蒲 波，朱 盛，陳 挺，黃文強(qiáng)，何金蓉（通訊作者）

（1 大竹縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 達(dá)州 635100）

（2 大竹縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 四川 達(dá)州 635100）

小腦出血是腦血管病中常見(jiàn)一種疾病，約占腦出血的5%～10%，且病死率和致殘率很高。顱后窩容積有限，且與腦干與腦室鄰近，早期即可因?yàn)檠[壓迫腦干或血腫破入腦室導(dǎo)致的腦積水死亡，病死率可達(dá)25%～33%[1]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，隨著顯微鏡，內(nèi)鏡及導(dǎo)航技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，無(wú)論是傳統(tǒng)血腫清除，還是顯微微創(chuàng)手術(shù)，均需要精確定位血腫，顱內(nèi)血腫定位主要依靠CT 提供影像學(xué)資料，但是由于立體定向系統(tǒng)較為昂貴，不適合臨床廣泛應(yīng)用，特別是基層醫(yī)院[2]。本文回顧性分析應(yīng)用3D 打印導(dǎo)板輔助下軟通道穿刺引流術(shù)治療小腦出血的31例患者，并對(duì)比同期開(kāi)顱手術(shù)治療的26例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2016 年7 月—2019 年7 月行小腦血腫手術(shù)治療的患者57 例，依據(jù)患者手術(shù)方法不同，將患者分為3D 打印導(dǎo)板組（31 例）和對(duì)照組（26 例）。3D 打印導(dǎo)板組男性19 例，女性12 例，平均年齡（57.5±11.3）歲，平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（5.7±2.9）h，平均血腫量（18.3±4.32）mL，5 例出血破入腦室，伴梗阻性腦積水8 例；對(duì)照組男性17 例，女性9 例，平均年齡（60.4±11.2）歲，平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（5.6±2.9）h，平均出血量（22.4±4.63）mL，9 例出血破入腦室，伴梗阻性腦積水11 例。兩組患者在臨床特征方面（性別、年齡、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、血腫量）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①幕下血腫量在10 mL 以上，顱內(nèi)高壓和腦癥狀明顯，或病情呈進(jìn)性加重者；②血腫臨近第四腦室，雖小但易破入第四腦室或壓迫四腦室使之變形、移位引起腦脊液循環(huán)障礙，造成急性顱內(nèi)壓增高者；③無(wú)腦疝、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的患者；④排除年老伴心肺功能嚴(yán)重或衰竭者。

1.2 方法

（1）3D 打印導(dǎo)板組：采集術(shù)前小腦薄層頭顱CT（64 排西門子螺旋CT）影像數(shù)據(jù)，以DICOM 格式導(dǎo)入3D-slicer 軟件中，并同時(shí)進(jìn)行血腫以及耳后以及后枕部皮膚的重建，采用布爾邏輯運(yùn)算，模擬血腫腔引流通道，構(gòu)建手術(shù)導(dǎo)板及導(dǎo)管模型。通過(guò)3D 打印機(jī)打印出3D 模型。再將模型以耳后為靶點(diǎn)的后頸部的術(shù)區(qū)，觀察模型與后頸部皮膚貼合度，確保位置、皮膚完全吻合后備用。局麻后，常規(guī)消毒鋪巾后，切開(kāi)皮膚，用電鉆轉(zhuǎn)出約1.0 cm直徑的孔洞，十字切開(kāi)硬腦膜。按3D-slicer 軟件術(shù)前測(cè)量的角度、深度將引流管頭端置血腫中心，用20 mL空針緩慢抽吸血腫，血腫量一般不超過(guò)術(shù)前血腫量一半。術(shù)后1 ～3 d 連續(xù)每天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留變化，予以尿激酶3 ～6，每天3 ～4 次，注入血腫腔，促進(jìn)血腫溶解，血腫殘留較少則拔除引流管。

（2）對(duì)照組：氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位（血腫側(cè)在上），血腫較少者采用枕下旁正中行垂直切口；血腫較大者多采用枕下部正中直切口，枕下開(kāi)顱，骨窗直徑約3 ～4 cm，星狀剪開(kāi)腦膜，雙極電凝處理小腦表面血管，切開(kāi)小腦進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血凝塊并徹底止血。血腫腔置引流管一根，人工腦膜或筋膜縫合硬膜。肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 d 復(fù)查CT，血腫清除率。術(shù)后3 個(gè)月采用書面及電話隨訪形式，評(píng)估預(yù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，具體采用GOS 預(yù)后評(píng)分評(píng)估療果，4 ～5 分為良好，2 ～3 分為不良，1 分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

兩組在術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天，血腫清除率3D 打印導(dǎo)板組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3D 打印導(dǎo)板組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組再出血、術(shù)后顱內(nèi)感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組預(yù)后效果比較

出院3 月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale, GOS）顯示，3D 打印導(dǎo)板組預(yù)后良好率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后效果比較（例）

3.討論

小腦出血多發(fā)生于50 ～70 歲高血壓動(dòng)脈硬化的患者，其他少見(jiàn)病因有腦血管畸形、腫瘤卒中等?？赏ㄟ^(guò)CT 及MRI 可早期診斷，一旦出血形成血腫，就會(huì)迅速產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀與體征。同樣也可直接壓迫腦室、腦干，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，進(jìn)而形成枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者突然死亡。通常認(rèn)為血腫直徑＞3 cm 或10 mL以上小腦出血，伴有顱內(nèi)高壓和小腦癥狀明顯，特別是伴有腦干受壓和梗阻性腦積水，即有手術(shù)指征。早期手術(shù)治療已成為共識(shí)。本研究中兩組患者血腫均＞10 mL，3D 打印導(dǎo)板組平均約18.3 mL，對(duì)照組平均約22.4 mL。均存在不同程度意識(shí)下降。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式選擇也一直存在較大爭(zhēng)議，但一般不主張超早期手術(shù)。小腦出血外科手術(shù)方式包括神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血小腦腫清除術(shù)、枕下開(kāi)顱減壓術(shù)+血腫清除術(shù)、立體定向引導(dǎo)穿刺手術(shù)等。當(dāng)前，立體定向引導(dǎo)穿刺手術(shù)在幕上血腫的治療中應(yīng)用比較廣泛。幕下血腫由于位置深且量往往偏小，穿刺角度特殊，準(zhǔn)確定位較困難，且血腫多與腦干、靜脈竇較近，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，因而對(duì)小腦出血慎用。大部分醫(yī)生采取傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)[3]。但是，樊應(yīng)平等[4]認(rèn)為穿刺引流手術(shù)治療腦出血，具有醫(yī)源性損傷小、手術(shù)時(shí)間短（單管手術(shù)過(guò)程僅需10 ～20 min）的優(yōu)勢(shì)；可在局麻下手術(shù)，特別適合年老體弱及心肺肝腎功能不全的患者，同時(shí)穿刺引流具有快速、簡(jiǎn)潔等優(yōu)勢(shì)，目前仍有2.1%小腦出血采用穿刺引流。

小腦出血穿刺的準(zhǔn)確性往往影響手術(shù)的療效，甚至達(dá)到不可挽回的后果。因此，我科采用3D 打印導(dǎo)板輔助定位下，設(shè)計(jì)出個(gè)體化的最佳穿刺點(diǎn)及穿刺深度，全部患者均一次性迅速而準(zhǔn)確穿達(dá)血腫中心，手術(shù)時(shí)間短，較早解除血腫壓迫，避免進(jìn)一步對(duì)正常腦組織損傷；而且腦組織損傷小，術(shù)后水輕，患者恢復(fù)快，可以縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，本組患者中穿刺組無(wú)術(shù)后顱內(nèi)感染；再出血率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后恢復(fù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但恢復(fù)良好率絕對(duì)值高于對(duì)照組28%，顯示出一定的優(yōu)越性。穿刺引流的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，并嚴(yán)格把握穿刺方向及深度。我們采用的導(dǎo)航輔助確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向、深度，避開(kāi)靜脈竇，靶點(diǎn)選擇準(zhǔn)確，操作安全。相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，腦內(nèi)血腫穿刺抽吸引流＋腦內(nèi)血腫腔注射尿激酶治療更有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[5]。本研究發(fā)現(xiàn)早期血腫清除術(shù)3D 打印導(dǎo)板組低于對(duì)照組，但通過(guò)血腫腔注射尿激酶反復(fù)抽吸，術(shù)后3 d 血腫清除率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，而術(shù)后兩組病例術(shù)后隨訪3 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，3D 打印導(dǎo)板組GOS 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組。這可能與手術(shù)者本人技術(shù)水平與副損傷有一定關(guān)系。因此，3D 打印導(dǎo)板軟通道穿刺治療小腦出血相對(duì)于傳統(tǒng)枕下開(kāi)顱技術(shù)簡(jiǎn)單、快潔且易于操作的特點(diǎn)。當(dāng)然，該方法有一定的盲目性，穿刺過(guò)程中有再出血風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，有利于防止再出血。

綜上所述，采用3D 打印導(dǎo)板輔助定位，能精確穿刺血腫，在基層醫(yī)院，特別是沒(méi)有導(dǎo)航的醫(yī)院值得應(yīng)用。