錢 云，布文博，范曉莉

慢性、嚴重以及免疫突變的痤瘡惡化后成為聚合性痤瘡(acne conglobata，AC)，發(fā)病機制復雜且病程較長[1-2]。聚合性痤瘡誘導的慢性炎癥會促進或?qū)е缕つw性癌癥的形成[3]，且臨床中尚未形成該疾病的治療指南。常規(guī)性治療方案包括使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、異維甲酸等藥物，但治療后的聚合痤瘡易產(chǎn)生耐受性[4]。手術(shù)治療是疾病發(fā)展至嚴重、難治性和頑固性情況下的一種選擇，但術(shù)后殘留的聚合性痤瘡病灶容易導致疾病的反復而難以根治[5]。因此，手術(shù)治療聯(lián)合可精準控制的、高效的5-氨基酮戊酸動力療法(ALA-PDT)[6-8]，協(xié)同治療聚合性痤瘡的方案成為新穎、具有潛力的治療策略之一。由于國內(nèi)尚無如本案例中嚴重的聚合性痤瘡案例以及可借鑒性的手術(shù)聯(lián)合光動力治療報告，因此對聯(lián)合治療方案的制定、圍術(shù)期護理措施的探索都提出了極高的挑戰(zhàn)性。我院2017年通過手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療和護理了1例重度聚合性痤瘡病人，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人,男，25歲，2017年11月14日因“雙側(cè)腹股溝、臀部皮疹10年，泛發(fā)全身5年”入院，診斷為聚合性痤瘡。入院時，病人臀部皮膚損傷處疼痛明顯，日常無法保持正常坐姿，疼痛數(shù)字評分量表值為7分(“0”表示不痛，“10”表示劇痛)。病人既往體健，家屬中無類似病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：顏面、四肢、胸前、雙側(cè)腋下及腹股溝散在綠豆至鴿蛋大小斑塊、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕，部分囊腫破潰，有分泌物流出；背部彌漫性黃豆至一元硬幣大小斑塊、瘢痕，臀部見片狀瘢痕，融合成片，累及整個臀部，伴有大片瘢痕形成，瘢痕下有多瘺道，擠壓后有膿性分泌物，有惡臭，全身皮膚損傷總面積超過體表面積的60%。實驗室及輔助檢查：紅細胞計數(shù)3.69×1012/L，白細胞計數(shù)14.79×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計數(shù)312×109/L，血清鈣2.09 mmol/L,白蛋白31.7 g/ L，球蛋白46.6 g/L，白球比0.68。在外院嘗試過藥物治療如口服激素、維A酸、抗生素、中藥等，也接受過單一光動力治療，病情均未控制。

入院后第3天在全身麻醉下行清創(chuàng)術(shù)，主要手術(shù)部位為雙側(cè)臀部，術(shù)后輔以異維A酸軟膠囊、羅紅霉素膠囊、甘草心顆粒系統(tǒng)治療。術(shù)中用探針探及皮下竇道，切開竇道，清除壞死組織及膿性分泌物，用過氧化氫溶液及含硫酸慶大霉素注射液的生理鹽水反復沖洗傷口。清創(chuàng)后病人左側(cè)臀部創(chuàng)面面積約13 cm×15 cm,右側(cè)臀部創(chuàng)面面積約15 cm×20 cm。術(shù)中清創(chuàng)結(jié)束后立即在創(chuàng)面及邊緣涂敷20%鹽酸氨酮戊酸散溶液。避光4 h，用艾拉光動力治療儀以80 J/cm2的輸出功率照射清創(chuàng)部位20 min。之后，每周行艾拉光動力治療1次，共3次。病人術(shù)后71 d雙側(cè)臀部術(shù)區(qū)新鮮肉芽組織生成，創(chuàng)緣表皮爬行良好，逐步覆蓋創(chuàng)面，好轉(zhuǎn)出院。跟蹤隨訪1年，病人臀部創(chuàng)面表皮完全覆蓋，無膿腫和竇道形成，疼痛評分降為1分，恢復正常坐位。

2 術(shù)后病情觀察及護理

結(jié)合病人手術(shù)創(chuàng)面較大的特點，維持病人生命體征穩(wěn)定、密切觀察病人病情變化是術(shù)后的護理重點。術(shù)中病人血壓降至39/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，兩次靜脈推注多巴胺累計8 mg，靜脈輸注羥乙基淀粉及乳酸鈉林格氏液共1 500 mL，回室時血壓升至101/53 mmHg，意識清楚。急查血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，白細胞計數(shù)20.74×109/L，血紅蛋白67.8 g/L。嚴密觀察病人意識，監(jiān)測生命體征、24 h出入量、傷口滲血滲液情況，預(yù)防休克的發(fā)生。開放2條靜脈通路，術(shù)后12 h內(nèi)，輸注懸浮少白細胞紅細胞4 U，共補液3 000 mL，血壓波動在(91～107)/(47～68) mmHg。

3 光動力治療和護理

3.1 ALA-PDT的治療 光敏劑ALA被毛囊皮脂腺內(nèi)痤瘡丙酸桿菌(P.acnes)代謝，使得其代謝產(chǎn)物原生卟啉Ⅺ在毛囊皮脂腺內(nèi)的含量高于周邊正常組織[9-11]。因此，原生卟啉Ⅸ在激光照射下產(chǎn)生單線態(tài)氧和自由基，特異性地作用于表皮和增生活躍的皮脂腺組織，產(chǎn)生光毒性損害，抑制皮脂分泌和毛囊角化細胞異常增生和分化，減少濾泡梗阻以及調(diào)節(jié)局部皮膚免疫[12-13]。但波長為660 nm的光動力治療光源穿透能力較差，使得ALA-PDT療法滲透深度有限，且炎癥和壞死組織也會干擾治療療效[14-15]。因此，前期的手術(shù)治療可以降低壞死組織對ALA吸收的影響[16]。鑒于光動力與外科手術(shù)治療的聯(lián)合機制相對新穎且復雜，病人在圍術(shù)期聯(lián)合ALA-PDT的護理措施需進行探索性地嘗試，因此光動力護理成為圍術(shù)期護理的核心。

首先，用0.5 mL滅菌注射用水溶解118 mg ALA配成20% ALA溶液。將單層無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面及其邊緣，用無菌注射器將20% ALA無菌溶液均勻滴注在單層紗布上，逐漸滲透進創(chuàng)面，蓋上油紗外層無菌塑料薄膜封包。加蓋黑色塑料膜避光4 h后，用光動力治療儀以80 J/cm2的輸出功率照射創(chuàng)面及其邊緣20 min。

3.2 ALA-PDT治療的傷口護理 病人創(chuàng)面術(shù)后滲液較多，因此嚴格無菌操作，保持術(shù)后創(chuàng)面清潔以及避免感染，是術(shù)后和ALA-PDT治療護理的重點。術(shù)后第1天，病人傷口滲液較多，全層敷料潮濕，急查血生化示：白蛋白22.6 g/mL，總蛋白49.8 g/mL，靜脈滴注400 mL血漿且繼續(xù)補液，病人血壓維持平穩(wěn)，24 h出入量平衡。術(shù)后第5天，病人血漿白蛋白、總蛋白、血紅蛋白指標基本正常，血壓維持在90/60 mmHg以上，未發(fā)生任何并發(fā)癥。每天行傷口常規(guī)換藥，觀察傷口滲血滲液及生長情況。為避免擦拭消毒時引起病人疼痛，改用20 mL無菌注射器抽吸碘伏溶液沖洗傷口消毒，清除壞死組織后見新鮮濕潤的肉芽組織，剪除高出皮面的肉芽，避免影響傷口生長和表皮爬行。

3.3 傷口抗感染治療及護理 術(shù)后及ALA治療的療程較長，所以創(chuàng)面長時間暴露導致的潛在感染是護理要點。術(shù)后第2天，病人臀部分泌物細菌培養(yǎng)加藥物性試驗結(jié)果示：表皮葡萄球菌和多重耐藥菌對頭孢唑林鈉敏感，給予相對應(yīng)的敏感抗生素抗感染。術(shù)后第8天創(chuàng)面出現(xiàn)淡綠色膿性分泌物，伴隨體溫升高，最高至39 ℃。細菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗結(jié)果示：大腸埃希菌和多重耐藥對舒普生敏感，使用敏感抗生素后體溫逐漸下降，并暴露創(chuàng)面，白天只覆蓋油紗，晚間睡覺時用無菌棉墊包裹。術(shù)后10 d左右，膿性分泌物未見淡綠色但仍較多，常規(guī)換藥后清除膿性分泌物至見鮮紅色濕潤肉芽組織，并加用乳酸依沙吖啶溶液濕敷，收斂創(chuàng)面。ALA-PDT也可以通過激發(fā)皮膚的創(chuàng)傷修復機制，促進局部血液循環(huán)的改善和新鮮肉芽生長，加速切口愈合，防止膿腫復發(fā)[17-19]。待創(chuàng)面干燥后，每間隔兩天加用生肌玉紅膏外敷創(chuàng)面以促進創(chuàng)面生長。經(jīng)積極換藥，病人創(chuàng)面逐漸干燥，周邊可見明顯表皮生長，創(chuàng)面逐漸縮小。

3.4 ALA-PDT的人文護理 由于ALA-PDT治療使用的參數(shù)如激光輸出功率、光敏劑劑量、照射時間和治療頻率等決定了對皮膚和機體潛在的副作用，主要包括刺痛、燒灼感、水腫和紅斑。照光時密切觀察病人的反應(yīng)及照光處皮膚情況，詢問病人疼痛的感受，并根據(jù)病人的反饋給予相應(yīng)的對癥處理，如冰敷光照部位、高滲鹽水濕敷等。對于疼痛無法緩解的病人，可口服止痛藥并在下次照光前半小時提前口服止痛藥。對卟啉或光敏劑成分過敏，對光照過敏以及妊娠及哺乳期病人禁忌。此外，照光前病人佩戴眼罩以保護病人眼睛，協(xié)助病人取舒適體位，告知病人治療過程中不可大幅度移動身體防止照射部位不準確。

4 飲食護理

研究認為整個飲食的血糖負荷和血糖指數(shù)可能參與尋常痤瘡的發(fā)病機制[20]。飲食高血糖指數(shù)的食物容易導致胰島素水平上調(diào)，進而刺激雄激素的分泌，導致皮脂的分泌增多。因此，病人飲食應(yīng)盡量偏向低脂低糖、少辛辣刺激的食物。另外，聚合性痤瘡屬于慢性消耗性疾病，病人營養(yǎng)狀況較差，入院時白蛋白偏低并伴有輕度貧血，故建議病人多食用含有優(yōu)質(zhì)蛋白的食物[21]。除此之外，富含ω-3脂肪酸的魚油、膳食纖維、含鋅及維生素A的食物對于病人的恢復具有積極意義。

5 心理護理

聚合性痤瘡會在病人面部和身體留下瘢痕，嚴重阻礙了病人對于社交、生活和工作的心理需求，導致病人出現(xiàn)失眠、焦慮甚至抑郁等癥狀。因此，積極和病人家屬溝通，鼓勵家屬多與病人交流，給予病人強有力的心理支持。醫(yī)護人員詳細和病人及家屬講解手術(shù)和ALA-PDT治療的過程，術(shù)后注意事項，消除病人對未知事物的恐懼，降低病人對醫(yī)護人員以及治療方案的心理防備，提升醫(yī)護與病人之間的信任。多與病人交談，鼓勵病人表達心里的想法，注意傾聽，及時評估病人心理狀況，并及時制訂個性化心理疏導方案，緩解病人的焦慮、抑郁情緒。

6 討論

手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療重度聚合性痤瘡病人為國內(nèi)報道首例，從機制上聯(lián)合策略相輔相成。但術(shù)后累及約500 cm2的手術(shù)創(chuàng)面帶來的危險性、光動力治療護理規(guī)范的缺乏性、病人因嚴重的慢性疾病產(chǎn)生的并發(fā)癥以及因疾病給病人產(chǎn)生的心理陰影等因素成為此案例治療與護理的核心難題。術(shù)后，維持病人正常生命體征，換藥時進行嚴格的無菌操作，控制傷口感染與滲液，避免病人休克、合并貧血等并發(fā)癥是手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療的前提。為了促進病灶組織對ALA的吸收，以及提高近紅外光在病灶組織的滲透能力，行ALA-PDT治療前的創(chuàng)面清理至關(guān)重要。另外，控制近紅外光照的輸出功率、照射時間、對光照射引起的皮膚性問題的護理，是減輕病人疼痛及改善病人舒適度的重要措施。醫(yī)護人員在護理此例聚合性痤瘡病人過程中，通過人文關(guān)懷、健康教育、全方位護理措施以及完善的出院指導和隨訪，保證了病人的治療與恢復能夠比較順利。此外，自發(fā)性炎癥綜合征如壞疽性膿皮病、痤瘡和化膿性組織炎等在基因型以及細胞因子方面的相關(guān)性被報道[22]，其特點為反復發(fā)作的無菌性炎癥，沒有循環(huán)的自身抗體和自激活的T細胞。因此，本案例中使用的手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療方案與護理措施對相關(guān)疾病的治療具有一定的借鑒意義。