姜子銘 楊 帆 徐海峰 劉 偉 桑新亭 杜順達(dá) 鄭永昌

肝臟外科是傳統(tǒng)外科的重點(diǎn)科室，具有手術(shù)術(shù)式繁多、操作難度高、解剖關(guān)系復(fù)雜的特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)要求高，需要醫(yī)生具備較好地處理手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的能力[1]。如今微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及新一代達(dá)芬奇機(jī)器人的出現(xiàn)，手術(shù)器械更為精細(xì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的操作水平要求更高。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中年輕醫(yī)生可以負(fù)責(zé)縫合、打結(jié)、簡(jiǎn)單切開(kāi)、吻合等，目前微創(chuàng)手術(shù)可僅由術(shù)者和有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)第一助手來(lái)完成，這就導(dǎo)致年輕醫(yī)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)有所減少，而現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展要求學(xué)生在進(jìn)入臨床前具有相應(yīng)的臨床操作能力。目前在臨床上，有部分臨床醫(yī)生因解剖學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)不扎實(shí)，尤其是與操作技術(shù)密切相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、位置毗鄰關(guān)系和體表投影不清楚，造成許多操作過(guò)程的盲目性和不準(zhǔn)確性[2]。

另外，肝臟外科的實(shí)際臨床工作中，需要學(xué)生具有良好的綜合素質(zhì)，以滿足在復(fù)雜臨床情境下的診治需求。傳統(tǒng)教學(xué)方法注重于具體臨床知識(shí)的全面?zhèn)魇?，而忽視了?duì)學(xué)生從初診到治療的一系列實(shí)踐能力培養(yǎng)[3]。例如，在治療肝細(xì)胞肝癌的患者過(guò)程中，學(xué)生在不同的課堂上分別學(xué)習(xí)肝癌發(fā)生的病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)以及手術(shù)方法，但欠缺整合知識(shí)以綜合判斷患者情況的能力，一定程度上反映了教學(xué)與臨床需要的脫節(jié)。目前以課堂傳統(tǒng)授課模式(lecture-based learnin,LBL)的教學(xué)方法在教學(xué)規(guī)范化水平方面存在醫(yī)生間、醫(yī)院間的顯著差異，不利于我國(guó)醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[3, 4]。故目前亟需在全國(guó)范圍內(nèi)建立一套行之有效，能夠幫助廣大實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師學(xué)習(xí)肝臟外科各類復(fù)雜疾病的新穎教學(xué)方法。

一、國(guó)內(nèi)肝臟外科培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀

我國(guó)目前肝臟外科的培養(yǎng)模式主要分為臨床前階段和臨床階段。臨床前階段主要指在醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)，此階段肝臟外科的教學(xué)主要是在解剖學(xué)學(xué)習(xí)中認(rèn)識(shí)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，授課過(guò)程中常使用PPT及課本作為教學(xué)用具，對(duì)于肝臟的解剖展示局限在二維層面，學(xué)生難以清晰、直觀地學(xué)習(xí)和理解肝臟疾病發(fā)生過(guò)程及其手術(shù)術(shù)式。

臨床階段的學(xué)習(xí)以觀摩手術(shù)為主，學(xué)生在兩年到兩年半的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入當(dāng)?shù)貙?shí)習(xí)醫(yī)院，見(jiàn)習(xí)各種科室，學(xué)習(xí)肝臟外科包括病因?qū)W、病理學(xué)、圍手術(shù)期管理等臨床知識(shí)，然而在肝臟外科學(xué)習(xí)時(shí)間僅僅數(shù)月，無(wú)法將教材與實(shí)踐融會(huì)貫通，出科后對(duì)疾病了解依舊停留在理論層面。目前肝臟外科手術(shù)依然以開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)為主，開(kāi)腹手術(shù)受空間限制大，只有主刀醫(yī)生和第一助手的視野較好。腹腔鏡手術(shù)雖以電子屏幕顯示，但手術(shù)實(shí)際操作視野有限，學(xué)生以觀摩為主，加之由于肝內(nèi)管道系統(tǒng)的復(fù)雜性，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)學(xué)生而言學(xué)習(xí)仍有較大難度[5]。

目前我國(guó)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院肝臟外科教學(xué)普遍采用LBL的教學(xué)模式，LBL的教學(xué)優(yōu)勢(shì)是教師可以在短時(shí)間內(nèi)傳授疾病如肝癌、肝膿腫從病因、病理到手術(shù)指征、手術(shù)術(shù)式等全面的臨床知識(shí)[6]。但以教師為主的LBL模式在當(dāng)今醫(yī)學(xué)飛速進(jìn)展的背景下具有局限性，許多新興的治療方案應(yīng)用的臨床情境比較復(fù)雜，寥寥數(shù)語(yǔ)難以讓學(xué)生產(chǎn)生深刻印象。且肝臟外科具有解剖結(jié)構(gòu)和血管毗鄰情況錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)，僅僅通過(guò)幻燈片展示，很難在二維平面上展示病灶情況，這使得臨床經(jīng)驗(yàn)少和閱片能力弱的學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)遇到很大困難。故LBL雖有自己的優(yōu)勢(shì)，但很多方面需要有新的教學(xué)模式介入補(bǔ)足，提高課堂效率和課堂參與度，重視學(xué)生感受，從“以教為主”的教學(xué)模式轉(zhuǎn)為“以學(xué)為主”的模式。

二、臨床教學(xué)方法在肝臟外科中的應(yīng)用

目前，新式的臨床教學(xué)方法種類繁多，應(yīng)用在各類科室包括肝臟外科的主要有PBLbased、CBL、3D打印技術(shù)、數(shù)字虛擬技術(shù)、路徑教學(xué)方法等。與傳統(tǒng)方法比較，新方法更加開(kāi)發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力和自我思考能力，有助于提高學(xué)生的實(shí)踐和查閱文獻(xiàn)的能力，真正做到以學(xué)生為中心，以疾病為導(dǎo)向，切實(shí)解決臨床問(wèn)題。各類教學(xué)方法可以從不同角度提高學(xué)生的臨床技能，使得學(xué)生在接觸臨床實(shí)際工作時(shí)能夠滿足肝臟外科的臨床要求。

1.基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)：是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)界廣泛推廣的一種學(xué)習(xí)方法，PBL的定義是以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，利用學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過(guò)查閱資料、咨詢專家等方式，解決實(shí)際的臨床問(wèn)題。PBL的學(xué)習(xí)模式中，教師的角色轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)和鼓勵(lì)，并指出后續(xù)改進(jìn)的方向，實(shí)際內(nèi)容主要由學(xué)生完成，真正做到以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為根本，對(duì)于醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)有極大的裨益。然而，隨著時(shí)間的推移，許多混合型PBL模式已經(jīng)變得不那么有效，越來(lái)越不符合預(yù)期的以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)哲學(xué)[7]。由于廣泛的面對(duì)面的PBL小組會(huì)議時(shí)間，對(duì)PBL的不滿源于越來(lái)越多的學(xué)生群體(n=10)，PBL的時(shí)間強(qiáng)度(每周兩次1.5h的課程)，同伴參與不足，以及解說(shuō)員不同的專業(yè)知識(shí)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和熱情。學(xué)生對(duì)PBL的看法下降，可以歸因于整個(gè)隊(duì)列缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，以及越來(lái)越重視時(shí)間效率的學(xué)習(xí)策略。早期的研究同樣報(bào)道了PBL導(dǎo)師制過(guò)程的“隨意性”，以及學(xué)生問(wèn)責(zé)制的缺失是導(dǎo)致學(xué)生不滿的主要原因。然而有限的個(gè)人責(zé)任對(duì)小組工作的貢獻(xiàn)，學(xué)生對(duì)混合PBL模型的滿意度在最近幾年有所下降。

2.“基于案例”教學(xué)法(case-based learning，CBL)：是“ 通過(guò)使用真實(shí)的臨床病例為學(xué)生做好臨床實(shí)踐的準(zhǔn)備”。相比較PBL，CBL選取的病例一般為某疾病的真實(shí)和經(jīng)典病例，通過(guò)下發(fā)閱讀資料，課堂模擬診治過(guò)程的方式，學(xué)生在課堂中解決所學(xué)習(xí)的病例知識(shí)點(diǎn)與臨床操作要領(lǐng)。通過(guò)將知識(shí)應(yīng)用于真實(shí)案例，有助于學(xué)生在剛接觸臨床時(shí)緊密聯(lián)系理論與實(shí)踐。相比于PBL，CBL更注重于解決一些經(jīng)典疾病的真實(shí)臨床問(wèn)題，在一些肝臟外科教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用CBL的成功先例顯示出CBL有助于培養(yǎng)實(shí)踐能力，鞏固臨床知識(shí)，改善團(tuán)隊(duì)合作，提高臨床技能，在醫(yī)學(xué)院的日常教學(xué)中，CBL均顯示出其獨(dú)特的教學(xué)優(yōu)越性[8～10]。但CBL并不能保證提高學(xué)習(xí)效果，與傳統(tǒng)的授課方式比較，在國(guó)外一項(xiàng)對(duì)CBL的研究中表明，美國(guó)大學(xué)入學(xué)考試(American College Test，ACT)分?jǐn)?shù)較低或完成學(xué)分較少的學(xué)生在案例研究中獲得的學(xué)習(xí)收益較低[11]。與傳統(tǒng)的授課方式比較，在國(guó)外一項(xiàng)對(duì)CBL的研究中表明，ACT分?jǐn)?shù)較低或完成學(xué)分較少的學(xué)生在案例研究中獲得的學(xué)習(xí)收益較低。認(rèn)知負(fù)荷理論認(rèn)為，案例學(xué)習(xí)所帶來(lái)的額外負(fù)荷可能會(huì)壓倒缺乏經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生的認(rèn)知能力?？傊m然案例學(xué)習(xí)增加了一些學(xué)生的學(xué)習(xí)收益，但由于學(xué)生特點(diǎn)的多樣性，這些收益可能不是所有在大型本科課程中的學(xué)生都能達(dá)到的。

3.3D打印技術(shù)：3D打印技術(shù)可以通過(guò)3D打印機(jī)將患者的肝臟在體外打印出來(lái)，目前的3D打印技術(shù)可以顯示非常精細(xì)的病灶范圍，有助于術(shù)前熟悉患者病變處三維立體結(jié)構(gòu)。同時(shí)保存CT及MRI等資料，結(jié)合3D打印模型，可反復(fù)用于之后的教學(xué)。3D打印技術(shù)可以通過(guò)高分辨CT(HRCT)或高分辨率MRI進(jìn)行三維重建，建立二維影像和三維結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，有助于提高醫(yī)生的閱片能力，建立起肝臟的立體解剖概念，切實(shí)幫助臨床工作。另外，在打印3D模型的過(guò)程中，可以利用血管分支工具對(duì)肝內(nèi)脈管系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)記，以區(qū)分不同的肝段，有助于學(xué)生理解不同肝段的解剖位置和血管分布情況。若利用患者的影像資料進(jìn)行重建，還可以顯示病灶的位置和供血情況。

3D打印的另一優(yōu)勢(shì)是可以保存影像資料和3D模型，反復(fù)利用模型進(jìn)行學(xué)習(xí)，從各個(gè)角度觀察，觀察肝門部與肝臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、血管走行與病灶特點(diǎn)等，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生提高影像閱片能力尤為重要。目前已有多家醫(yī)院進(jìn)行了3D打印技術(shù)在臨床工作和教學(xué)中的開(kāi)放，取得了良好的反饋和效果。3D打印技術(shù)解決了肝臟標(biāo)本供應(yīng)短缺的問(wèn)題，實(shí)習(xí)期間多人應(yīng)用同一肝臟標(biāo)本導(dǎo)致學(xué)生未能看到完整肝臟結(jié)構(gòu)，沒(méi)有自己動(dòng)手完全解剖肝臟的機(jī)會(huì)。但3D打印技術(shù)成功解決這一問(wèn)題，做到學(xué)生本科期間可多次打印出所需肝臟，包括正常肝臟、患病肝臟等，在理論和實(shí)踐層面不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)，為以后臨床工作打下基礎(chǔ)。

4.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)是由計(jì)算機(jī)創(chuàng)建的三維(3D)模擬環(huán)境，根據(jù)設(shè)備的不同可以進(jìn)行沉浸式的或是非沉浸式的體驗(yàn)，聯(lián)合一定的設(shè)備以替代周圍環(huán)境的感官知覺(jué)，包括頭戴式顯示器(HMD)、立體聲裝置或耳機(jī)、數(shù)據(jù)手套等[12～14]。VR技術(shù)為外科醫(yī)生提供了各種感官模擬，以進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，并豐富了對(duì)病理變化的理解。開(kāi)展虛擬解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)和實(shí)體解剖操作虛實(shí)雙結(jié)合新教學(xué)模式，學(xué)生可在學(xué)習(xí)和過(guò)程中反復(fù)通過(guò)VR觀察或切開(kāi)肝臟，深入學(xué)習(xí)探討接近真實(shí)的肝臟，多次學(xué)習(xí)后解剖實(shí)體肝臟，不僅可將肝臟標(biāo)本的價(jià)值最大化，也讓學(xué)生解剖真實(shí)肝臟過(guò)程中尋找與VR中肝臟的異同，反復(fù)加深記憶，在本科學(xué)習(xí)期間達(dá)到住院醫(yī)師對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)的掌握標(biāo)準(zhǔn)。

三、不同技術(shù)在肝臟外科教學(xué)中的綜合應(yīng)用情況

1.多種組合方式在肝臟外科教學(xué)中的應(yīng)用：新式教學(xué)方法在肝臟外科已有相關(guān)的應(yīng)用研究，如對(duì)比TBL和PBL教學(xué)方法在臨床本科生和碩士研究生的應(yīng)用，有研究表明兩者之間出現(xiàn)4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：指導(dǎo)學(xué)習(xí)、問(wèn)題解決、協(xié)作學(xué)習(xí)和批判性反思。學(xué)生在TBL過(guò)程中被集體協(xié)作解決問(wèn)題的方法所吸引，對(duì)學(xué)習(xí)興趣增加，認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)在于：小規(guī)模學(xué)習(xí)組，臨床醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備保證測(cè)試，基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)，及時(shí)的問(wèn)題反饋等。同時(shí)PBL的優(yōu)勢(shì)在于提出問(wèn)題后學(xué)生可以做出完整的推理過(guò)程，對(duì)知識(shí)理解加深強(qiáng)化[15]。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，綜合兩種方法學(xué)習(xí)后，學(xué)生提前帶著問(wèn)題思考，在做好充足準(zhǔn)備后小組內(nèi)討論學(xué)習(xí)，組間良性競(jìng)爭(zhēng)，獲益明顯。

有研究分析了兩種新型教學(xué)方式的組合式應(yīng)用，取得了比較好的效果。采用CBL結(jié)合PBL的復(fù)合教學(xué)模式，學(xué)生的各方面表現(xiàn)要優(yōu)于使用單一教學(xué)模式或傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生[16, 17]。在這種模式下，學(xué)生能夠通過(guò)PBL的學(xué)習(xí)方式，鍛煉自身查閱文獻(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)自身的探索精神，接觸領(lǐng)域前沿從而開(kāi)拓眼界。而通過(guò)CBL的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生對(duì)于典型病例的掌握要明顯優(yōu)于其他模式，節(jié)省了如PBL初期查詢資料花費(fèi)的時(shí)間，教學(xué)也更加系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化。另外，例如綜合利用虛擬現(xiàn)實(shí)和3D打印技術(shù)，可以在了解患者的肝臟解剖結(jié)構(gòu)后，模擬實(shí)際手術(shù)過(guò)程，學(xué)習(xí)肝臟手術(shù)的入路和手術(shù)解剖關(guān)系，多角度加深對(duì)手術(shù)術(shù)式的理解[18]。因此，綜合利用多種新型教學(xué)方式，有助于醫(yī)學(xué)生快速成長(zhǎng)和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉了學(xué)生的臨床思維和素質(zhì)，大大促進(jìn)肝臟外科的教學(xué)。另外，在其他學(xué)科的建設(shè)中，可以見(jiàn)到如“LBL-CBL-PBL-RBL”四軌教學(xué)模式的成功應(yīng)用，LBL、PBL、CBL、TBL和RBL等多種教學(xué)模式整合也在核醫(yī)學(xué)的教學(xué)中取得了較好地效果[19]。但多種模式的結(jié)合不是簡(jiǎn)單的“一加一”，需要課程設(shè)計(jì)者在設(shè)計(jì)課程時(shí)理解各教學(xué)模式的理念，將各種模式拆分到一個(gè)個(gè)的教學(xué)問(wèn)題中去，最終使學(xué)生可以理解知識(shí)的全貌，而不是沉溺于教學(xué)模式中產(chǎn)生更多疑惑。目前，國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為，多學(xué)科整合的學(xué)習(xí)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，具備自主學(xué)習(xí)能力以及創(chuàng)新能力的符合現(xiàn)代肝臟外科發(fā)展需要的復(fù)合式人才。

2.LBL-CBL-PBL-RBL聯(lián)合應(yīng)用舉例：以肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,hepatoma)為例，學(xué)生可在此種聯(lián)合教學(xué)下于一周內(nèi)掌握肝癌的整體框架和治病原理。在周一至周四，按照LBL-CBL模式進(jìn)行1h集中授課，就肝癌的以及相關(guān)疾病的病因和病理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、影像表現(xiàn)等進(jìn)行系統(tǒng)講解，充分向?qū)W生展現(xiàn)理論層面上肝癌的致病機(jī)制以及相應(yīng)的診斷治療方法[20]。每周五采用PBL-RBL的授課方法。流程如下：選擇病例→提出問(wèn)題→查找文獻(xiàn)→分析討論→總結(jié)[21]。以肝癌為例：(1)選取當(dāng)天本科室典型肝癌患者病歷，包括其臨床資料，影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等。(2)提前下發(fā)給學(xué)生并提出問(wèn)題,例如應(yīng)如何詢問(wèn)病史、補(bǔ)充何種檢查、診斷依據(jù)、采取哪種手術(shù)方法等。(3)查找資料：學(xué)生帶著上述問(wèn)題去查找書籍或翻閱文獻(xiàn)。(4)分析討論：肝癌大體病例形態(tài)分為3型，即結(jié)節(jié)型、巨快型和彌漫型。傳統(tǒng)上以5cm為界，將肝細(xì)胞癌分為小肝癌和大肝癌兩類，學(xué)生可根據(jù)影像學(xué)資料對(duì)其類型做出診斷。(5)總結(jié)反饋：總結(jié)病例特點(diǎn)，分析和討論相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行概括總結(jié)，探討出最適合病例患者的治療方法與預(yù)后分析。課上進(jìn)行歸納總結(jié)和匯報(bào)講課，不同小組間進(jìn)行比較，由老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)以及做出相應(yīng)指導(dǎo)改正，最終進(jìn)行評(píng)比以及給出獎(jiǎng)勵(lì)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 肝細(xì)胞癌LBL-CBL-PBL-RBL聯(lián)合應(yīng)用流程圖

四、展 望

各類新式方法在肝臟外科中應(yīng)用愈發(fā)常見(jiàn)，且普遍取得了相較于傳統(tǒng)LBL方法更好的教學(xué)效果。將各類教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，既節(jié)省了學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)成本，又取得了更好的學(xué)習(xí)效果，最終學(xué)生的知識(shí)掌握情況以及臨床實(shí)踐能力均能有顯著的提升。隨著腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)在肝臟外科的日常工作中成為普遍選擇之一，肝臟外科的疾病譜越發(fā)復(fù)雜和多樣，實(shí)際臨床工作對(duì)學(xué)生理解肝臟復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)與處理多變臨床情況的能力要求越來(lái)越高。在此背景下，只有不斷地革新教學(xué)方法，適應(yīng)目前的臨床需求，才能培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的合格醫(yī)生。相信隨著多種新型教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，我國(guó)能夠培養(yǎng)出更多的綜合素質(zhì)全面的肝臟外科醫(yī)生。