劉黎潔， 黃玲芳， 張亞靜， 王計亮

邢臺市第三醫(yī)院(邢臺市心血管病醫(yī)院) 心血管內(nèi)科，河北 邢臺 054000

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)在急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的治療中具有重要地位，可通過疏通病變血管改善心肌組織血流供應，挽救瀕死心肌[1-2]。PCI術(shù)后，患者可能出現(xiàn)微循環(huán)障礙(慢/無復流現(xiàn)象)，影響心肌組織灌注效果，增加心絞痛、心肌梗死再發(fā)生等術(shù)后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生風險[3]。STEMI患者因心肌缺血、缺氧而引起的心肌損傷是一個難以逆轉(zhuǎn)的病理過程，常伴隨異常炎性反應，氧化自由基、炎性因子可改變心肌膜電位，從而損傷心肌細胞、組織，導致心室重構(gòu)和心功能障礙[4]。磷酸肌酸廣泛存在于機體代謝旺盛的細胞內(nèi)，通過參與細胞的能量代謝而穩(wěn)定細胞的電生理狀態(tài)，可在心肌細胞遭受缺血、缺氧損傷時提供能量，使其免受氧化自由基的侵襲，從而發(fā)揮心肌保護作用，降低MACE發(fā)生風險[5]。磷酸肌酸分子結(jié)構(gòu)小，可直接進入心肌細胞內(nèi)，盡早補充心肌代謝所需能量，可有效阻滯心肌細胞凋亡，避免心血管事件的發(fā)生[6]。本研究旨在探討磷酸肌酸鈉對慢/無復流的STEMI患者心肌及左心室功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年8月至2019年12月邢臺市第三醫(yī)院(邢臺市心血管病醫(yī)院)收治的STEMI患者128例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=64)與觀察組(n=64例)。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2015年頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[7]，且經(jīng)冠脈造影確診為STEMI；(2)符合PCI指征，且均于發(fā)病后12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)；(3)急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢/無復流[心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級≤2級]。排除標準：(1)發(fā)病到入院時間超過12 h，或超過直接PCI術(shù)時間窗；(2)半年內(nèi)接受過PCI治療；(3)嚴重肝、腎功能障礙；(4)合并免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤；(5)心臟瓣膜病、心源性休克、腦卒中、嚴重心動過緩等心腦血管疾??；(6)對本研究所用藥物過敏，無法配合治療。兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

1.2 治療方法 兩組患者均于發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI治療。穿刺右側(cè)橈動脈，置入5F Outlook TIG共用導管行冠脈造影，依次對非罪犯血管側(cè)、罪犯血管側(cè)進行造影，根據(jù)造影結(jié)果更換指引導管，并對罪犯血管側(cè)開展PCI治療。術(shù)中，靜脈給予100 U/kg肝素(北京托畢西藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20043741)，每1 h補加1 000 U肝素，手術(shù)結(jié)束后拔出橈動脈鞘，壓迫止血。常規(guī)組患者給予利尿劑降低心臟負荷、β-受體阻滯劑降低心率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低血壓以及抗血小板、抗凝治療等。觀察組患者在常規(guī)組患者治療基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)中靜脈滴注磷酸肌酸鈉(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20073072)，磷酸肌酸鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，30～45 min內(nèi)滴注完成。術(shù)后第2天，繼續(xù)按上述劑量靜脈滴注磷酸肌酸鈉，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評估 評估兩組患者治療14 d后的臨床療效[7]。顯效：患者胸悶、氣短、呼吸困難、乏力、活動耐量下降等癥狀基本消失或完全消失，美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)分級改善程度超過2級，或恢復至Ⅰ級狀態(tài)。有效：臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)，或者部分消失，NYHA分級改善程度超過I級，但未達到I級狀態(tài)。無效：未達到以上標準，病情可能加重。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 心率變異性 采用動態(tài)心電圖儀監(jiān)測兩組患者治療前、治療14 d后心率變異性，包括正常R-R間期標準差(standard deviation of the normal R-R interval,SDNN)、相鄰正常R-R間期差值>50 ms心搏數(shù)占分析心搏數(shù)總數(shù)的百分比(percentage of differences exceeding 50 ms between the adjacent normal R-R intervals,PNN50)、連續(xù)5 min正常R-R間期平均值標準差(standard deviation of the average value of normal R-R intervals for 5 min,SDANN)以及相鄰NN間期差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive NN intervals,RMSSD)。

1.3.3 血清心肌損傷指標 兩組患者分別于治療前、治療14 d后清晨采集空腹肘靜脈血4 ml，室溫放置1 h，3 000 r/min離心15 min，取上清保存于-80℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平，采用免疫增強速率比濁法檢測血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)水平。

1.3.4 左心室功能 兩組患者分別于治療前、治療14 d后采用Sequoia 512型心臟彩超(德國西門子)測量并計算左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)。

1.3.5 術(shù)后主要不良心血管事件 PCI術(shù)后隨訪6個月，出院后每月1次電話隨訪，記錄兩組患者隨訪期間主要不良心血管事件(心力衰竭、再發(fā)性心肌梗死、惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率為92.2%(59/64)，高于常規(guī)組的79.7%(51/64)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者心率變異性比較 治療前，兩組患者SDNN、PNN50、SDANN、RMSSD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者SDNN、PNN50、SDANN、RMSSD均高于治療前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心率變異性比較

2.4 兩組患者左心室功能比較 治療前，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者LVEF高于治療前，且觀察組高于常規(guī)組；兩組患者LVESV、LVEDV均低于治療前，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者左心室功能比較

2.5 兩組患者血清心肌損傷指標比較 治療前，兩組患者血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平均較治療前降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清心肌損傷指標比較

2.6 兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪6個月，常規(guī)組患者發(fā)生心絞痛6例，心肌梗死3例，心力衰竭3例，心臟驟停1例；觀察組患者發(fā)生心絞痛3例，心肌梗死1例，心力衰竭1例。觀察組患者主要不良心血管事件總發(fā)生率為7.8%(5/64)，顯著低于常規(guī)組的20.3%(13/64)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

冠狀動脈斑塊損傷破裂引起的急性閉塞性血栓是STEMI的發(fā)病基礎(chǔ)，若治療不及時，易導致低血壓、心律失常、心力衰竭、休克和猝死等嚴重并發(fā)癥[8-9]。PCI是快速、有效重建狹窄或阻塞血管血運的方法，相較于藥物治療，可更快恢復缺血心肌再灌注，預后效果更佳[10]。然而，10%～30%的STEMI患者行PCI會出現(xiàn)慢/無復流現(xiàn)象，缺血心肌組織無法有效灌注，增加心肌損傷風險，是引起不良心血管事件的獨立危險因素[11]。目前，盡管越來越多研究認為PCI治療過程中配合藥物治療(如他汀類藥物、尼可地爾等)可改善患者心肌灌注、損傷，一定程度降低術(shù)中慢/無復流發(fā)生風險，但臨床療效仍需充分論證[11-12]。

磷酸肌酸鈉是調(diào)控心肌代謝的藥物，廣泛應用于心肌損傷相關(guān)疾病(心肌缺血-再灌注損傷、心肌梗死、心力衰竭等)的治療，心肌損傷與慢/無復流現(xiàn)象密切關(guān)聯(lián)。本研究中，觀察組患者于PCI術(shù)中、術(shù)后給予磷酸肌酸鈉靜脈注射，治療總有效率明顯高于常規(guī)治療組，表明在給予常規(guī)藥物和PCI治療基礎(chǔ)上聯(lián)合磷酸肌酸鈉可改善NYHA分級，改善呼吸困難、胸悶、氣短等病癥，提高活動耐量。慢/無復流STEMI患者心肌組織血氧供應受阻，心肌細胞內(nèi)的磷酸肌酸含量降低，心肌細胞能量代謝異常，而心肌氧化代謝減慢是導致心肌細胞損傷、恢復減慢的重要原因[13]。磷酸肌酸是心肌細胞內(nèi)儲備化學能量的主要形式，當心肌收縮時需要消耗大量的能量以維持規(guī)律的收縮、舒張功能，磷酸肌酸在能量代謝中發(fā)揮重要作用。PCI術(shù)中靜脈滴注磷酸肌酸鈉可作為高耗能細胞內(nèi)穩(wěn)定的“緩沖劑”，通過補充高能磷酸基團可使磷酸腺苷、二磷酸腺苷重新磷酸化，降低三磷酸腺苷降解，及時為受損心肌細胞補充能量，保持心肌細胞高能量狀態(tài)，減輕心肌細胞損傷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者左心室收縮功能指標(LVEF、LVESV、LVEDV)、心肌損傷指標(CK-MB、cTnⅠ、BNP)水平改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，進一步證實磷酸肌酸鈉可有效保護PCI術(shù)中慢/無復流的STEMI患者的心肌組織，改善左心室功能。

STEMI患者代償性心率加快可改變心室充盈壓力，進而引起去極化、復極化相對延長，導致患者心電圖、心率變異性異常，其中，SDNN、SDANN、RMSSD等下降可客觀地反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的損傷情況[16]。本研究兩組患者均給予常規(guī)藥物治療(硝酸酯類藥物、利尿劑、β受體阻滯劑等)，以降低心率、減輕心臟負荷、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、糾正心血管交感-迷走神經(jīng)體系失衡等。而觀察組患者給予磷酸肌酸鈉，可通過改善心肌能量代謝、微循環(huán)等作用起到心肌保護作用，故而治療后心室重功能、心率變異性明顯改善，降低心絞痛、心肌梗死等主要不良心血管事件發(fā)生風險。王宏偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸鈉通過提供大量的高能磷酸鍵，減少氧自由基的生成，從而保護肌纖膜結(jié)構(gòu)的完整性，增加缺血心肌電位變化的穩(wěn)定性，阻滯心肌細胞凋亡，恢復自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的調(diào)控作用，改善機體心率變異性，降低主要不良心血管事件風險。

綜上所述，磷酸肌酸鈉可減輕PCI術(shù)中慢/無復流的STEMI患者的心肌損傷，改善心率變異性以及左心室功能，降低主要不良心血管事件發(fā)生風險。