李佳寅 盛西陵 徐文博 胡惠林 陳浩 唐關(guān)敏

近年來，我國急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 發(fā)病率快速增長。2018年我國STEMI 患者已達18.1 萬。STEMI是患者致死致殘的主要原因。當(dāng)前縣級醫(yī)院的STEMI患者病死率大幅高于省市級醫(yī)院，可能與縣級醫(yī)院較低的冠狀動脈（下稱冠脈）再灌注率有關(guān)[1]。臨床研究證明直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療能降低患者急性期及遠期病死率[2]。為改善包括STEMI 在內(nèi)的胸痛患者的預(yù)后，胸痛中心應(yīng)運而生。本文探討以胸痛中心為主導(dǎo)的區(qū)域協(xié)同救治體系對STEMI 患者的救治時間和短期預(yù)后影響，評價區(qū)域協(xié)同救治體系在STEMI 患者治療中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至12月于嘉興市第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的STEMI 患者267 例，排除未行球囊擴張的患者68 例，失訪患者22 例，隨訪信息不全14 例，最后納入163 例，其中男139 例，女24 例，年齡30～90（61.50±14.18）歲。按照不同入院方式分為觀察組100 例及對照組63 例。觀察組患者使用區(qū)域協(xié)同救治體系，均由基層醫(yī)院（沒有條件開展急診介入診治的醫(yī)院） 聯(lián)系區(qū)域協(xié)同救治體系的120 救護車轉(zhuǎn)入本院；對照組患者自行使用交通工具或呼叫未納入?yún)^(qū)域協(xié)同救治體系的120 救護車入本院。入本院后，由科室專門人員及時采集信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌缺血臨床癥狀（發(fā)?。?4 h，癥狀持續(xù)不緩解）；（2） 相鄰≥2 個導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高＞0.1 mV，包括僅有aVR 抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白等升高，符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）同意行PPCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已于基層醫(yī)院行溶栓治療者；（2）資料信息不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（批準(zhǔn)文號：2017-142），兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組的救治流程 胸痛患者于基層醫(yī)院10 min 內(nèi)完成首份心電圖，通過“12 導(dǎo)聯(lián)心電遠程傳輸系統(tǒng)”或“嘉興市第一醫(yī)院胸痛中心微信群”將患者心電圖結(jié)果與病史資料上傳至本院胸痛中心，由值班心內(nèi)科醫(yī)生遠程會診。一旦確診STEMI 并有急診PPCI 治療指征，則立刻聯(lián)系基層醫(yī)院，由基層醫(yī)院醫(yī)師告知患方病情，并予術(shù)前藥物治療，包括阿司匹林300 mg（德國拜爾醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171021，100 mg/ 片，30 片/ 盒），替格瑞洛180mg （深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183320，90 mg/ 片，14 片/ 盒），阿托伐他汀40mg（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171062，20 mg/ 片，10 片/ 盒）口服治療，獲取患方同意后由區(qū)域協(xié)同救治體系的120 救護車轉(zhuǎn)運至本院，即刻啟動導(dǎo)管室，繞行急診直接行PPCI 治療。

1.2.2 對照組救治流程 根據(jù)本院胸痛中心常規(guī)急診救治流程，由急診科首診，完成急診心電圖，一旦提示STEMI，立即請心內(nèi)科醫(yī)生院內(nèi)會診，心內(nèi)科醫(yī)師確診后告知患方病情并獲取患方同意后啟動導(dǎo)管室完成PPCI 治療。術(shù)前藥物治療與觀察組相同。

1.2.3 恢復(fù)期治療與隨訪 兩組患者均進行常規(guī)恢復(fù)期治療并隨訪，具體包括：術(shù)后常規(guī)給予口服阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193143，10 mg/片，14 片/ 盒），觀察組患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進一步恢復(fù)期治療，并定期本院門診復(fù)診。兩組患者均采取個體化隨訪，隨訪方式包括門診隨訪、電話或上門隨訪，了解患者服藥情況與相關(guān)不良反應(yīng)，并指導(dǎo)服藥。

1.2.4 觀測指標(biāo)（1）記錄兩組患者救治時間：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom onset to first medical contact，S2FMC）時間,首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（first medical contact to electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG）時間，導(dǎo)管室啟動時間，首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC2B）時間，首次就診（本院）至球囊擴張（door to balloon，D2B）時間，發(fā)病至首次就診（symptom onset to door S2D）時間，發(fā)病至球囊擴張（symptom onset to balloon S2B）時間。（2）終點事件：3 個月內(nèi)再住院率、院內(nèi)心源性休克發(fā)生率、1 個月內(nèi)病死率、3 個月內(nèi)病死率、3 個月內(nèi)心功能不全事件發(fā)生率（術(shù)后3 個月內(nèi)心功能不全的臨床癥狀較術(shù)前加重或術(shù)后3 個月內(nèi)心功能Killip 分級高于術(shù)前）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治時間比較 見表2。

由表2 可見，觀察組D2B 時間短于對照組，F(xiàn)MC2ECG 時間、FMC2B 時間、S2D 時間、S2B 時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組S2FMC 時間、導(dǎo)管室啟動時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者救治時間比較（min）

2.2 兩組患者終點事件發(fā)生率比較 見表3。

由表3 可見，觀察組3 個月內(nèi)再住院率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組院內(nèi)心源性休克發(fā)生率、1 個月內(nèi)病死率、3 個月內(nèi)病死率、3 個月內(nèi)心功能不全事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者終點事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 影響STEMI 患者3 個月內(nèi)再住院率的多因素分析 見表4。

表4 影響STEMI 患者3 個月內(nèi)再住院率的多因素分析

由表4 可見，采用多因素logistics 回歸分析，調(diào)整性別、年齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、既往心功能不全事件、吸煙史、冠脈病變支數(shù)等因素后，結(jié)果表明區(qū)域協(xié)同救治體系可以顯著減少STEMI患者3 個月內(nèi)再住院率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

STEMI 患者盡早行PPCI 治療，縮短D2B 時間，可顯著降低病死率[3]。合理、規(guī)范化的急診處理加上恢復(fù)期康復(fù)治療是改善STEMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。盡管近年來人們對STEMI 的認(rèn)知有所提高，但由于基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)運的流程繁瑣，容易延長轉(zhuǎn)運時間，從而延誤STEMI 的診治甚至增加院內(nèi)病死率與術(shù)后不良事件發(fā)生率。為了進一步優(yōu)化包括STEMI 在內(nèi)的胸痛患者的救治流程，改善患者預(yù)后，并積極響應(yīng)推進分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的城市公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見[5]，嘉興市第一醫(yī)院于2017年12月成立了國家級胸痛中心，建立了區(qū)域協(xié)同救治體系。

本研究發(fā)現(xiàn)在觀察組中，STEMI 患者的D2B 時間中位數(shù)為55 min，較對照組短，說明基層醫(yī)院的醫(yī)師與患方的充分溝通發(fā)揮了重要作用。S2FMC 時間反映了患者或家屬對于包括STEMI 在內(nèi)的急性胸痛的認(rèn)知程度，兩組S2FMC 時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明社區(qū)衛(wèi)生中心開展胸痛知識的教育有助于縮短STEMI 的整體診治時間。一項研究在校正了性別、年齡、冠心病危險因素等其他變量后，發(fā)現(xiàn)STEMI 病死率僅與D2B 時間相關(guān)，而與S2B 時間無關(guān)[3]。另一項國外的研究發(fā)現(xiàn)在STEMI 發(fā)病120 min內(nèi)，隨著缺血時間的延長，心肌梗死面積快速增加，但在發(fā)病120 min 后，心肌梗死面積增加的速度開始明顯減慢，表明STEMI 發(fā)病120 min 后，大部分心肌已經(jīng)梗死。提示如果患者STEMI 發(fā)病超過120 min，減少D2B 時間無法有效改善預(yù)后[6]。但本研究的結(jié)果與該研究的結(jié)果矛盾：本研究中兩組患者的S2B時間均超過120 min，而兩組終點事件發(fā)生率比較結(jié)果卻顯示觀察組在3 個月內(nèi)再住院率更低，提示盡管S2B 時間超過120 min，區(qū)域協(xié)同救治體系仍能夠通過縮短D2B 時間來改善患者短期預(yù)后。這種現(xiàn)象可能是因為患者出現(xiàn)癥狀的時間受到患者主觀因素影響，包括疼痛的閾值、記憶的準(zhǔn)確性、患者對疾病的認(rèn)識程度等，這些因素都會影響S2B 時間的長短。

早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈可最大程度地降低STEMI 患者死亡風(fēng)險，再灌注時間越晚，STEMI 患者預(yù)后越差，目前首選的再灌注治療方法為PPCI[7-8]。因此，早期識別與診斷，盡快啟動導(dǎo)管室并行PPCI 治療是臨床救治STEMI 患者最重要的環(huán)節(jié)。大樣本隨機對照研究顯示區(qū)域協(xié)同治療體系能縮短再灌注時間，降低死亡率[9-10]。我國STEMI 患者的管理還面臨較多問題，如STEMI 患者的診治缺乏系統(tǒng)管理，二級預(yù)防及康復(fù)措施仍有待改進[11]；伴有多種合并癥的女性和高齡患者出院后服藥依從性較差[12]；對STEMI 患者實施個體化管理才能最小化他們的再入院風(fēng)險[13]。區(qū)域協(xié)同救治體系能夠有效地提高基層醫(yī)院STEMI 患者的轉(zhuǎn)診效率與恢復(fù)期規(guī)范化治療水平，實行個體化管理，促進二級預(yù)防的實施，增強患者依從性，從而降低再住院率。

STEMI 救治是一個綜合管理工程，需要行政管理部門、區(qū)域救護系統(tǒng)、醫(yī)院以及患者的共同參與。通過以胸痛中心為主導(dǎo)的區(qū)域協(xié)同救治體系，可以實現(xiàn)高效、合理的無縫隙雙向轉(zhuǎn)診，既可以提高STEMI 患者的早期救治率及恢復(fù)期康復(fù)率，也能極大縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，合理配置醫(yī)療資源，緩解患者看病難、看病貴問題，值得進一步推廣。