王國(guó)瑞， 孫宏宇， 夏海祿， 劉文平， 王建華， 柳 潔

1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，河北 滄州 061000；2.滄州市新華區(qū)車站街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 滄州 061000

腎、輸尿管及腎上腺等重要器官均位于腹膜后，探索該區(qū)域手術(shù)入路屬于泌尿外科領(lǐng)域重要研究方向[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)后腹腔鏡手術(shù)入路逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)[2]，在無(wú)功能腎切除、輸尿管腫瘤、輸尿管畸形、直腸癌等手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。與開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)腹腔手術(shù)不同，后腹腔鏡手術(shù)面臨后腹腔空間狹小、缺乏必要解剖標(biāo)志等困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。因后腹腔空間較小，術(shù)中建立CO2氣腹后局部壓力大、不易分散，可有效維持后腹腔鏡手術(shù)操作空間[5]。目前認(rèn)為，后腹腔壓力、手術(shù)空間受麻醉深度、肌松程度及CO2氣腹壓設(shè)定等多種因素影響[6-7]，若后腹腔壓力過(guò)小則手術(shù)操作困難，若后腹腔壓力過(guò)大則可對(duì)患者下肢血管回流以及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)造成一定負(fù)面影響。本研究旨在探討不同麻醉深度、肌松程度以氣腹壓設(shè)定對(duì)后腹腔鏡手術(shù)患者的操作空間、應(yīng)激反應(yīng)、凝血機(jī)制及肝腎功能的影響，以明確患者后腹腔鏡手術(shù)安全范圍?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年8月至2021年4月期間收治的120例行后腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A1組[中度肌松，12 mmHg低氣腹壓(1 mmHg=0.133 kPa)]、A2組(中度肌松，14 mmHg中氣腹壓)、A3組(中度肌松，16 mmHg高氣腹壓)、A4組(深度肌松，12 mmHg低氣腹壓)、A5組(深度肌松，14 mhg中氣腹壓)、A6組(深度肌松，16 mmHg高氣腹壓)，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎臟、腎上腺腫瘤等需行后腹腔鏡手術(shù)；年齡18～65歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<30 kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；患者及家屬知情且同意該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖且存在困難氣道；有神經(jīng)、精神及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；有神經(jīng)肌肉疾??；有凝血功能障礙病史及家族史，或近期服用影響凝血功能類藥物；妊娠期、哺乳期女性；有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎或影響其生存的嚴(yán)重疾??；對(duì)本組試驗(yàn)中用藥成分過(guò)敏者；以往有多次腹腔手術(shù)史，對(duì)本次觀察存在干擾。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化麻醉，入室建立脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等常規(guī)監(jiān)測(cè)，隨后選擇全靜脈麻醉為標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方法，將腦電雙頻指數(shù)維持于40～55之間，丙泊酚和瑞芬太尼分別采用靶控輸注設(shè)備，隨后在肌松監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)下，以咪唑安定0.06 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，靶控輸注丙泊酚4 μg/ml，待患者意識(shí)喪失后給予羅庫(kù)溴銨0.35 mg/kg，四個(gè)成串刺激(train of four ratio,TOF)為10% T1值時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后，瑞芬太尼靶濃度為5.0 ng/ml，吸入氧分?jǐn)?shù)40%～50%，潮氣量為6～8 ml/kg，未使用呼氣末正壓。調(diào)整呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在4.7～5.3 kPa(35～40 mmHg)。在麻醉期間，通過(guò)容量補(bǔ)充、血管收縮劑來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束停用異丙酚、瑞芬太尼和羅庫(kù)溴銨。術(shù)后靜脈注射酮咯酸0.5 mg/kg控制疼痛，氣管內(nèi)拔管后，患者收入麻醉后監(jiān)護(hù)室。A1組、A2組、A3組在肌松監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)下輸注羅庫(kù)溴銨，維持中度目標(biāo)肌松，即需在TOF模式出現(xiàn)TOF1時(shí)，閉環(huán)輸注肌松藥物，使其保持在TOF1-TOF2，TOF保持出現(xiàn)1到2個(gè)肌顫搐；A4組、A5組、A6組則需深度目標(biāo)肌松，即需在TOF模式下，T1消失后，啟用PTC模式，閉環(huán)輸注肌松藥物，PTC計(jì)數(shù)1～2，強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)1個(gè)。肌松監(jiān)測(cè)儀采用(廣西威利方舟科技有限公司)CLMRIS-Ⅰ型肌松監(jiān)測(cè)閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)。常規(guī)后腹腔鏡體位及利用可視氣囊建立腹膜后間隙、trocar通道，置入腔鏡進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)入組情況設(shè)定氣腹壓力，具體設(shè)置參數(shù)如下：A1組12 mmHg低氣腹壓、A2組14 mmHg中氣腹壓、A3組16 mmHg高氣腹壓、A4組12 mmHg低氣腹壓、A5組14 mmHg中氣腹壓、A6組16 mmHg高氣腹壓。

后腹腔空間測(cè)定需利用鈦夾鉗將10號(hào)絲線固定于腹膜后間隙上緣，將絲線向間 隙下緣牽拉至下緣處，絲線上用鈦夾標(biāo)記，取出測(cè)量線段長(zhǎng)度(A)、腹膜后間隙中間位置的前后兩緣(B)及間隙的深度(C)，深度測(cè)量方法是在間隙的最大處手指輕觸腋中線皮膚，利用鈦夾固定絲線于側(cè)腹壁上，將絲線垂直向下?tīng)坷敝聊I門處，記錄絲線長(zhǎng)度為高。每個(gè)參數(shù)測(cè)量2次，取平均值。分別于術(shù)前(T1)、建立氣腹60 min(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)采取患者外周血樣3 ml，檢測(cè)并比較各組的血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用免疫比濁法對(duì)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，D-D)進(jìn)行測(cè)定。分別于T1、術(shù)后3 d時(shí)(T4)抽取患者外周靜脈血3 ml，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較6組患者術(shù)中后腹腔空間，比較6組患者T1、T2、T3時(shí)應(yīng)激因子(Cor、CRP)、凝血功能(FIB、D-D)，比較6組患者T1及T4時(shí)肝功能(AST、ALT、TBIL)、腎功能(BUN、Cr、β2-MG)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中后腹腔空間比較 A3組、A5組、A6組術(shù)中后腹腔空間顯著高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組術(shù)中后腹腔空間比較長(zhǎng)度/cm)

2.2 應(yīng)激因子及凝血功能比較 T2、T3時(shí)，6組Cor、CRP均較T1時(shí)顯著升高，且A3組、A6組顯著高于A1組、A2組、A4組、A5組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).A1組、A2組、A4組、A5組FIB、D-D均較T1時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A3組、A6組FIB、D-D均較T1時(shí)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組應(yīng)激因子及凝血功能比較

2.3 肝功能比較 T4時(shí)，6組AST、ALT、TBIL均較T1時(shí)顯著升高，其中，A3組、A6組顯著高于其余4組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組肝功能比較

2.4 腎功能比較 T4時(shí)，6組BUN、Cr、β2-MG均較T1時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 腎功能比較

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用較廣泛，目前,約95%以上泌尿外科手術(shù)均通過(guò)后腹腔鏡實(shí)施[8-9]。此類術(shù)式所需操作空間依賴于CO2氣腹建立及維持[10]，氣腹壓力設(shè)定加大可為手術(shù)提供更大的操作空間，術(shù)野顯露情況越良好，但對(duì)機(jī)體造成的負(fù)面影響可能越嚴(yán)重，而氣腹壓設(shè)定越小，對(duì)機(jī)體干擾程度越低，但手術(shù)視野情況不佳，故探尋適宜手術(shù)實(shí)施且對(duì)機(jī)體負(fù)面影響小的氣腹壓極為必要。

CO2氣腹可對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌造成干擾，影響內(nèi)分泌功能，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素升高，血管緊張素可引起小動(dòng)脈平滑肌收縮，加大外周血管阻力，可對(duì)腎上腺皮質(zhì)球狀帶部位形成刺激，促使其分泌醛固酮，增加水鈉潴留，同時(shí)可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加去甲腎上腺素分泌，加劇血管收縮，最終均可造成血壓升高，部分臟器血液供應(yīng)異常，可引起腎功能術(shù)后的一過(guò)性改變，影響患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。此外，腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但CO2氣腹實(shí)施依舊可對(duì)機(jī)體造成刺激。本次研究中，T2、T3時(shí)，6組Cor、CRP均較T1時(shí)有所上升，其中A3組、A6組上升幅度明顯高于其余各組，此外，這兩組FIB、D-D均較T1時(shí)顯著升高，其余各組則無(wú)明顯變化，提示在中度、深度肌松下高氣腹壓的設(shè)置均可加大機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)凝血功能造成一定負(fù)面影響，分析其原因在于高氣腹壓的腹腔鏡手術(shù)下，因氣腹壓刺激，患者顳葉、海馬、下丘腦等廣泛腦區(qū)促腎上腺皮質(zhì)釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)可大量合成，過(guò)量釋放的CRH一方面可經(jīng)門靜脈運(yùn)至垂體前葉，刺激嗜酸粒細(xì)胞大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素，引起高皮質(zhì)醇血癥。隨著CRH受體過(guò)量活化，可引起患者交感神經(jīng)異常興奮，使應(yīng)激激素大量分泌。而高氣腹壓造成的腹膜后壓力升高亦可導(dǎo)致血流速度減慢，血流量減少，使患者血液呈高凝狀態(tài)，使FIB、D-D水平明顯升高。

腹腔鏡手術(shù)操作空間位于腹膜后，可減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可有效避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。后腹腔鏡手術(shù)實(shí)施時(shí)因CO2氣腹對(duì)腹膜后局部壓力的改變，可使患者各臟器功能受到一定影響。有研究表明，將氣腹壓增至15 mmHg可引起門脈壓力增加、術(shù)后肝酶暫時(shí)性升高，若持續(xù)時(shí)間越久，肝細(xì)胞凋亡指數(shù)則越高[13]。此外，腹內(nèi)壓增加亦可對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器血流產(chǎn)生影響，在腹內(nèi)壓為7 mmHg時(shí)門脈血流可減少37%，腹內(nèi)壓增至14 mmHg時(shí)，門脈血流少53%，而隨著門脈血流的減少，患者肝功能、細(xì)胞傳遞免疫應(yīng)答可受到不同程度的影響[14-15]。本研究T4時(shí)，6組AST、ALT、TBIL水平均較T1時(shí)有所上升，而各組BUN、Cr、β2-MG均無(wú)顯著變化，提示在中度、深度肌松下高氣腹壓均可對(duì)患者肝功能造成較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，對(duì)腎功能影響不顯著，分析其原因在于CO2氣腹壓的上升可加劇門脈血流直線減少情況，其引發(fā)的肝缺血再灌注進(jìn)一步加劇肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡情況，最終可加劇肝功能損害。后腹腔鏡手術(shù)操作空間大小是影響手術(shù)進(jìn)展順利的重要因素，而腹膜后操作空間則與CO2氣腹壓力設(shè)定、麻醉深度以及肌松程度等諸多因素相關(guān)，本研究A3組、A5組、A6組術(shù)中后腹腔空間均較其余各組更高，可為手術(shù)實(shí)施提供更大的便利，綜合3組的應(yīng)激、凝血功能、肝腎功能指標(biāo)，深度肌松、中氣腹壓的A5組更具可行性。且本研究?jī)HA1組因施術(shù)空間狹小出現(xiàn)2例意外損傷，其余各組均未見(jiàn)明顯不良事件。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)實(shí)施深度肌松、中氣腹壓可保證一定的施術(shù)空間，同時(shí)可減少對(duì)機(jī)體的刺激，有效預(yù)防血液高凝狀態(tài)及肝功能損傷。但仍需注意深度肌松具有一定的肌松藥殘余風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或?qū)е禄颊咝g(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用中需對(duì)此類情況密切關(guān)注。