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        不穩(wěn)定性心絞痛病人風(fēng)險(xiǎn)感知體驗(yàn)的質(zhì)性研究

        2021-12-11 00:24:10楊艷艷鄧雨芳韓金錢
        全科護(hù)理 2021年24期
        關(guān)鍵詞:病人醫(yī)療心理

        楊艷艷,鄧雨芳,韓金錢,李 博,李 瑞

        不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1],病程呈進(jìn)行性發(fā)展,發(fā)病率也逐年上升[2],中老年人為高發(fā)人群,占冠心病發(fā)病率的60%[3]。研究表明,該病具有惡化趨勢,若治療不及時,極易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死[4],威脅生命[5]。由于具有起病隱匿、反復(fù)發(fā)作及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn),在疾病的治療過程中病人經(jīng)常會面臨各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),這種嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激會給病人及家屬的心理帶來沉重負(fù)擔(dān)[6-7],甚至影響病人的臨床治療決策進(jìn)而影響治療方案和疾病預(yù)后。風(fēng)險(xiǎn)感知是個體對外界客觀風(fēng)險(xiǎn)事物的感受、想法、判斷和認(rèn)知,并能對自身的行為態(tài)度和行為決策產(chǎn)生一定影響[8]。因此,深入了解UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知體驗(yàn)現(xiàn)況并作出相關(guān)應(yīng)對措施刻不容緩。目前,國內(nèi)對心血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的研究多集中于量性研究,質(zhì)性研究較少,以UAP病人為切入點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)感知的質(zhì)性研究更是缺乏,因此本研究將通過質(zhì)性研究法對UAP病人進(jìn)行深入訪談,探討其在治療疾病過程中感知到的各類風(fēng)險(xiǎn),以期為今后拓展各類疾病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的理論及研究提供支持與指導(dǎo),也為醫(yī)護(hù)人員盡早對UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平及臨床應(yīng)對行為實(shí)施有效的干預(yù)措施、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率提供新思路和新方向。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法,選取2020年3月——2020年5月鄭州市某三級甲等醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的13例UAP病人為研究對象,進(jìn)行面對面、深入半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合我國中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1];②病程≥3年;③病人意識清晰、語言表達(dá)清楚、無精神和心理疾?。虎懿∪酥橥?,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肺、腎及惡性腫瘤等重要臟器病變者;②因特殊原因中途退出者;③有視力、聽力障礙及認(rèn)知功能障礙者;最終納入13例病人。其中男9例,女4例;年齡37~85歲,平均56.80歲。病程3~26年,平均8.20年,其中3~10年6例,11~18年18例,19~26年3例;職業(yè):在職7例,退休3例,農(nóng)民3例。文化程度:小學(xué)6例,初中及高中2例,??萍耙陨?例。居住地:城鎮(zhèn)7例,農(nóng)村4例,縣城2例?;橐鰻顩r:已婚8例,離異3例,喪偶2例。

        1.2 研究方法

        1.2.1 資料收集 本研究采用一般資料調(diào)查表收集病人一般社會人口學(xué)特征資料,采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法,以面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談方法收集資料[9]。通過文獻(xiàn)回顧[10-12]正式訪談前,在咨詢心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家的基礎(chǔ)上初步擬定訪談提綱,選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的4例UAP病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果完善、修改并補(bǔ)充訪談提綱,以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。通過開放式的方式提問,訪談提綱內(nèi)容如下:①在疾病治療過程中您都遇到過哪些風(fēng)險(xiǎn)事件?您最擔(dān)心的風(fēng)險(xiǎn)都有哪些方面?②您是如何應(yīng)對這些風(fēng)險(xiǎn)的?③這些風(fēng)險(xiǎn)會影響您的臨床決策和對治療方案的選擇嗎?④能談?wù)勊媾R的風(fēng)險(xiǎn)感知會給您的生活和工作帶來哪些影響嗎?訪談前向病人介紹本研究的目的、意義,取得病人知情同意并簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)設(shè)置在安靜舒適、光線良好的就醫(yī)門診室,每位受訪者訪談時間持續(xù)30~45 min,具體訪談時間和內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)場情況做相應(yīng)調(diào)整。訪談過程由專業(yè)人員全程錄音,訪談過程中研究員對病人所表達(dá)的觀點(diǎn)和意見應(yīng)給予積極鼓勵的態(tài)度,認(rèn)真傾聽和觀察每位受訪者的語言、表情及肢體動作,充分尊重病人并如實(shí)做好記錄,最終確定訪談13例UAP病人。

        1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)認(rèn)真將錄音轉(zhuǎn)錄成文字,采用Giorgi[13]質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)分析法對訪談資料進(jìn)行逐字逐句分析,由2位接受過專業(yè)訓(xùn)練的研究者反復(fù)回憶和體會訪談時的內(nèi)容和場景,凝結(jié)、提煉出具有重要意義的陳述和觀點(diǎn)并對反復(fù)出現(xiàn)的主要詞語和語句進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)注,掌握資料的整體大綱和內(nèi)容概況,將病人真實(shí)姓名以N1~N13編碼代替。分析結(jié)束后對訪談資料進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)聽和校正并反饋給病人核對簽字,保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性[14]。將資料歸類、編碼形成主題,如此循環(huán)直至樣本量資料達(dá)到飽和不再出現(xiàn)新的主題為止[15]。

        2 結(jié)果

        通過訪談并對資料進(jìn)行整理分析共提煉出UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知的5個主題,分別為時間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)和社會心理風(fēng)險(xiǎn)。

        2.1 主題1:時間風(fēng)險(xiǎn) 指病人治療疾病所用的時間與治療效果不成正比。 UAP是一種病程較長且遷延不愈的疾病,需要花費(fèi)大量時間在疾病治療上,病人極易產(chǎn)生時間風(fēng)險(xiǎn)[16]。由于工作和家庭等各種壓力,多數(shù)病人認(rèn)為住院會給他們的生活帶來重大影響。主要包括兩個方面:①住院耗費(fèi)個人過多時間。N10:“最近總感覺胸悶、胸部劇烈疼痛,如同針扎和刀絞一樣,不得不來住院治療,但一住就是一兩個星期真是耽誤事,希望趕緊治好讓我出院?!盢3:“單位還有一堆工作沒處理完,孩子還等著開家長會,真是要崩潰了?!雹诨舜罅繒r間治療但卻沒有效果。N4:“患UAP好多年了,反反復(fù)復(fù)發(fā)作,住院治療浪費(fèi)時間不說也沒給治好,家里孫子孫女也沒人管。”N12:“我?guī)缀趺總€月都得住1次院,天天吃藥、輸液治療,就是治不好,時間都花在治這個病上了,真是氣人,還不如用這些時間干點(diǎn)有意義的事呢?!?/p>

        2.2 主題2:經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 指病人在疾病治療過程中醫(yī)療消費(fèi)過高超過預(yù)算,從而使生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平高低會影響病人的風(fēng)險(xiǎn)感知[9,17]。因UAP的治療需要花費(fèi)大筆醫(yī)療費(fèi),月收入水平低的病人感知到的風(fēng)險(xiǎn)較高,尤其是農(nóng)村病人。5例病人說住院費(fèi)太高,負(fù)擔(dān)不起。N2:“本來就沒攢多少錢,住院已經(jīng)花去了我大半輩子的積蓄,快生活不下去了?!盢8:“我是個農(nóng)民,沒有工作,本來家里就窮,現(xiàn)在又要長期吃藥、住院,簡直要我的老命啊?!盢13:“醫(yī)生說我這個病要經(jīng)常住院治療,算下來要花不少錢,我還要養(yǎng)活父母、老婆和孩子,醫(yī)保又報(bào)銷不了多少錢,經(jīng)濟(jì)壓力特別大?!?例病人說缺乏家庭經(jīng)濟(jì)支持。N11:“我的兒子和女兒都是臨時工,沒有正式工作,根本沒錢給我花錢治病?!盢4:“我離異多年了,又沒有工作能力,唯一兒子也不管我,根本沒錢治病?!?/p>

        2.3 主題3:身體風(fēng)險(xiǎn) 指疾病治療不當(dāng)對病人身體造成的嚴(yán)重危害。 訪談中病人最關(guān)注的問題就是怎樣減少治療過程中的并發(fā)癥對身體的危害。N6:“醫(yī)生給我開了一堆藥,我很擔(dān)心這些藥物放一起吃會有副作用?!盢10:“我斷斷續(xù)續(xù)吃藥快10年了,藥一停就復(fù)發(fā),恐怕對藥物已經(jīng)產(chǎn)生了依賴感,很害怕長期吃下去會對身體健康造成威脅。”N1:“我血管很不好,很害怕護(hù)士不能一針見血讓我再多挨幾針,好幾次輸完液手上都青一塊紫一塊的?!盢13:“每次住院醫(yī)生都會給我開一堆液體,聽說有些液體對血管刺激非常大,本來血管就細(xì)不好扎,好擔(dān)心這樣長期輸液會對身體造成刺激或留下什么后遺癥?!?/p>

        2.4 主題4:診療風(fēng)險(xiǎn) 指病人擔(dān)心整個疾病過程中各種治療或操作對身體造成的不良后果,通常指醫(yī)療領(lǐng)域。 由于獲取醫(yī)學(xué)知識的途徑越廣泛及媒體大肆播報(bào)不良醫(yī)療事件,病人在選擇醫(yī)院和醫(yī)生治療疾病時越發(fā)謹(jǐn)慎。主要表現(xiàn)為:①更愿意選擇級別高、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的大醫(yī)院治療。N1:“這些年我一直都是在附近小醫(yī)院治療,病情不見好轉(zhuǎn)反而越來越重,血管狹窄程度也越來越高,去大醫(yī)院治療了幾次明顯好多了,還是得去名聲響、技術(shù)高的大醫(yī)院治療啊。”②害怕各類儀器檢查和醫(yī)療操作對身體造成危害。N9:“馬上要去做冠狀動脈旁路移植手術(shù)了,手術(shù)過程中會不會發(fā)生意外,機(jī)器會不會發(fā)生故障,我會不會下不了手術(shù)臺了。”N5:“我已經(jīng)做完冠狀動脈造影兩三天了,很擔(dān)心因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不高等問題再次發(fā)生血管阻塞或狹窄?!盢7:“我很關(guān)心介入手術(shù)用的材料是否會對身體產(chǎn)生副作用、各種監(jiān)護(hù)及檢查儀器產(chǎn)生的輻射是否會給身體健康帶來嚴(yán)重威脅?!?/p>

        2.5 主題5:社會心理風(fēng)險(xiǎn) 指病人擔(dān)心因所患疾病無法承擔(dān)家庭責(zé)任、疾病治療達(dá)不到預(yù)期效果,被家人和親朋好友疏遠(yuǎn)而滋生的心理壓力及自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)。 大多數(shù)UAP病人患病后因怕連累家人或被社會排擠易變的敏感脆弱、抗壓能力差。N12:“我這個病是慢性病,經(jīng)常住院,花了家里不少錢也沒達(dá)到預(yù)期療效,時間長了我害怕家人厭煩我?!盢5:“平時親朋好友聚會,一起爬爬山、做做游戲、吃點(diǎn)甜品或辣的我都得忌口,感覺自己很不合群,很害怕被嫌棄被排擠?!盢9:“心臟病這種病手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)都太高了,我又一點(diǎn)重活都干不了,不能工作賺錢養(yǎng)家,還得拉著臉給孩子們要錢,心理負(fù)擔(dān)太大了?!盢7:“大家都說UAP這個病稍微不注意,比如情緒激動或干點(diǎn)力氣活就會發(fā)作,而且發(fā)作一次嚴(yán)重一次,我覺得自己就是個家人的累贅,很難過很苦惱也很郁悶。”

        3 討論

        3.1 大力普及疾病知識,加強(qiáng)健康教育指導(dǎo) 訪談中大部分病人不了解疾病相關(guān)知識,更意識不到所患疾病的嚴(yán)重性和風(fēng)險(xiǎn)性,耽誤病情治療,造成不可挽回的后果。研究表明全球患心血管疾病的大多數(shù)病人都會低估疾病風(fēng)險(xiǎn)對身體健康造成的威脅,尤其是患病時間長、年齡大的女性及合并有并發(fā)癥的病人[18-19]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大UAP疾病知識的宣傳力度,通過播放視頻、演示文稿(PPT)以及發(fā)放健康教育手冊等形式向病人講解疾病知識,使其了解疾病的危害性,同時向病人講述疾病救治成功的案例,給予其足夠的戰(zhàn)勝疾病的信心。出院后及時并多次對病人進(jìn)行隨訪,針對疾病恢復(fù)情況及時實(shí)施針對性的健康教育指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)不適及時督促病人就醫(yī)。另外,病人應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員及家屬的指導(dǎo)和幫助下,習(xí)得預(yù)防和處理疾病的相關(guān)措施從而減少疾病的發(fā)生。

        3.2 積極完善醫(yī)療制度,提高醫(yī)療技術(shù)水平 研究發(fā)現(xiàn),心血管疾病是一種病情嚴(yán)重、極其危害人類健康的疾病,病人的風(fēng)險(xiǎn)感知水平普遍較高,尤其是經(jīng)濟(jì)、身體和診療風(fēng)險(xiǎn)[20]。據(jù)報(bào)道,如果病人花費(fèi)了大量時間、金錢在疾病治療上,卻達(dá)不到預(yù)期的效果,甚至在治療過程某些藥物或治療操作對身體造成了負(fù)面影響,病人將對醫(yī)生和護(hù)士的治療及護(hù)理措施采取質(zhì)疑態(tài)度,嚴(yán)重影響醫(yī)患、護(hù)患之間的信任關(guān)系[21]。因此,政府應(yīng)積極改革并完善醫(yī)療條件和醫(yī)保報(bào)銷制度,解決病人看病貴、看病難的現(xiàn)象,同時加強(qiáng)對醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的管理,強(qiáng)調(diào)不浪費(fèi)醫(yī)療資源、合理開藥、不亂收費(fèi),以此減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而降低其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn);各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療管理制度,優(yōu)化預(yù)檢分診模式,提高醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平,做到早診斷早治療;各醫(yī)院及科室醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)交流合作,不斷提高醫(yī)療水平,為病人提供最佳治療方案,護(hù)理人員應(yīng)夯實(shí)基礎(chǔ)知識,加強(qiáng)技能考核,熟悉各項(xiàng)護(hù)理操作以降低病人的身體和診療風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與病人溝通、關(guān)心尊重病人、善于換位思考并提高服務(wù)質(zhì)量,與病人建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。

        3.3 加強(qiáng)心理干預(yù)與指導(dǎo),給予足夠的社會支持 UAP作為一種慢性病,由于該病具有耗費(fèi)人力、物力和財(cái)力等特點(diǎn),病人極易產(chǎn)生敏感、悲觀、抑郁等不良情緒,不僅嚴(yán)重影響疾病預(yù)后,還會影響病人的臨床決策和面對疾病的態(tài)度[22-23],因此應(yīng)對病人進(jìn)行及時有效的心理干預(yù)與疏導(dǎo)。研究表明:社會支持和心理彈性均可對病人的風(fēng)險(xiǎn)感知產(chǎn)生顯著影響,擁有較多心理關(guān)懷、社會支持以及心理彈性較好的病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平較低,有利于疾病康復(fù)[24-25]。正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)的一種心理干預(yù)方法,在緩解個體負(fù)性情緒[26]、疾病壓力管理[27]等方面均已取得良好效果,所以家屬及社會成員應(yīng)多關(guān)注病人的心理狀況、鼓勵其積極參加社交活動、多與朋友交流等以減輕焦慮、抑郁情緒,提高心理彈性,以此降低社會心理風(fēng)險(xiǎn)。

        4 小結(jié)

        本研究通過對UAP病人進(jìn)行深度訪談共提煉出了5個主題即:時間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)和社會心理風(fēng)險(xiǎn)。針對以上病人感知到的5類風(fēng)險(xiǎn),政府和相關(guān)部門應(yīng)采取有效的應(yīng)對措施完善醫(yī)療制度和醫(yī)療條件并加強(qiáng)醫(yī)療體制改革,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)提高醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,家庭成員和社會各界應(yīng)給予病人足夠的心理指導(dǎo)與支持,以此降低病人在疾病治療過程中感知到的各種風(fēng)險(xiǎn),引導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病、采取積極的態(tài)度面對疾病并做出正確的臨床治療決策,從而改善疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)身心健康。

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