(biāo)志腫瘤細(xì)胞（-），血管內(nèi)皮細(xì)胞（+）。2011年11月復(fù)查MRI提示肝V、VIII段腫瘤，考慮復(fù)發(fā)，予行右肝腫瘤射頻消融。同時我院再次行MDT討論考慮肺部病灶為矽肺可能大。此后密切隨訪，2017年8 月復(fù)查CT提示縱膈、上腹部、肝周多發(fā)富血供腫塊，考慮復(fù)發(fā)，主動脈旁、腹膜后、胰頭區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，兩肺粟粒結(jié)節(jié)?；颊呔芙^進(jìn)一步治療，目前仍在隨訪中[2]。

病例2：患者男性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位18 d”于2010年12月入住我科，外院MRI提示右肝后葉腫瘤，膽管來源可能大。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)均正常。2010年12月31日行右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見右肝腫瘤約2.5 cm，質(zhì)地軟，邊界不清。術(shù)后病理診斷右肝IMT，免疫組化Actin（+），CD117（-），CD20 B區(qū)（+），CD3 T區(qū)（+），CD34血管（+），CgA（-），CKpan（-），EMA（-），MBP（-），MyoD1（-），Myoglobin（-），S-100（-），SMA（-），Syn（-）。術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

病例3：患者男性，24歲，因“發(fā)現(xiàn)脾臟占位2年，左上腹隱痛4 d”于2011年4月入住我科。MRI提示脾臟占位，首先考慮良性病變，以錯構(gòu)瘤可能性大。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)無明顯異常。2011年5月3日行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中間脾臟中部靠膈面5.5 cm×5.0 cm腫塊，未侵出包膜，腫瘤較硬，內(nèi)部有分隔。術(shù)后病理診斷脾IMT，免疫組化Actin（+），CD31（+），CD34（+），CD38（+），CD68（+），CK（-），DM（-），EMA（-），NSE（+），S-100（-），SMA（-），Vim（+）。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

病例4：患者女性，23 歲，1 型糖尿病史，多次酮癥酸中毒史。2015年12月因酮癥酸中毒我院內(nèi)分泌科住院期間，查CT、MRI提示肝尾葉結(jié)節(jié)，考慮IMT可能。血常規(guī)、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、肝腎功能正常。2015 年12 月24 日行CT引導(dǎo)下肝穿刺，病理診斷肝IMT。免疫組化AFP（-），CD34（-），CD19（-），Hepatocyte（-），Ki-67（+＜1%），CKpan（-），S-100（-），SMA（+），Vim（+）。因考慮腫瘤位置特殊，而且患者1型糖尿病血糖波動，予密切隨訪。2016年8月患者因酮癥酸中毒再次入住我院內(nèi)分泌科，復(fù)查CT見病灶消退，隨訪至今未見復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 病例4：肝尾狀葉IMT

病例5：患者女性，40歲，因“上腹不適3個月”于2018年5月入住我科。B超提示脾門部低回聲團(tuán)半鈣化，CT提示脾臟占位，良性病變（脈管瘤?）考慮。血常規(guī)，凝血功能，腫瘤指標(biāo)，肝腎功能正常。2018年5月31日行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中見脾臟4 cm×5 cm腫塊，剖面黃白色，質(zhì)地較硬，邊界清楚。術(shù)后病理診斷脾IMT。免疫組化Actin（+），CD31（-），CD34（+），CD68（-），CK（-），D2-40（-），CKpan（-），SMA（+），Desmin（-），calponin（+），Bcl-2（+）（圖2）。術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖2 病例5：脾臟IMT

2 討論

自從2002年WHO定義了IMT以來，國內(nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)對此類疾病作了相關(guān)報道。IMT多見于年輕患者，女性發(fā)病率略高于男性[3]。肺是最常見受累及的器官，其他部位如肝、脾、腹腔、咽喉部、泌尿道和淋巴結(jié)等均可受累。根據(jù)我院的病案記載，從2008年至2018年，除了本文報道的5例肝脾IMT以外，尚有7例病理診斷明確的IMT，其中3例位于肺部，2例位于膀胱，1例位于腹股溝淋巴結(jié)，1例位于大網(wǎng)膜，受累器官分布大體與文獻(xiàn)報道相仿。

IMT的病因尚不明確，感染、自身免疫異常、異物或者放射性物質(zhì)接觸都被認(rèn)為是可能的原因。本組5例肝脾IMT中，1例患者有長期粉塵接觸史，1例患者合并有1 型糖尿病并伴發(fā)多次酮癥酸中毒，這些基礎(chǔ)疾病是否與IMT的發(fā)生有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。近年來，國外有研究認(rèn)為部分的IMT與ALK重排突變有關(guān)[3-4]。Butrynski等[5]報道克唑替尼對于無法切除的IMT有效，近年來也有散在報道認(rèn)為克唑替尼可以作為進(jìn)展期IMT的新輔助治療手段[6-7]。此外，國內(nèi)也有報道克唑替尼有助于復(fù)發(fā)病例的帶瘤生存[8]。但究竟該靶點在IMT診斷及治療中的地位如何，目前還沒有統(tǒng)一的意見。

有關(guān)肝脾IMT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，上腹部不適是最常見的癥狀，部分患者可捫及腫塊；黃疸、腹水、門脈高壓等癥狀罕見。實驗室檢查同樣缺乏特異性，患者肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物多正常范圍，炎癥指標(biāo)多不升高。

肝脾IMT的影像學(xué)診斷是具有挑戰(zhàn)性的，也是近年來研究的重點。肝臟IMT的CT平掃表現(xiàn)多表現(xiàn)為低密度，MRI平掃多表現(xiàn)為MRI呈高T2WI、低T1WI信號，病灶形態(tài)多樣。動態(tài)增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為病灶整體不均勻強(qiáng)化，至靜脈相強(qiáng)化仍無完全填充病灶整體。MRI上除了與CT相似的動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)外，部分患者可見到腫塊周邊的環(huán)形強(qiáng)化信號。本組有一例影像學(xué)考慮肝臟IMT，并進(jìn)而通過穿刺得以確診。我們認(rèn)為充分的影像學(xué)檢查，與原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤、肝膿腫等疾病仔細(xì)鑒別，能夠為選擇合適的治療方案創(chuàng)造條件。脾臟IMT的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，本組一例脾臟IMT術(shù)前行MR平掃，見T2WI、T1WI及同反相位上均呈不均勻低信號，另一例脾臟IMT術(shù)前行動態(tài)增強(qiáng)CT，見病灶內(nèi)多發(fā)散在鈣化影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化填充速度較慢，至靜脈期仍顯著低于周圍脾臟組織。文獻(xiàn)報道脾臟IMT術(shù)前診斷困難，多因診斷為淋巴瘤、脈管瘤等行手術(shù)切除，術(shù)后病理方能確診[9]。

與以往觀點不同的是，近年來認(rèn)為IMT不是一種完全良性的腫瘤，部分患者呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的生物學(xué)行為。本組病例中的一例肝臟IMT術(shù)后呈現(xiàn)出局部復(fù)發(fā)，在局部射頻消融治療后又出現(xiàn)遠(yuǎn)處新發(fā)病灶。由于IMT可累及多個臟器，這種表現(xiàn)與腫瘤可能的多灶性是否相關(guān)仍有待進(jìn)一步討論。值得注意的是，本組病例中有一例肝臟IMT在穿刺明確診斷后未經(jīng)針對性的治療，隨訪8個月后腫塊自行消退。肝臟IMT自行消退文獻(xiàn)報道極為罕見[10-11]，原因尚不清楚，類似的報道都是作為肝臟“炎性假瘤”來描述，可見對于IMT的定義和分類比較混亂?？v觀本組5例肝脾IMT，我們認(rèn)為IMT雖然具有類似的病理特征，但是在臨床上其生物學(xué)行為是多樣的。對于病灶局限，能夠根治性切除的病例，外科手術(shù)是一種合理的治療手段[12]，同時術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密隨訪；對于部分手術(shù)風(fēng)險較大的患者，也可考慮獲得病理診斷后密切隨訪觀察。

綜上，肝脾IMT是一種罕見的實體腫瘤，其臨床表現(xiàn)多樣，術(shù)前診斷較為困難，手術(shù)切除是合理有效的治療手段。目前對其組織學(xué)特征已有較為清晰的描述，但如何提高影像學(xué)診斷率，ALK突變是否與疾病預(yù)后有關(guān)，相關(guān)分子靶向藥物的治療地位如何等問題尚需進(jìn)一步探討研究。