金小巖，覃延翔，劉淑瓊，吳畏

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）屬于少見病，發(fā)病率在乳腺癌中僅占1%，但近年該病的發(fā)病率有所上升。由于男性乳腺癌的發(fā)病因素和臨床特點在文獻報告中不盡相同［1］，且危險因素、臨床表現、治療方案、預后均與女性乳腺癌有較大差別，因此，本研究總結了我院乳腺外科31例來自華南地區(qū)的男性乳腺癌患者的臨床及病理特點，以期為男性乳腺癌的流行病學及診療提供一定的參考作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回 顧 性納 入2010年1月1日至2020年12月30日來我院乳腺外科就診、經活檢或術后病理確診乳腺癌的男性病人，以上病人均來自華南地區(qū)。本研究為回顧性研究，經我院倫理委員會批準豁免知情同意。

1.2 資料收集

記錄患者人口統(tǒng)計學相關資料（包括年齡、性別），既往病史、腫瘤家族史、乳腺專科體格檢查結果、輔助檢查資料（肝功能、血脂、血糖，病理類型、分子分型）、治療情況（包括手術治療、化療、放療、內分泌治療、靶向治療），電話隨訪了解病人的預后情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量以平均值表示，計數資料采用率表示。

2 結果

本研究共納入病人31人，其中廣東患者28例，廣西2例，海南1例。發(fā)病年齡為55.87±2.2歲（20~76歲）。有腫瘤家族史患者2例，具體為：患者姨母有“乳腺癌”病史1例，女兒有“白血病”病史1例。既往史中有糖尿病病史者1例，有高脂血癥病史（總膽固醇高5例，低密度脂蛋白膽固醇高4例）6例，以上患者均無“肝功能異?！辈∈?。起病方式：發(fā)現“病側乳房腫物”29例，發(fā)現“病側手臂腫物（腋窩腫大淋巴結）”1例，“患者乳頭破潰”1例。以上病例均接受了“乳腺癌改良根治術±同側腋窩淋巴清掃術（根據術中冰凍結果是否有腋窩淋巴結轉移）”。術后病理類型：浸潤性導管癌24例，大汗腺樣癌1例，低分化腺癌1例，腺樣囊性癌2例，實性乳頭癌1例，浸潤性癌并神經內分泌腫瘤1例，浸潤性導管癌合并導管內乳頭狀癌1例。腫瘤直徑大小為2.298±0.297 cm（0.7~5.9 cm），均數為。其中，15例有同側淋巴結轉移，2例有同側胸膜轉移，16例無轉移?；煼桨钢?，15例采取了“環(huán)磷酰胺+蒽環(huán)類+紫衫類”方案，1例采用“去氧氟尿苷、絲裂霉素C”方案，2例病人發(fā)現BRCA基因突變，使用鉑類方案化療，3例使用了FAC（蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺+5?氟尿嘧啶）方案化療。電話隨訪患者生存情況，3年存活病人有28例（3年生存率90.3%），5年存活病人有25例（5年生存率80.6%）。余臨床情況詳見表1。

表1 31例男性乳腺癌臨床及病理特點（n）

3 討論

3.1 流行病學及危險因素方面

既往研究表明，男性乳腺癌發(fā)病年齡較女性晚，中位數年齡為67歲［2］。但在本研究中，MBC發(fā)病的中位數年齡為55.87歲，較文獻報導年齡提前。這可能與地區(qū)人群不同及單中心、樣本量偏少導致的偏倚相關。MBC的發(fā)病機制尚不明確，可導致雌激素水平增加的生活習慣及疾病均可能是男性乳腺癌相關危險因素，如肥胖、飲酒、慢性肝功能不全、睪丸炎、腮腺炎、睪丸未降、睪丸損傷、克氏綜合征（klinefelter′s syndrome）。另合并糖尿病、乳腺癌家族史、種族［3］、BRCA2的突變［4］也是不可忽略因素。本組病例中體重超重及肥胖的比例較高，高達41.9%，其他相關危險因素則無太大提示，只有1例有乳腺癌家族史、1例合并糖尿病患者。這表明體重超重可能是本研究中心來自華南地區(qū)的男性乳腺癌病人發(fā)病的高危因素之一。

3.2 組織病理學、分子生物學特點

據報道，約84.8%的MBC病理類型為浸潤性導管，乳頭狀癌、粘液癌、小葉癌分別約為2%~3%、1%~2%、1.5%，而小葉原位癌、Paget病很少見［5，6］。而在本研究中，主要病理類型為浸潤性導管癌，少見其他混合類型，未見小葉癌、炎性乳癌。相對女性乳腺癌而言，男性乳腺癌的預后較差，5年生存率低。一項納入2054個男性乳腺癌的回顧性研究表明，糾正相關因素如種族、病程階段等可能影響因素后，仍發(fā)現男性患者5年生存率低于女性患者（82.8%vs.88.5%）；隨訪期間男性的死亡風險比女性高43%（HR=1.43，95%CI=1.26~1.61）［7］。不受控制的增殖是癌癥的標志。在乳腺癌中，對核抗原Ki67染色的細胞比例的免疫組織化學評估已成為評估腫瘤增殖最廣泛使用的方法。有研究表明，高Ki67表達與乳腺癌復發(fā)及死亡等預后指標密切相關［8］。我們的數據提示男性乳腺癌的Ki67都比較高，這可能與男性乳腺癌預后較女性差相關。

3.3 治療

乳腺癌的治療手段包括化療、放療、內分泌治療、靶向治療、手術治療。參考女性乳腺癌的臨床指南，男性乳腺癌放療的指征包括：≥4腋窩淋巴結陽性、累及內乳、鎖骨上淋巴結、直接延伸到胸壁或皮膚的腫瘤和炎性癌［9］。輔助放療是MBC患者行保乳手術后的標準方案。男性乳腺癌的乳腺組織少，行局部放療更有利于預防局部復發(fā)可能，但放療對總生存率似乎無影響［10］。本研究中，有6例病人因累及胸壁、同側胸膜、大于4個腋窩淋巴結陽性而進行放療。

本研究中，有90.3%患者表現為激素受體（hormone receptor，HR）陽性，與文獻報導基本相符［11］。MBC的高激素依賴性使內分泌治療成為MBC的常規(guī)治療手段，被認為可確切提高總體生存率［12］。在內分泌治療的藥物中，他莫昔芬（tamoxifen，TAM）是有充分循證醫(yī)學依據并且得到指南推薦的首選藥物?；仡櫺杂^察分析表明，使用TAM可改善ER+、淋巴結陰性腫瘤男性的生存率，但使用芳香酶抑制劑則無改善［13］。另有研究表明，在激素受體陽性（HR+）男性受試者中，接受他莫昔芬治療的受試者死亡率明顯低于接受芳香化酶抑制劑治療的受試者死亡比例（18%vs.32%，P=0.007）［14］。這些研究進一步奠定了他莫昔芬在內分泌輔助治療的地位。故2020年美國臨床腫瘤學會（ASCO）發(fā)布了針對MBC的管理指南，推薦早期HR陽性的MBC患者接受輔助內分泌治療應使用TAM，初期應接受5年TAM治療，初期治療完畢后，對于耐受性好且復發(fā)風險仍高的患者，應再給予5年TAM治療［15］。在用該藥過程中，需密切注意潮熱、視力改變、認知改變和性欲降低等副作用，此類影響生活質量問題可能會阻礙男性患者繼續(xù)治療，20%~25%的BC男性因此停用他莫昔芬［16］。對于不適合接受他莫昔芬的男性患者，如有血栓形成病史的患者，可以使用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物作為輔助療法。一般認為，MBC病人如使用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AI）降低雌激素時，應聯合戈舍瑞林等去勢藥物，然而，這種組合有很大的副作用，通常導致患者依從性低。因男性體內80%雌激素來自睪丸、腎上腺等產生的雄激素的芳香化，余20%直接來自睪丸，如單用芳香化酶抑制劑可導致黃體生成素、卵泡刺激素因反饋機制繼而增強芳香化作用，最終影響AI的效果［17］。單劑芳香酶抑制劑治療不被視為標準輔助治療方法。這與女性乳腺癌的內分泌治療選擇方案不同，女性乳腺癌的研究證據表明，芳香酶抑制劑在絕經后比他莫昔芬更有效。這些重要的生物學差異也給了我們重要的警示，不能簡單地把男性乳腺癌的診療等同于或者類似于絕經后女性乳腺癌，而應該作為一種獨立的疾病來探討有效的治療手段［18］。內分泌治療是本中心MBC全身治療中最為重要的部分（占確診病人的87.1%），病人選用藥物均為TAM。最后，本研究HER?2陽性率跟文獻報道大致相符合（2%~15%）［19］，共有3例病人，但因費用問題，病人均未接受靶向治療。

3.4 預后

根據文獻報道，MBC影響生存因素主要是腫瘤大小、是否有淋巴結轉移和年齡。年齡被描述為一個獨立的生存預測因素［20］，50歲以下、50至70歲和70歲以上的患者5年生存率分別為87%、69%、24%。而本中心病例3年生存率90.3%，5年生存率80.6%，較文獻［21］報導的MBC的生存率高（分別為86.4%，77.6%），原因可能為本中心病例發(fā)現時間較早、腫瘤較小、均無遠處轉移，且發(fā)病年齡總體偏年輕相關；也不排除本研究樣本量有限，存在一定的誤差。

4 結 論

MBC是一種罕見且易被忽視的疾病，我們對MBC的認識仍存在許多不足。本文總結了來自華南地區(qū)的31例男性乳腺癌的臨床、病理、治療特點，可增加對男性乳腺癌臨床診療的認識。由于樣本量有限，本研究存在一定的局限性，今后仍需要更多大型臨床試驗來驗證，以實現個體化醫(yī)療，提高患者生活質量，延長其生存時間。