姜花花，宋文鋒

1 病例介紹

患者男性，76歲，以“間斷頭昏2年”于2019年7月23日入院。2年前無(wú)明顯誘因感頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不適，休息后癥狀稍減輕，在外院就診行頸部血管超聲檢查提示右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%），同期住院期間行DSA檢查及右側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（對(duì)比劑為碘佛醇）。術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷治療，頭昏偶有發(fā)作。1周前復(fù)查頸部血管超聲提示“雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率50%～69%”。

既往史：高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)170/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），間斷口服樂卡地平、纈沙坦，血壓控制尚可。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓136/74 mm Hg。心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，問答切題，智能粗測(cè)大致正常。額紋對(duì)稱，雙眼閉目緊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。四肢腱反射對(duì)稱活躍。四肢深淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱正常。雙側(cè)Babinski征陰性。腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分0分。

輔助檢查：入院前實(shí)驗(yàn)室檢查（2019-07-17）示：肝功能、腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常；頸部血管超聲（2019-07-17）示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架處低回聲斑塊形成，雙側(cè)頸外動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔狹窄（右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄率70%～99%，左側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄率50%～69%）；頭顱CTA（2019-07-22）示：①雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化斑塊；②左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管腔稍纖細(xì)、迂曲。

入院后行頭顱CT檢查（2019-07-23）示：腦溝、腦裂增寬，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀低密度影（圖1），提示多發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查（2019-07-24）示：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、糖化血紅蛋白未見異常；紅細(xì)胞沉降率28 mm/1 h；傳染性指標(biāo)八項(xiàng)中，梅毒螺旋體特異抗體陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性。心電圖（2019-07-24）示：竇性心律，大致正常心電圖。

圖1 顱內(nèi)外血管造影術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果

入院診斷：

多發(fā)腔隙性腦梗死

原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）

右頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后

診療經(jīng)過(guò)：給予阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日雙聯(lián)抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣10 mg 1次/日調(diào)脂穩(wěn)斑，硝苯地平控釋片30 mg 1次/日降壓等治療，同時(shí)準(zhǔn)備經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管造影評(píng)估顱內(nèi)外血管。2019年7月25日15：21行血管造影術(shù)，結(jié)果顯示：右頸動(dòng)脈支架血流通暢，左頸動(dòng)脈輕度狹窄；右椎動(dòng)脈中度狹窄，左椎動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率約80%），右腎動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率約75%）。評(píng)估后進(jìn)行了左椎動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈支架置入術(shù)（圖2），術(shù)后左椎動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈完全暢通。術(shù)中共使用對(duì)比劑碘克沙醇300 mL。17：05結(jié)束手術(shù)，術(shù)后血壓152/86 mm Hg，安返病房。約18：38患者出現(xiàn)言語(yǔ)不能，無(wú)聽理解障礙，即時(shí)血壓161/70 mm Hg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：NIHSS評(píng)分3分，意識(shí)清楚，不能言語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射存在，伸舌右偏，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力正常，雙側(cè)Babinski征未引出。立即給予烏拉地爾25 mg降壓、20%甘露醇125 mL脫水降顱壓后癥狀無(wú)明顯改善。隨后復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)大腦半球稍腫脹，腦溝內(nèi)可見高密度影（圖3A）。建議結(jié)合臨床，必要時(shí)行能譜CT排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。22：14癥狀加重，仍言語(yǔ)不能，左上肢肌力恢復(fù)正常，右上肢肌力1級(jí)，雙下肢肌力正常，病理反射未引出，NIHSS評(píng)分6分。繼續(xù)給予脫水降顱壓（20%甘露醇125 mL 6小時(shí)1次和甘油果糖氯化鈉250 mL 12小時(shí)1次）、控制血壓（烏拉地爾25 mg持續(xù)泵入）、抗炎（地塞米松5 mg 1次/日）等治療。

圖2 左椎動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈血管造影結(jié)果

術(shù)后第2天，患者言語(yǔ)不利較前緩解。查體：血壓124/71 mm Hg，右上肢肌力2級(jí)，病理反射未引出，NIHSS評(píng)分5分。復(fù)查頭顱CT示：多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)輕度脫髓鞘，腦萎縮，未見高密度影（圖3B～C）。在原有治療方案基礎(chǔ)上加用白蛋白10 g、呋塞米20 mg加強(qiáng)脫水降顱壓，尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣治療。

圖3 術(shù)后頭顱CT檢查結(jié)果

術(shù)后第3天，患者言語(yǔ)稍顯笨拙，右上肢肌力較前明顯改善，余無(wú)特殊不適。查體：血壓125/74 mm Hg，右上肢肌力4級(jí)，余肢體肌力、肌張力正常，NIHSS評(píng)分2分。方案調(diào)整為甘露醇125 mL 12小時(shí)1次，甘油果糖氯化鈉250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

術(shù)后第4天，患者言語(yǔ)稍笨拙，余無(wú)不適。方案調(diào)整為甘露醇125 mL 1次/日，甘油果糖氯化鈉250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

術(shù)后第5天，患者癥狀完全緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征?；颊咴谧⑸鋵?duì)比劑碘克沙醇后3 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，腦膜刺激征陰性，頭顱CT示左側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)高密度影，24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT示高密度影完全消失，且患者癥狀在5 d內(nèi)完全緩解，新發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不在支架置入血管系統(tǒng)，可排除顱內(nèi)出血或腦高灌注綜合征，故診斷為“對(duì)比劑腦病”，停用甘露醇。

最終診斷：

多發(fā)腔隙性腦梗死

對(duì)比劑腦病

原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）

右頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后

出院及隨訪：術(shù)后第6天，停甘油果糖氯化鈉和地塞米松，并出院。出院后維持阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日和瑞舒伐他汀鈣10 mg 1次/日及硝苯地平控釋片30 mg 1次/日治療。1年后復(fù)查頸動(dòng)脈超聲（2020-07-16）示：右側(cè)頸動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈支架術(shù)后，支架內(nèi)血流通暢，右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生，雙側(cè)頸動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)徑狹窄率約79%，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段內(nèi)徑狹窄率約62%，右側(cè)頸膨大、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄率（面積狹窄率）分別約51%、61%、56%，右側(cè)頸外動(dòng)脈起始段面積狹窄率約52%。腎動(dòng)脈超聲（2020-07-16）示：右腎動(dòng)脈起始部支架術(shù)后，支架內(nèi)血流通暢；雙側(cè)腎動(dòng)脈起始段、雙側(cè)腎門處血流阻力指數(shù)增高。隨訪1年患者預(yù)后良好，mRS評(píng)分0分。

2 討論

對(duì)比劑腦病是一種發(fā)生在各種血管造影術(shù)使用碘對(duì)比劑檢查過(guò)程中或之后的罕見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。既往報(bào)道與腦血管和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)相關(guān)的腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率＜1%，當(dāng)使用高滲性碘對(duì)比劑時(shí)其發(fā)生率可達(dá)4%[2]。

目前關(guān)于對(duì)比劑腦病的發(fā)病機(jī)制主要有以下學(xué)說(shuō)：①血-腦屏障受損。主要與對(duì)比劑的化學(xué)或物理性質(zhì)有關(guān)，如滲透性、脂溶性和電離性。高滲對(duì)比劑可引起細(xì)胞收縮，導(dǎo)致血腦屏障細(xì)胞間緊密連接分離，從而破壞血腦屏障。離子型比非離子型物質(zhì)更易破壞血腦屏障[3]。然而，滲透濃度和電離性并不是血腦屏障損害的基本要素，既往有報(bào)道等滲性非離子型對(duì)比劑碘克沙醇也可引起腦病[4-5]，本案例也印證了這一點(diǎn)。對(duì)比劑的其他化學(xué)或物理性質(zhì)如脂溶性也可促進(jìn)血腦屏障的損傷[3]。②局部腦血管痙攣引起短暫性缺血癥狀?？焖僮⑷雽?duì)比劑引起的血流動(dòng)力學(xué)改變可引起腦血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，此現(xiàn)象在枕葉皮質(zhì)區(qū)域更常見。

對(duì)比劑腦病發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有高血壓和腎功能不全[5]，另外還有糖尿病、既往對(duì)比劑不良反應(yīng)和大量碘對(duì)比劑使用等。慢性高血壓可使腦血管自身調(diào)節(jié)能力及血腦屏障受損，被認(rèn)為是對(duì)比劑腦病最重要的危險(xiǎn)因素，既往報(bào)道中，50%的對(duì)比劑腦病患者患有高血壓[2-3，5]。本例患者高血壓病史多年，未進(jìn)行規(guī)范治療，且有腔隙性腦梗死，很可能腦血管自身調(diào)節(jié)能力和血腦屏障已受損，因此對(duì)于此類人群必須嚴(yán)格控制血壓，減輕血腦屏障損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)比劑腦病患者對(duì)比劑應(yīng)用劑量多在80～400 mL，認(rèn)為其神經(jīng)功能缺損發(fā)生的時(shí)機(jī)與對(duì)比劑劑量呈正比[6]。本例患者共使用碘克沙醇300 mL行全腦血管造影并行左椎動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，對(duì)比劑劑量較大且手術(shù)過(guò)程較久，其對(duì)比劑腦病的發(fā)生可能與對(duì)比劑劑量大和操作時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)。另有報(bào)道發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑劑量＜40 mL也可引起神經(jīng)毒性[2，5]，提示對(duì)比劑腦病可能是患者對(duì)對(duì)比劑的一種特質(zhì)性反應(yīng)，而不呈劑量相關(guān)性，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

對(duì)比劑腦病臨床可表現(xiàn)為皮質(zhì)盲、癲癇、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損及精神癥狀等[3，5]，多發(fā)生于注射對(duì)比劑后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，癥狀多為可逆性，多在48～72 h內(nèi)完全緩解，中位緩解時(shí)間為2.5（0.2～30）d，極少數(shù)出現(xiàn)持續(xù)的神經(jīng)功能缺損[4]。本例患者在注射對(duì)比劑后3 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，5 d內(nèi)癥狀完全緩解，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

典型的對(duì)比劑腦病影像學(xué)表現(xiàn)為：頭顱CT示皮層和皮層下對(duì)比度增強(qiáng)、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔對(duì)比度增強(qiáng)以及紋狀體對(duì)比度增強(qiáng)[2，5]；MRI成像序列中，T2、FLAIR和DWI呈高信號(hào)，ADC呈正常信號(hào)[3，5]，DWI和ADC主要排除腦梗死，新發(fā)腦梗死ADC為低信號(hào)。本例患者結(jié)合臨床過(guò)程和頭顱CT復(fù)查結(jié)果排除急性腦梗死或腦高灌注綜合征，因此未進(jìn)一步行頭顱MRI檢查。頭顱CT檢查結(jié)果與既往報(bào)道一致，且24 h后復(fù)查頭顱CT腦水腫明顯減輕，未見梗死及出血病灶。但是新發(fā)癥狀出現(xiàn)早期，頭顱CT顯示多發(fā)腦溝內(nèi)高密度影，加之介入診療中全身肝素化，需要與蛛網(wǎng)膜下腔出血（尤其是大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血）鑒別，雙能CT或SWI可能是有用的工具。本例患者因癥狀快速好轉(zhuǎn)，且臨床不支持顱內(nèi)出血診斷，未進(jìn)一步行雙能CT或SWI證實(shí)。

對(duì)比劑腦病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)查體：①造影注射碘對(duì)比劑后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)癥狀；②通常48～72 h內(nèi)可完全恢復(fù)，也可數(shù)天內(nèi)；③影像學(xué)檢查排除急性卒中和腦高灌注綜合征等疾病[4-5]。本例患者在注射對(duì)比劑3 h左右出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，不在支架置入血管系統(tǒng)，頭顱CT檢查排除其他并發(fā)癥，且癥狀在5 d內(nèi)完全緩解，臨床表現(xiàn)符合對(duì)比劑腦病的診斷。但臨床上發(fā)生局灶性神經(jīng)功能缺損、皮質(zhì)盲、癲癇等癥狀時(shí)，須與以下疾病鑒別：①腦栓塞。血管造影時(shí)管腔內(nèi)有充盈缺損，頭顱CT早期無(wú)明顯腦水腫，且大多24 h后可出現(xiàn)低密度影。②蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)功能缺損癥狀不會(huì)快速恢復(fù)，且24～72 h內(nèi)頭顱CT檢查異常密度影大多不會(huì)完全消失。③腦高灌注綜合征。頭顱CT顯示彌漫性水腫、腦溝消失，腦損傷僅局限于治療的腦動(dòng)脈支配的大腦區(qū)域[2，4]。不同并發(fā)癥的治療和預(yù)后不同，臨床必須行神經(jīng)影像學(xué)檢查加以鑒別。

對(duì)比劑腦病目前沒有明確的預(yù)防和治療方案。術(shù)前注意評(píng)估控制危險(xiǎn)因素，術(shù)中注意對(duì)比劑注射劑量、注射速度，發(fā)生對(duì)比劑腦病后，綜合評(píng)估病情后給予充分水化，利尿劑促進(jìn)對(duì)比劑排泄，脫水降顱壓減輕腦水腫，激素抑制炎癥反應(yīng)，并控制血壓、防止腦血管痙攣等可改善癥狀，患者一般預(yù)后較好。

對(duì)比劑腦病是一種罕見的血管介入并發(fā)癥，各類型碘對(duì)比劑均可發(fā)生，等滲對(duì)比劑少見。診斷對(duì)比劑腦病必須排除其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)格控制其危險(xiǎn)因素可減少其發(fā)生。