李怡，何文

《中國卒中報(bào)告2019（中文版）》顯示，卒中是我國居民的主要死亡原因之一，也是影響全年齡組傷殘調(diào)整生命年的首位原因[1]。有研究表明約2/3的急性缺血性卒中由動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊造成[2]。目前，傳統(tǒng)的以頸動(dòng)脈狹窄程度為缺血性卒中診療依據(jù)的觀點(diǎn)逐漸向綜合頸動(dòng)脈狹窄程度和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)的評估模式轉(zhuǎn)變[3-5]。頸動(dòng)脈超聲是頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的主要檢查方法之一，不同模態(tài)超聲技術(shù)可以從不同維度評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性，尤其是斑塊負(fù)荷、斑塊內(nèi)新生血管、斑塊硬度和成分等可作為評估缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物（圖1）[6]。本文綜述不同模態(tài)超聲檢查在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性評估與缺血性卒中診治中的應(yīng)用價(jià)值，為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床管理提供理論依據(jù)。

圖1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲影像特點(diǎn)

1 測量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度

灰階超聲可對頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度進(jìn)行定量測量，具有較高的觀察者內(nèi)部及觀察者之間一致性[7]。2011年曼海姆共識(shí)將動(dòng)脈管壁局部內(nèi)-中膜厚度＞1.5 mm定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[8]。一項(xiàng)基于社區(qū)人群的前瞻性研究納入2190例無心血管事件的動(dòng)脈粥樣硬化患者，超聲測量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜最大厚度，并對患者進(jìn)行了中位10.5年的隨訪，結(jié)果有94例首次缺血性卒中事件發(fā)生，COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜最大厚度是首次缺血性卒中的危險(xiǎn)因素（HR1.47，95%CI1.28～1.69）[9]。一項(xiàng)納入2189例患者的前瞻性研究利用超聲測量頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最大厚度，經(jīng)過平均6.9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)斑塊最大厚度＞1.9 mm是發(fā)生復(fù)合心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR2.80，95%CI2.04～3.84）[10]。

超聲檢查不僅可以評估頸動(dòng)脈是否存在動(dòng)脈粥樣硬化病變，還可以測量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量，從而反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的范圍和嚴(yán)重程度。

2 評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的面積和體積

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積是斑塊易損性的潛在風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。二維、三維超聲可對斑塊面積及體積進(jìn)行定量評估[11]。一項(xiàng)前瞻性研究納入349例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，基線三維超聲評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積，中位隨訪3.17年，結(jié)果顯示，斑塊體積增大與卒中、TIA及死亡顯著相關(guān)（P=0.001）[12]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入100例心腦血管疾病高危患者，在平均24.4月的隨訪期間，34%的患者發(fā)生了復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致命性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、非致命性卒中和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)），COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總面積≥69 mm2與心腦血管事件的發(fā)生有關(guān)，校正混雜因素后HR為5.86（95%CI2.09～16.4，P=0.001）[13]。上述研究提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積或體積作為反映斑塊負(fù)擔(dān)的定量指標(biāo)可以預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生，但尚需統(tǒng)一超聲測量標(biāo)準(zhǔn)的大樣本臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 檢測動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管與斑塊活動(dòng)性有關(guān)，斑塊活動(dòng)增加了斑塊內(nèi)出血、炎癥及斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為斑塊內(nèi)新生血管是斑塊易損性的標(biāo)志[14]。

超聲造影可以定量評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的密度和分布區(qū)域，并可以搭載靶向微泡識(shí)別斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)[15-16]。一項(xiàng)meta分析納入7項(xiàng)研究，共507例動(dòng)脈粥樣硬化患者，分析超聲造影與病理證實(shí)的斑塊內(nèi)新生血管的關(guān)系，結(jié)果表明，超聲造影是檢測動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的可靠技術(shù)[17]。有觀察性研究提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的密度與卒中發(fā)生有關(guān)[18]。最近的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入發(fā)病7 d內(nèi)的缺血性卒中患者，對癥狀側(cè)頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊進(jìn)行超聲造影檢查，中位期隨訪14.1月，有15例卒中復(fù)發(fā)，COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影顯示的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素（校正HR6.57，95%CI1.66～26.01，P=0.007）[19]。急性輕型缺血性卒中和高危TIA患者90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性進(jìn)一步增加了此類患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。一項(xiàng)前瞻性研究對91例TIA患者進(jìn)行了2年的隨訪，通過超聲造影將斑塊內(nèi)新生血管分為5級(jí)：0級(jí)為動(dòng)脈壁及斑塊內(nèi)無新生血管；1級(jí)為動(dòng)脈壁外膜增強(qiáng)，無斑塊內(nèi)增強(qiáng)；2級(jí)為斑塊內(nèi)點(diǎn)狀增強(qiáng)；3級(jí)為斑塊內(nèi)線狀增強(qiáng)；4級(jí)為斑塊內(nèi)彌漫性增強(qiáng)，多因素分析發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)線狀增強(qiáng)及彌漫增強(qiáng)是缺血性卒中和TIA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR6.817，95%CI1.58～29.48，P＜0.05）[21]。以上研究說明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管不僅與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)，還可以預(yù)測卒中復(fù)發(fā)，為卒中二級(jí)預(yù)防提供了潛在的干預(yù)靶點(diǎn)。

超微血流成像技術(shù)是一種用于檢測微小血管的新興超聲技術(shù)，可更敏感地顯示低速血流信號(hào)，反映組織微灌注情況，且無須使用超聲造影劑[22-23]。Zamani等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，超微血流成像與超聲造影評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量具有較高的一致性（r=0.911）；且超微血流成像顯示斑塊內(nèi)新生血管增多與組織學(xué)上肉芽組織、炎癥和脂質(zhì)的綜合評分增高有關(guān)（r=0.494）。Wang等[25]納入131例缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)用超微血流成像技術(shù)評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的密度，logistic回歸分析顯示，同側(cè)斑塊內(nèi)中-大量新生血管形成是卒中或TIA的危險(xiǎn)因素（OR4.017，95%CI1.351～3.822，P=0.001）。

超聲造影雖然可以準(zhǔn)確評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管情況，且與病理結(jié)果具有較好的一致性，但目前尚無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管超聲造影的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一、科學(xué)和規(guī)范的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定，有利于臨床實(shí)踐操作和科學(xué)研究的開展，是亟待解決的問題。

4 評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的硬度

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與斑塊成分密切相關(guān)，斑塊硬度可以反映斑塊的成分，通常斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分偏軟，鈣化成分偏硬。剪切波彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)、定量地評估組織硬度[26]。彈性成像可以提供與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分相關(guān)的額外信息，如大的脂質(zhì)核心和斑塊內(nèi)出血，這些特征均與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)[26]。

一項(xiàng)觀察性研究納入44例頸動(dòng)脈狹窄＞30%的患者，應(yīng)用剪切波彈性成像，以彈性模量評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的硬度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的平均彈性模量顯著低于無癥狀斑塊（62 kPavs88 kPa，P=0.01）[27]。Lou等[28]的研究納入61例患者共271個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，也發(fā)現(xiàn)癥狀性斑塊的平均彈性模量低于無癥狀斑塊（81 kPavs115 kPa，P＜0.01）。以上研究證實(shí)了剪切波彈性成像測量頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬度的可行性，且癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的彈性模量顯著低于無癥狀的斑塊。最近的一項(xiàng)觀察性研究納入25例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者，將剪切波彈性成像與組織病理學(xué)進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)病理學(xué)上斑塊內(nèi)出血、血栓形成和泡沫細(xì)胞數(shù)量增加均與彈性模量降低有關(guān)[29]。該研究表明病理學(xué)上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性標(biāo)志與剪切波彈性成像評估的斑塊彈性模量具有較好的一致性，剪切波彈性成像可以作為評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的有效手段。

目前，針對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊彈性成像的研究多是小樣本、單中心的回顧性研究，其對斑塊穩(wěn)定性的評估和卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測均可能存在偏倚，需要大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，隨著彈性成像技術(shù)的發(fā)展，如成像幀頻的提高，可以提高對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損特征評估的準(zhǔn)確性。

5 展望

超聲檢查可無創(chuàng)性地評估頸動(dòng)脈的狹窄程度和動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的特點(diǎn)，是頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要檢測方法。隨著超高速超聲成像、超聲造影、三維超聲、血管內(nèi)超聲、光聲成像、彈性成像等新技術(shù)的發(fā)展，超聲定量評估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管和斑塊成分更加精準(zhǔn)。然而，與CT和MRI相比，超聲診斷的準(zhǔn)確性仍有待提高[30]。此外，由于操作者依賴性及可重復(fù)性等問題，超聲影像的縱向研究存在局限性[31]。超聲圖像的標(biāo)準(zhǔn)化采集及超聲診斷的結(jié)構(gòu)化是解決這一問題的必由之路。由于超聲影像數(shù)據(jù)集中包含了大量信息，影像數(shù)據(jù)呈爆炸式增長，人工智能的發(fā)展可能為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)評估開辟新的道路。

目前，基于超聲的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志研究多是單中心的觀察性研究，這些風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志對卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)和預(yù)后影響的臨床價(jià)值仍需多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，綜合分析各種影像檢查手段的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇患者最易接受，獲益最大，對臨床治療指導(dǎo)價(jià)值最高的檢查方式仍然是臨床應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)[32-33]。

【點(diǎn)睛】超聲檢查顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)和易損性的準(zhǔn)確性雖然較更加直觀的CT、MRI等影像技術(shù)欠佳，但具有簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分、血管新生等方面越來越精準(zhǔn)，有助于預(yù)測缺血性卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床價(jià)值較高。