文/張衡（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

一、引言

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求完善健康保障，健全醫(yī)療保障體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在保障國(guó)民健康生活、減輕人民群眾健康醫(yī)療支出中發(fā)揮著重要作用，國(guó)家對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的支持力度不斷增加，政策措施日益完善。在互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展的背景下，隨著國(guó)民健康意識(shí)的不斷提升，商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入快速發(fā)展階段，然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的諸多痛點(diǎn)不容忽視。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）市場(chǎng)發(fā)展迅猛

歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)從無(wú)到有、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)從單一化到系統(tǒng)化轉(zhuǎn)型、市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。我國(guó)整體商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)深度和保費(fèi)密度都在快速增長(zhǎng)（見(jiàn)圖一），截至2020年，我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)密度達(dá)到了575元，是2011年商業(yè)健康險(xiǎn)密度的10倍多，保險(xiǎn)深度達(dá)到了0.74%，同樣增長(zhǎng)了數(shù)倍，可見(jiàn)人民對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的重視程度越來(lái)越高。此外，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)呈現(xiàn)出高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)（見(jiàn)圖二），2011年，商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為692億元，2020年保費(fèi)收入增長(zhǎng)至8173億元，年均增長(zhǎng)率達(dá)31.2%，擴(kuò)張迅速的商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)成為現(xiàn)階段保險(xiǎn)市場(chǎng)的一顆冉冉升起的新星。

近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)吸引著越來(lái)越多的公司機(jī)構(gòu)入局，持續(xù)加大對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的投入支持，逐步形成以人壽保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和專業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主要經(jīng)營(yíng)主體，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)代理機(jī)構(gòu)、創(chuàng)新科技公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、健康管理等服務(wù)平臺(tái)深度介入，與醫(yī)療、保健、養(yǎng)老、護(hù)理等多產(chǎn)業(yè)深度融合，多方參與、共同經(jīng)營(yíng)、互為競(jìng)合的市場(chǎng)格局。

（二）政策持續(xù)支持

商業(yè)健康險(xiǎn)快速發(fā)展，離不開(kāi)政府的大力支持，近幾年出臺(tái)了一系列涉及商業(yè)健康險(xiǎn)政策，整理出我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策，通過(guò)政策的梳理可以對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展有更好的理解。

（三）險(xiǎn)種日益豐富

人們面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，對(duì)健康越來(lái)越重視，健康險(xiǎn)消費(fèi)人群數(shù)量逐漸增加，但由于醫(yī)保是政策性的保險(xiǎn)，保障程度較低，從而催生出人們對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的強(qiáng)大需求，在內(nèi)容和形式方面的要求也愈加豐富。商業(yè)健康險(xiǎn)在時(shí)代的發(fā)展浪潮中不斷更新?lián)Q代推陳出新，市場(chǎng)上常見(jiàn)的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品日益豐富?，F(xiàn)階段主要包括重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、失能收入險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)等，以重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)為主，護(hù)理險(xiǎn)、失能收入險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)等為輔。

（四）營(yíng)銷渠道多樣化

我國(guó)健康險(xiǎn)銷售渠道呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)，各個(gè)渠道同時(shí)發(fā)力，保險(xiǎn)公司普遍通過(guò)個(gè)險(xiǎn)、經(jīng)代、銀保、網(wǎng)銷、團(tuán)險(xiǎn)等渠道發(fā)力，其中個(gè)險(xiǎn)、銀保是其最重要的銷售渠道。隨著科技的高速發(fā)展，各類險(xiǎn)企越來(lái)越重視保險(xiǎn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，都在大力發(fā)展線上經(jīng)營(yíng)模式。據(jù)調(diào)查，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的主要是商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是短期的商業(yè)健康險(xiǎn)為主，正符合互聯(lián)網(wǎng)營(yíng)銷“短平快”的特點(diǎn)。正是在互聯(lián)網(wǎng)的加持下，保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)方式逐漸呈現(xiàn)出多樣化，營(yíng)銷渠道逐漸豐富。隨著商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的火爆，吸引越來(lái)越多的第三方運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)加入，為商業(yè)健康險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展注入了強(qiáng)心劑。

圖2 中國(guó)健康險(xiǎn)原保費(fèi)及增速情況表

（五）普惠健康險(xiǎn)受青睞

普惠健康險(xiǎn)作為一種城市型的定制產(chǎn)品，越來(lái)越受到人們的追捧，目前很多城市都已開(kāi)始推行，銷量十分樂(lè)觀。普惠健康險(xiǎn)參保門檻低，價(jià)格比較低廉,而且對(duì)年齡、職業(yè)、健康告知的限制相對(duì)來(lái)說(shuō)比較寬松，每年幾十到幾百元不等的價(jià)格，部分地區(qū)還可以用醫(yī)保賬戶的個(gè)人賬戶繳費(fèi)，對(duì)客戶的吸引力巨大。普惠健康險(xiǎn)多是政府牽頭，當(dāng)?shù)氐膸讉€(gè)保險(xiǎn)公司共同承保，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。此外由于保費(fèi)和參保門檻都較低，保險(xiǎn)公司依靠普惠型保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)很難實(shí)現(xiàn)盈利，但是可以對(duì)投?？蛻暨M(jìn)行二次開(kāi)發(fā)，具有很高的商業(yè)價(jià)值。普惠商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)保外的有力補(bǔ)充，在一定程度上推動(dòng)了商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展困境

（一）產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)與發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)市場(chǎng)相比，產(chǎn)品同質(zhì)化比較嚴(yán)重，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)仍然比較單一。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)主要是以醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)為主，不同保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍相差不大，附加服務(wù)大同小異。一方面各個(gè)保險(xiǎn)公司往往依托產(chǎn)品價(jià)格戰(zhàn)這種粗暴的方式吸引客戶，導(dǎo)致產(chǎn)品利潤(rùn)的下降。另一方面，保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)拒賠、少賠的現(xiàn)象，致使整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)陷入惡性競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。根源可能在于產(chǎn)品的創(chuàng)新開(kāi)發(fā)力度不足，缺乏商業(yè)健康險(xiǎn)專業(yè)精算體系，經(jīng)營(yíng)主體過(guò)度追求短平快的盈利模式。

（二）盈利狀況較困難

從近幾年各保險(xiǎn)公司公布的經(jīng)營(yíng)財(cái)報(bào)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)盈利狀況并不樂(lè)觀，甚至有的公司出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)虧損的狀況，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。主要原因總結(jié)為以下幾個(gè)方面，首先，產(chǎn)品設(shè)計(jì)不合理，有的公司為了追求產(chǎn)品的市場(chǎng)吸引力，對(duì)產(chǎn)品制定了較低的市場(chǎng)價(jià)格，再加上公司精算能力有限，對(duì)健康險(xiǎn)的數(shù)據(jù)掌握不夠充分。產(chǎn)品一旦進(jìn)入市場(chǎng)后，往往導(dǎo)致產(chǎn)品的價(jià)格與實(shí)際不匹配；其次，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷獲客比較難。保險(xiǎn)公司通過(guò)增加傭金費(fèi)用來(lái)刺激一線銷售人員或者保險(xiǎn)中介平臺(tái)營(yíng)銷的積極性，以此達(dá)到獲客的目的。這種做法無(wú)形之中提高了經(jīng)營(yíng)成本，直接導(dǎo)致盈利困難。最后，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)賠付率比較高，為了吸引客戶購(gòu)買，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款時(shí)，增加保額或保障疾病的范圍，這必然會(huì)增加產(chǎn)品賠付成本，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司獲利比較難。

（三）合規(guī)問(wèn)題層出不窮

保險(xiǎn)業(yè)銷售誤導(dǎo)現(xiàn)象一直受到人們廣泛關(guān)注，在商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售環(huán)節(jié)，由于代理人的專業(yè)性不足，更有些互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺(tái)為了銷售產(chǎn)品，推出所謂的“首月0元”等系列活動(dòng)，促使客戶購(gòu)買保險(xiǎn)，達(dá)成保險(xiǎn)單的成交。這其中可能存在夸大與誤導(dǎo)行為，使消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品在健康告知、賠付責(zé)任方面理解有誤，商業(yè)健康險(xiǎn)銷售誤導(dǎo)的行為日益增多，與保險(xiǎn)公司合規(guī)意識(shí)不強(qiáng)有很大關(guān)系。

表1 近幾年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策文件梳理

（四）保障范圍不充分

我國(guó)亞健康人群和慢性病患者基數(shù)大，“非標(biāo)體”保險(xiǎn)產(chǎn)品有著廣闊的市場(chǎng)需求。目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，大多承保的都是優(yōu)良體，對(duì)于“非標(biāo)體”產(chǎn)品反而很難見(jiàn)到。保險(xiǎn)公司對(duì)其產(chǎn)品開(kāi)發(fā)力度不足，缺乏能夠承保“非標(biāo)體”客戶的險(xiǎn)種，很多產(chǎn)品也規(guī)定不能購(gòu)買附加險(xiǎn)產(chǎn)品。除此之外，保險(xiǎn)產(chǎn)品也面臨著定價(jià)難、核保難的問(wèn)題，這樣使得急需購(gòu)買這些險(xiǎn)種的人，購(gòu)買起來(lái)更加困難，或者選擇面比較窄，導(dǎo)致市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障人群范圍不夠廣，需要不斷開(kāi)發(fā)適合“非標(biāo)體”投保的產(chǎn)品。

四、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）突出產(chǎn)品個(gè)性化

為了符合不同特質(zhì)人群對(duì)健康保障的差異化需求，需要對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品不斷進(jìn)行革新，做到四個(gè)“廣覆蓋”。第一，年齡廣覆蓋。保險(xiǎn)公司要推出覆蓋中老年人及幼兒群體的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，提供優(yōu)質(zhì)化商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。第二，特殊職業(yè)廣覆蓋。挖掘不同職業(yè)群體的健康需求，為其提供精準(zhǔn)化保障和健康管理服務(wù)。第三，投保體廣覆蓋。伴隨市場(chǎng)需求的增大，開(kāi)發(fā)滿足多種體質(zhì)人群，尤其對(duì)于“非標(biāo)體”的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品十分重要。第四，多病種廣覆蓋。目前市場(chǎng)中商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障的病種雖然很多，但仍對(duì)一些特殊的病種還是沒(méi)有覆蓋，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)加快開(kāi)發(fā)能夠承保不同病種的產(chǎn)品。

（二）提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量

保險(xiǎn)公司想要搶占商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，就要不斷提升自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。一方面商業(yè)健康險(xiǎn)需要積極探索構(gòu)建自身的醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)市場(chǎng)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，發(fā)現(xiàn)自身運(yùn)行中的問(wèn)題，并對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)糾正。另一方面應(yīng)當(dāng)積極提升從產(chǎn)品后端到產(chǎn)品前端再到客戶就診時(shí)全鏈條的服務(wù)水平，同時(shí)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)進(jìn)行感知，對(duì)客戶進(jìn)行健康管理優(yōu)化和創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)從理賠支付到健康管理服務(wù)供給的優(yōu)化，提升客戶服務(wù)體驗(yàn)。

（三）數(shù)字化賦能打通獲客渠道

數(shù)字化時(shí)代需要保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思維，積極推動(dòng)數(shù)字化在保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)用的探索和實(shí)踐，通過(guò)經(jīng)營(yíng)方式的轉(zhuǎn)變，給商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)注入新的發(fā)展動(dòng)力。結(jié)合商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司要確保產(chǎn)品精算科學(xué)化，營(yíng)銷渠道多樣化，理賠服務(wù)便捷化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的控費(fèi)、營(yíng)銷和服務(wù)的創(chuàng)新。積極打通新時(shí)代下獲客多樣化的渠道，保險(xiǎn)公司結(jié)合自身產(chǎn)品和客戶畫像進(jìn)行有針對(duì)性的營(yíng)銷，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)字化賦能，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品高效發(fā)展。

（四）保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)渠道的不斷創(chuàng)新

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，使得大眾更加傾向線上化生活場(chǎng)景和社交，流量的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)也正在逐步向私域流量轉(zhuǎn)移。保險(xiǎn)公司要學(xué)會(huì)因勢(shì)利導(dǎo)，不斷改變和拓展客戶經(jīng)營(yíng)思路和經(jīng)營(yíng)的渠道，切入私域流量池。同時(shí)基于不同圈層的人群特性和國(guó)民生活場(chǎng)景全面線上化，保險(xiǎn)公司應(yīng)該借助大數(shù)據(jù)技術(shù)找到新的發(fā)展渠道，針對(duì)不同的群體進(jìn)行差異化營(yíng)銷，并對(duì)自身的經(jīng)營(yíng)渠道進(jìn)行總結(jié)反思，不斷創(chuàng)新使其順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流。

（五）構(gòu)建全流程大生態(tài)系統(tǒng)

作為一種廣受歡迎的險(xiǎn)種，健康險(xiǎn)可與醫(yī)療、社會(huì)保障、互聯(lián)網(wǎng)和征信等多渠道多數(shù)據(jù)源展開(kāi)合作。緊緊圍繞客戶全生命周期的醫(yī)療健康保障需求，開(kāi)展產(chǎn)品創(chuàng)新、精準(zhǔn)營(yíng)銷、客戶服務(wù)和健康管理等工作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展、提升客戶體驗(yàn)的目標(biāo)。與產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)源的合作，可從數(shù)據(jù)對(duì)接入手，與互聯(lián)網(wǎng)公司和運(yùn)營(yíng)商合作，了解客戶的線上行為，豐富客戶畫像，進(jìn)行客戶精準(zhǔn)服務(wù)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代下，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司應(yīng)該抓住機(jī)遇，在創(chuàng)新探索的同時(shí)，要積極主動(dòng)的變革。在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)加大開(kāi)放的大環(huán)境下，建立起國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，逐步參與到國(guó)際商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的角逐中去，實(shí)現(xiàn)真正全面高質(zhì)量的發(fā)展。另外，還要大力推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)投資健康保障、醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈的前后端產(chǎn)業(yè)，有效整合資源，形成自身的健康服務(wù)平臺(tái)，從而構(gòu)建商業(yè)健康險(xiǎn)全流程大生態(tài)系統(tǒng)。

五、結(jié)語(yǔ)

商業(yè)健康險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有力補(bǔ)充，在保障國(guó)民健康生活、減輕人民群眾健康醫(yī)療支出中發(fā)揮了巨大作用。隨著商業(yè)健康險(xiǎn)支持政策持續(xù)發(fā)力、國(guó)民健康意識(shí)不斷提升，商業(yè)健康險(xiǎn)正在步入一個(gè)全新的發(fā)展階段。