唐太峰，孫萍，龔玲，鄭麗

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,貴州 貴陽(yáng) 550081)

大腦半球大面積梗死(large hemispheric infarction，LHI)是指大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)域≥2/3梗死，或伴有大腦前動(dòng)脈(ACA)或大腦后動(dòng)脈(PCA)供血區(qū)域梗死[1]。LHI患者早期病情呈進(jìn)行性加重，迅速出現(xiàn)顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)增高，39%～78%的LHI患者會(huì)因此而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生[2-3],預(yù)后極差，早期識(shí)別ICP的增高是LHI患者治療的關(guān)鍵。LHI患者腰椎穿刺監(jiān)測(cè)ICP易誘導(dǎo)腦疝的發(fā)生，因此有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)并不作為常規(guī)推薦[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)ICP的最好方式[4]，其原理是通過(guò)TCD采集顱內(nèi)大血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如MCA和大腦前動(dòng)脈(ACA)的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)反映ICP，根據(jù)腦灌注壓(CPP)的計(jì)算公式推算腦血流量，而腦血流量與ICP和腦血管阻力成反比；當(dāng)ICP明顯升高時(shí)，腦血管受壓，CPP降低，腦動(dòng)脈血流速度下降。甘露醇是臨床最常用的滲透性脫水劑，但使用時(shí)可能出現(xiàn)腎功能損害、心功能衰竭及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，高滲鹽水(hypertonic saline,HTS)作為滲透性脫水的效果不亞于甘露醇,且具有給藥方便、不良反應(yīng)更少、更持久穩(wěn)定的特點(diǎn)[5]。國(guó)內(nèi)在LHI顱內(nèi)壓升高時(shí)對(duì)高滲鹽水的使用率低，且系統(tǒng)性研究較少。本研究分析17例LHI的患者，通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)MCA的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，觀察HTS治療對(duì)LHI患者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年7月神經(jīng)內(nèi)科17例LHI住院患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間24～72 h；(2)經(jīng)頭顱CT、或MRI確診；(3)符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的LHI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(4)優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦梗死患者格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)G≤9 分、非優(yōu)勢(shì)半球側(cè) GCS≤13 分；(5)未選擇去骨瓣減壓手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腎功能不全及其他內(nèi)科系統(tǒng)疾??；(2)選擇了去骨瓣減壓術(shù)。研究組17例LHI患者，男10例、女7例，年齡61～82歲。健康體檢人群19例作為對(duì)照組，經(jīng)頭顱CT、或MRI未發(fā)現(xiàn)明顯腦血管病、占位性病變、腦積水，無(wú)高顱壓三主征(頭痛、惡心/嘔吐、視乳頭水腫)，男11例、女8例，年齡63～79歲。TCD檢查采用德國(guó)DWL型TCD診斷儀，2 MHz脈沖探頭。

1.2 研究方法

研究組入院時(shí)及對(duì)照組體檢時(shí)，采用德國(guó)DWL型TCD診斷儀檢測(cè)MCA 4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；研究組TCD監(jiān)測(cè)后,給予3%NaCl溶液以 0.2 mL/(kg·h)輸注，給藥4 h后查血鈉，連續(xù)治療5 d；若血鈉145～155 mmoL/L，再次TCD監(jiān)測(cè)；若<145 mmol/L，再次予3%NaCl溶液以0.2 mL/(kg·h)遞增、每2 h復(fù)測(cè)血鈉，直到達(dá)到血鈉145～155 mmol/L再次TCD監(jiān)測(cè)。但注意每24 h血鈉上升幅度不超過(guò)10 mmol/L。研究組患者僅監(jiān)測(cè)健側(cè)MCA的4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而對(duì)照組監(jiān)測(cè)雙側(cè)MCA 的4項(xiàng)指標(biāo)后取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

TCD監(jiān)測(cè)MCA的4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮峰流速(systolic peak velocity，Vs)、舒張末期流速(diastolic velocity，Vd)、平均流速(mean velocity，Vm )和脈動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)，Vm和PI數(shù)據(jù)采集取TCD診斷儀自動(dòng)計(jì)算顯示的參數(shù)，Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI=(Vs-Vd)/Vm；同時(shí)對(duì)研究組患者進(jìn)行GCS評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)估療效，并連續(xù)5 d復(fù)查血鈉、血氯、血鉀、腎功能，以了解并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MCA的 Vs、Vd、Vm和PI

研究組患者給藥前MCA的4項(xiàng)參數(shù)與對(duì)照組體檢時(shí)檢測(cè)參數(shù)Vs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組Vd、Vm和PI比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。表明LHI患者M(jìn)CA的血流參數(shù)明顯異常，可能提示LHI時(shí)ICP升高、腦血流速度減緩及腦血流量不足。見(jiàn)表1。

表1 研究組給藥前和對(duì)照組MCA4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化Tab.1 The comparison of MCA indexes between pre-administration study group and control

2.2 研究組患者給藥前后MCA的4項(xiàng)指標(biāo)

與給藥前比較，給藥后Vs有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而給藥后Vd、Vm和PI較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。提示高滲鹽水治療可能減輕了ICP升高的情況，使腦血流速度有所恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 研究組使用HTS前后MCA4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化Tab.2 The comparison of MCA indexes before and after HTS in study

2.3 LHI患者GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分

1例LHI患者于治療第3天出現(xiàn)腦疝，放棄治療離院，退出后續(xù)研究；余下16例患者持續(xù)輸注HTS,連續(xù)5 d的GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分有波動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究組使用HTS前后GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分Tab.3 The comparison of GCS score and NIHSS score before and after HTS in study

2.4 并發(fā)癥

連續(xù)5 d使用HTS后，2例(12.5%)LHI患者血鈉155～160 mmol/L，3例(18.8%)發(fā)生低鉀血癥，6例(38%)發(fā)生高氯血癥，無(wú)低鈉血癥和腎功能不全患者。

3 討論

LHI主要為一側(cè)MCA閉塞引起，梗死面積越大、水腫也越明顯，顱高壓、腦疝風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。因此，降低ICP是維持足夠全腦血流灌注并降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施，而早期識(shí)別ICP增高是前提。一直以來(lái)有創(chuàng)腦室監(jiān)測(cè)是持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)橛懈腥撅L(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用昂貴、不易操作等原因，接受度低，臨床推廣不佳。ICP與腦血流動(dòng)力學(xué)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和腦灌注壓(CPP)之間有著密切的關(guān)系，當(dāng)CPP降低、ICP增高或者腦血管阻力增高時(shí)，腦血流量下降，從而導(dǎo)致腦血流灌注減少。TCD檢測(cè)MCA的各項(xiàng)指標(biāo)可以反映腦血流動(dòng)學(xué)的變化[6]，其中Vs、Vd和Vm可以反映腦血流量，PI可以反映腦血管阻力、順應(yīng)性和彈性。正常情況下，當(dāng)ICP增高導(dǎo)致CPP降低時(shí)，腦動(dòng)脈可通過(guò)代償性擴(kuò)張，降低腦血管阻力以保持腦血流量相對(duì)穩(wěn)定，但LHI患者，因?yàn)镮CP明顯升高且一側(cè)MCA閉塞，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能明顯受損，當(dāng)超出其代償范圍時(shí)，腦血管阻力增加，血流速度變慢，腦血流量減少，表現(xiàn)為TCD的Vs、Vd、Vm均降低，而PI增高[7-8]。大腦半球前3/5主要由MCA和ACA供血，MCA及其分支血管供應(yīng)了其中絕大部分區(qū)域，因此MCA的血流動(dòng)力學(xué)改變更能反映大腦半球的實(shí)際血流情況，且MCA顱內(nèi)走行恒定，易于監(jiān)測(cè)，故本研究TCD監(jiān)測(cè)以MCA作為觀察對(duì)象。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，研究組在使用HTS前就出現(xiàn)了Vd、Vm降低，PI升高，其中以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示LHI患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能受損，腦血流量和CPP下降，血管阻力增加，提示LHI患者可能都出現(xiàn)了ICP增高。研究組予3%HTS持續(xù)輸注后，Vd、Vm升高，PI降低，同樣的以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示3%HTS可有效改善腦血流量，降低血管阻力，與降低LHI患者的ICP有關(guān)。既往研究結(jié)果表明，PI與ICP呈正相關(guān)關(guān)系[9-12]，本組LHI患者在入院時(shí)的TCD檢查中，PI就發(fā)生顯著變化，但Vs的變化并不明顯,因此臨床中應(yīng)以Vd、Vm，尤其是PI作為反映ICP主要的參考依據(jù)。

雖然甘露醇在臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，但不良反應(yīng)亦較多，致使越來(lái)越多的學(xué)者將目光聚焦在了HTS上，發(fā)現(xiàn)HTS降ICP效果顯著，無(wú)論是在降幅還是持續(xù)時(shí)間上，均優(yōu)于甘露醇[13]，甚至對(duì)顱高壓危象和甘露醇抵抗的顱高壓患者也能起到很好的效果[14-15]，認(rèn)為在ICP增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中(包括腦疝)使用HTS是合理的[16]。2011年國(guó)外一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師在治療顱高壓時(shí)，偏愛(ài)選擇HTS或甘露醇的比例是54.9 ∶45.1[17]，但是在國(guó)內(nèi)HTS的應(yīng)用率遠(yuǎn)低于這個(gè)水平。本組病例中，有1例患者發(fā)生腦疝，亦未能進(jìn)行GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分，這是由于LHI患者早期出現(xiàn)的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺損主要與病損部位和程度有關(guān)，這是HTS無(wú)法解決的，它的主要治療靶點(diǎn)是梗死后的腦水腫和ICP增高，預(yù)防腦疝發(fā)生,使意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺損不會(huì)明顯惡化，有利于維持病情的穩(wěn)定。研究中HTS使用期間未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和腎功能損害，不良反應(yīng)主要為高鈉、高氯，少數(shù)低鉀。高鈉是為了維持脫水降ICP目標(biāo)的需要，觀察期間所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)躁動(dòng)、易激惹、嘔吐以及肌肉顫動(dòng)等高鈉血癥的臨床表現(xiàn)。研究表明血鈉>160 mmol/L時(shí)，與病死率增高相關(guān)，因此理想的血鈉控制目標(biāo)為145～155 mmol/L[1,16,18]，本研究中未出現(xiàn)血鈉>160 mmol/L，2例>155 mmol/L者將HTS減量后均下降。

目前對(duì)于HTS使用的兩大爭(zhēng)議點(diǎn)是濃度和給藥方式。濃度范圍臨床上有1.8%、3%、5%、7.5%、10%、23.4%，甚至更高，給藥方式可以間歇推注和持續(xù)輸注，目前均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇3%的HTS，但需注意若3%HTS輸注速度>30 mL/h時(shí)，也應(yīng)從中心靜脈導(dǎo)管給藥。給藥途徑是HTS的一大限制因素，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明哪種給藥方式更好，但有研究表明在達(dá)到目標(biāo)滲透壓方面，持續(xù)輸注比間歇推注更為有效[16]。HTS使用的過(guò)程中需警惕血鈉波動(dòng)過(guò)大以后引起腦橋髓鞘中央溶解，因此每日血鈉提升幅度應(yīng)8～10 mmol/L，期間1～6 h監(jiān)測(cè)1次血鈉，這也是HTS另一個(gè)限制。

TCD通過(guò)檢測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估ICP的變化趨勢(shì)，同時(shí)還能了解腦血流灌注情況，但由于臨床患者不盡相同(顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病等)，建立定量數(shù)學(xué)模型所使用的參數(shù)和評(píng)估結(jié)果也各有不一[19-22]。因此，TCD指標(biāo)與ICP之間的定量關(guān)系，尚需更多的研究來(lái)進(jìn)一步明確。