周太成，江志鵬，李英儒，曾兵，馬寧，黃恩民，陳雙

廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會食管裂孔疝和胃食管反流性疾病專業(yè)學組

作者單位：中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省胃腸病學研究所/廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室/國家臨床重點專科，廣州510655

近年來，臨床醫(yī)生對食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）及胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的認識越來越充分［1］，對于HH和GERD的手術治療也越來越多。由于水平參差不齊，廣泛開展的手術也帶來了許多并發(fā)癥的發(fā)生。在經過了大量臨床實踐，又參閱了大量（從pubmed篩選的200余篇）文獻，同時復盤自己、國內外同行的數(shù)百個手術視頻，分析手術原理、操作技巧，并實踐如何化繁為簡、使整個手術在腹腔鏡直視下能做到精確到位，最后總結出來腹腔鏡下規(guī)范化手術操作七步法。在培訓的過程中，顯示七步法能起到規(guī)范手術操作、提高手術效果、降低手術并發(fā)癥的作用［2］。本文將該操作的方法和步驟報告如下。

1 七步法的由來

這里的“七步法”仍只是對HH和GERD術操作的術式、方法進行分析研究、系統(tǒng)總結并提出較為一般性的原則。起到綱舉目張的效果。七步法還要注重手術過程的時間順序和術后食管胃結合部（EGJ）的空間結構。當七步法完成后就達到了原先手術原理上所有的要求。

實踐證明用“七步法”來推廣HH和GERD外科手術的規(guī)范化和標準化是十分有效的方法［3］。

2 總體步驟與要點

七步法所強調的不僅是手術過程和時間、空間順序，更重要的還是對操作動作分解，如何通過理解手術原理，達到應有的術后效果。

第一步：體位與布孔（設計最佳腹腔鏡視野及合理左右手操作角度）；第二步：探查和確認有無缺損及類型（有無疝，分型及解決嵌頓問題）；第三步：腹段食管游離（直視下找出解剖間隙）；第四步：腹段食管的“向心化”（腹段食管的腹腔化）；第五步：是否使用補片加強（取決于CD間的大小與張力）；第六步：構建抗反流結構（選準正確位置，折疊適中）；第七步：沖洗創(chuàng)面及關閉穿刺孔（減輕手術的影響）。

整個手術操作的核心要點在于：第三步到第六步，即如何在腹腔鏡直視下完成游離腹段食管，然后通過對腹段食管有效牽引、把控，完成接下來重建食管裂孔腳（CD）以及其構建抗反流結構，實現(xiàn)手術原理，達到胃食管結合部位的“Coincide”的空間結構、構建抗反流作用，如圖1所示。

圖1 手術重建抗反流結構示意圖實際上，折疊是在EGJ形成新的受力屏障

3 手術操作技術與技巧（七步法）

第一步：體位與布孔

體位：病人采用Trendelenburg位如圖（近乎平臥），頭高腳低，斜度20度左右，見圖2。保證病人安全，髖關節(jié)微屈并使用足踏板同時還要縛以約束帶，以避免病人在手術過程中出現(xiàn)下滑的可能［4］。

圖2 病人體位采用Trendelenburg體位，注意雙腿的微屈，可阻止病人的整體下滑

布孔遵循腹腔鏡操作的基本原則，即鏡與顯示屏呈軸樞一致的原則，主刀醫(yī)生一般站立于患者兩腿之間進行操作，而持鏡者立于患者右側，助手位于患者左側，監(jiān)視器置于患者頭側或頭側兩端。上臺手術護士位于患者足端。見圖3。

圖3 手術人員站位布局

由于手術操作部位集中于胃食管結合部（EGJ），腹腔鏡穿刺器布孔總體更加靠上，特別是腹腔鏡觀察孔的位置在臍上3~4 cm，以增加鏡桿與手術視野的角度，從而獲得更好的手術視野畫面。

由于解剖和體位關系，手術過程中肝臟的左外葉需要較長時間托舉以顯露手術野和EGJ，因此，左側需要一專門的穿刺孔。此孔的位置右上腹（靠近劍實），其投影位置在肝下緣緊貼肝圓韌帶右側，如圖4。

圖4 托舉肝左外葉的穿刺孔

肝臟左葉會阻擋手術的進行，需要進行托舉或懸吊。從專門的穿刺孔內托舉可以暴露不同部位，從而滿足分離、縫合等操作的需要。

圖5 套管穿刺部位的選擇常規(guī)五孔法穿刺套管的布局方便主刀及助手的操作

依據腹腔兩手最佳交角鏡操作原則，即兩手所持器械最佳相交角度為45°~60°。

常規(guī)采用五孔法：術者主操作孔（右手）在病人左側鎖骨中線平肋緣水平下2 cm（使用12 mm穿刺器），術者的左手主操作孔在病人右側鎖骨中線平肋緣水平下2 cm（5 mm），助手操作孔位于劍突下2 cm偏右側暴露肝左葉（5 mm），另一助手操作孔位于左側腋前線平觀察孔，牽拉暴露（5 mm）。

第二步：探查和確認有無缺損及類型

鳥瞰腹腔全貌，了解腹腔內有無其他特殊情況［5］。

接下來托舉起肝左外葉，觀察食管裂孔位置、大小、有無缺損。若存在缺損以明確疝內容物、疝的分型，初步評估食管下端長度與寬度。同時辨認有無迷走神經高位肝膽枝，必要時保護。

對于Ⅰ型滑疝（也稱軸向疝），由于體位和腹腔的關系，可能不易觀察，可以通過改變腹壓觀察EGJ位置變化和周圍組織張力變化加以發(fā)現(xiàn)。

圖6 腹腔鏡探查，了解裂孔及疝內容情況 探查了解裂孔大小、明確裂孔疝的類型，辨識重要血管及神經，比如迷走神經肝膽支及伴行血管

第三步：游離腹腔食管

有人說“上帝為你關上一扇門，卻給你留下了一扇窗”，果真如此，做此手術的這扇窗在哪？其實，前面兩步都是為整個手術而做的鋪墊。

從哪下第一刀？答案從“透明窗”開始。見圖7。

圖7 肝尾狀葉小網膜的透明窗A：托舉肝左葉的拉鉤；B：尾狀葉及尾狀葉上方覆蓋的透明的小網膜（即透明窗）；C：胃小網膜；D：胃底及胃短血管；E：肝左葉

在肝尾狀葉（也稱舌狀葉）前面的小網膜幾乎是透明的（無論病人胖瘦），手術就在此開始，切開透明窗，切開的方向與胃小彎平行，進入小網膜囊，切口方向沿胃小彎向上約8 cm（注意胃左血管，勿拉傷，切口應在腹腔干及胃左血管上方），然后調整視軸即旋轉光纖，將30度鏡的斜面對準小網膜囊內。進入小網膜囊內切開網膜的頂，即所謂的Right Posterior Approach，我們也稱為進入正確的右后入路。

因為在解剖上胃屬腹腔內位器官，腹段食管只是腹腔的間位器官，從右后入路切開小網膜囊的頂后，就可進入食管后間隙。此間隙為疏松組織，可通過腔鏡紗布輕輕推開，就像直腸癌手術找到直腸全系膜切除一樣，須要進入一個“Holly plane”，即所謂的“神圣平面”，做此手術的“神圣平面即在此”，如圖8。然后右與左會師貫通，用一紅色膠管（小兒尿管）穿過，在7 cm左右對折，紅色膠管上夾一個大號Hemolock，完成腹腔食管的初步游離。

在此基礎上，可以通過穿過的紅膠管作為抓手，繼續(xù)向左、右、上、下游離（見圖9）。分別從左側后方分離至左側膈肌腳（CD），顯露左側膈肌腳全部及食管裂孔的左上緣。同樣，牽開食管分離右側膈肌腳（CD）向上與左上緣相匯，將食管下端游離拉下約6 cm，是否切除或分離整個疝囊，不做強求。

圖9 貫通食管后間隙，此時可置入吊帶，一是易把控手術需要顯露的方向，另一是向下就是“領帶”技術，“折疊”胃底的深度

過度的分離疝囊與胸膜損傷成正比。

在此過程中，注意保護迷走神經前后的主干。一般來說，迷走前枝辨認存在較多不一，而后枝較為粗大，位置也較為固定，且與食管肌外層有0.5 cm左右的距離不易損傷，如圖10。保持正確的層面，損傷可控制在最小化。

圖10 迷走神經前后的主干及保護圖中位于食管前后方的綠色條索，分別為迷走神經前后干（支），有時前干不明顯

第四步：縫合CD，腹段食管的“向心化”

腹段食管充分游離后，基本上腹段食管一般可拉下長度為6 cm左右。辨認左右膈肌腳（CD），測量大小觀察CD有無筋膜腱化成分，作為縫合進針地方。

縫合依據雙側CD大小寬度，縫合采用間斷或8字縫合，縫合材料宜采用不吸收的尼龍線（如愛惜邦？）或絲線，新的食管裂孔大小約2 cm。

什么是“向心化”，向心化處理腹段食管這是指與腹股溝疝處理精索正相反，精索生殖血管壁化（Parietaligation）?！跋蛐幕笔菍⑦吘壍腃D縫合關閉，食管裂孔移向中心。見圖11。

圖11 食管向心化此理念與腹股溝疝手術“壁化精索”相反

為什么要“向心化”？向心化即將食管向膈方向拆移，可使腹段食管完全置于腹腔中，成為腹腔內位器官。使得食管下端LES完全暴露在腹腔壓力下，在腹腔內不但有利于LES位置恢復，還有利于LES功能。

需要注意的是，食管裂孔的修復不像切口疝完全閉合，而CD上方要留給食管相應的空間以利于吞咽的食物通過。另外，由于膈肌一直需要處于運動中的狀態(tài)，需要強調使用不可吸收縫線進行缺損的縫合，防止可吸收線被吸收后而引起HH的復發(fā)［6］。

對于小的食管裂孔疝縫合，可使用不可吸收線間斷縫合，在盡量縫合到膈肌腳的腱膜部位或分散的肌束間進針。文獻和臨床試驗提示縫合出問題的多在右側，右側CD術中切勿看走眼，勿將腹主動脈當做CD來縫合，引起出血。因間斷縫合張力大，容易撕裂膈肌或膈肌腳，也可以先使用倒刺線連續(xù)縫合，或縫針點墊入可吸收止血材料以增加阻力，減少縫線的切割，再使用不可吸收線間斷加固，以起到減張縫合，勿撕裂膈肌腳的目的［7］。

應該說，CD是由橫紋肌構成的，能否靠攏關閉，在技術上若張力大需要游離徹底，縫針間距適當逐步收緊，幾乎很少有無法靠攏關閉的情況。

第五步：CD及裂孔的加強

上一步完成了縫合即CD的靠攏關閉，重建了食管裂孔即食管的向心化。接下來的問題是，CD及裂孔是否需要加強。

這里強調的是此手術不講疝的“無張力”修補，因為HH與GERD手術與腹股溝疝不是一樣的理念，HH與GERD手術重點是結構重建與功能的恢復［8］。

所以，CD及裂孔處是縫合重建后的加強（Reinforcement），目前這種加強是采用修補材料來實現(xiàn)的。

首先需要回答兩個問題：

①具體到手術病人是否需要材料來加強？

②在CD和裂孔處要用什么樣的材料？

第一個問題的回答：目前，對于是否使用材料（補片），尚有爭議。普遍認為，小的缺損（小于3 cm）或膈肌腳肌纖維無明顯萎縮，可以不使用補片；中等大?。?~5 cm）以上的缺損可以使用補片材料，而對于較大的缺損，即使勉強縫合上，也還要使用補片材料加強。注意：補片加強不用“keyhole”方法，即補片中留有孔，食管從中穿過。

第二個問題：首先要明確材料（補片）也是把雙刃的劍，雙刃劍就是指材料的不正確使用也會給病人帶來災難。例如，某品牌公司曾經使用ePTFE加PP（聚丙烯）的復合材料在這類手術，術后由于材料的硬化可產生食管或胃的侵蝕，導致了嚴重的并發(fā)癥，最終這類產品停產、退市。在我國由于醫(yī)學繼續(xù)教育跟不上，在臨床上，甚至見到了有人使用沒有防粘連功能的聚丙烯（PP）材料，來作為膈肌腳的加強，其災難性的后果顯而易見［9］；另外，還有人用交聯(lián)的“生物補片”，由于不能被血管長入其內，“加強”的作用也就是做做樣子而已。

實踐表明，目前臨床上對于CD的加強，較適合的補片主要分為兩種類型：可吸收的生物補片（SIS或脫細胞真皮基質）、具有涂層的合成防粘連補片，見圖12。嚴格禁止使用不具備防粘連的合成補片。

圖12 常用的食管裂孔缺損修補補片注：上圖為脫細胞的豬真皮基質補片，為可吸收生物補片；中圖為來源豬小腸黏膜下層生物補片，為可吸收補片；下圖為復合防粘連補片，一面為聚酯材料、一面為防粘連層，補片不可吸收

具體如何放置和固定補片材料，有以下三個方面：

第一補片的形狀和大小

形狀上無論是HH還是GERD病人，都不能用“Keyhole”方法，即在補片上，剪個“洞”將食管套上，因為食管要通過食團、水、空氣，要主動松弛（relax）。補片上若有“洞”或“孔”，術后會發(fā)生旁疝嵌頓，甚至補片侵蝕，造成上消化道瘺。這種情況甚至要將食管下端切除，讓人觸目驚心，所以千萬不能用Keyhole形狀［10］。見圖13。

圖13 被淘汰的補片Keyhole擺放

現(xiàn)今的補片，大都為6 cm×8 cm大小，還需要根據不同人的局部解剖，進行個體化的裁剪。一般會在使用補片之前，測量食管裂孔周圍的主要幾個距離：食管通過的大小、右側膈肌腳距離肝臟尾狀葉的距離、重建裂孔后下緣與缺損下緣的距離。然后在補片上修剪成為門字型或心型。

第二強調補片的展平、服貼

這點與其他疝修補類似，HH和GERD手術中如果使用補片，也必須盡量展平，利于組織的長入、形成新的抗張力結構。展平補片的技巧在于充分的膈腳前間隙游離、適當?shù)难a片裁剪以及妥善的固定方法。

需要注意的是，補片距離食管后方，需要有0.5 cm左右的安全距離，對于合成防粘連補片更是如此，可以減少補片侵蝕食管的發(fā)生。過大則增加復發(fā)風險。

第三補片固定

而對于補片的固定方式，現(xiàn)在也沒有統(tǒng)一的標準，可采取的方式主要包括：釘槍、縫合固定；一般可采用可吸收釘槍釘合合成防粘連補片、而縫合方式適用于生物和防粘連合成補片的固定。

需要指出的是，對于生物補片的固定，縫合是最適合的方式（圖14），無論是豬小腸黏膜下層補片還是豬真皮基質補片，都不可能被可吸收釘槍（protack）的釘合，只能縫合固定?？晌站€、不可吸收線均可在此進行縫合固定。

圖14 生物補片的縫合固定注：強調：多數(shù)生物材料無法用“釘合”方法固定

如果使用釘槍固定合成補片，需要注意釘腳高度，有些釘腳過長或者是消瘦的病人，有可能因為固定釘損傷重要血管甚至心包，導致病人生命危險。所以一般建議短釘腳的可吸收釘（嚴格禁止金屬釘槍），在重要或危險部位采用縫合固定（圖15）。

圖15 合成防粘連補片的釘合固定注：術中使用的為復合合成防粘連補片，使用可吸收螺旋釘進行固定

第六步 構建抗反流結構

構建抗反流結構主要就是在胃底進行折疊，怎樣折疊才有功效，首先需要講清楚影響功效的參數(shù)［11］：

①EGJ食管的直徑，直徑大需要折疊稍多些，反之少些；

②食管進入胃角度，可以通過折疊部位和折多少進行調整角度；

③折疊360°或270°還是180°要根據具體病人的食管測酸、測壓，在術前就有打算。

怎樣操作達到效果？

通過“頸肩領帶法”，如圖9所示。所謂的“頸肩”即是食管進入胃的EGJ（圖中右標示），用力下拉紅色的導管，即是“領帶”，這時可在領帶與后背部凹下，即折疊的部位用針在左右將食管包繞縫合，折疊在2 cm。前后不一致，后方可以達2.5 cm，前方1.5 cm，根據病人的具體情況（食管的直徑、術前的測酸測壓、胃張力性等）決定。

折疊包繞后，如果用內鏡從胃內觀察，折疊抗反流效果如“Ω”樣的凸起［12］。

①完整的360度（Nissen）胃底折疊術后可產生乳頭狀突起的圓形瓣膜，瓣膜的主體應具有與內窺鏡長軸對齊為“折疊軸向等圓”外觀，并且瓣膜可緊包鏡身上。由于“頸肩”的收緊領帶動作使得后溝較深，前溝較淺。白線表示胃折疊的適當方向，正好位于膈肌下方，并指向垂直于內窺鏡并平行于隔膜的方向，如圖16。

圖16 Nissen折疊內面觀縫合后，內鏡下呈倒“Ω”字段狀

②270度后的包繞（如Toupet胃底折疊）術，也可產生瓣膜。呈“Ω”形，其唇緣稍厚，并且瓣膜也可良好地貼合在鏡身上。如圖17。

圖17 Toupet折疊內面觀注：縫合后，內鏡下呈倒“Ω”字段狀。

③僅是180度的從前折疊（如Dor胃底折疊術），也可產生瓣膜。其瓣膜也是“Ω”型，只是下面角分得比較開，邊緣對鏡身的包繞性比前者更差，溝應淺而已。如圖18。

圖18 Dor折疊內面觀注：縫合后，內鏡下呈分離較開的倒“Ω”字段狀。

第七步沖洗創(chuàng)面與關閉穿刺孔

注意是沖洗創(chuàng)面，沖洗徹底性與病人術后恢復有關。這一步的目的是在外科手術之后，消除、觀察不穩(wěn)定的因素。

將病人體位放平、觀察食管有無滑動，利用生理鹽水沖洗水化防粘連補片；沖洗需要大量生理鹽水（1000 mL），觀察創(chuàng)面有無滲血，沖洗可以去除手術創(chuàng)面滲液，帶走炎癥因子，利于術后的快速康復。

4 小結

本文詳細介紹了對HH及GERD的規(guī)范化腔鏡修補經驗，總結為容易復制的七步法。新的流程較我們之前的總結，更傾向于原理與操作的結合［13］。但對HH和GERD的認識、治療選擇、解剖層次的把握、折疊的技巧等，臨床醫(yī)生仍需要進一步熟悉掌握［14］。