賈永中,朱 潤,李玉柱

根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌治療的金標準，該手術創(chuàng)傷大，術中術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，有部分患者不愿意接受該手術治療。我院2012-03至2020-04選取26例采用RevoLix 2 μm激光保留膀胱手術治療，術后輔以靜脈化療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例均為因身體不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術要求行保留膀胱手術治療的患者，均經(jīng)病理證實為肌層浸潤性膀胱癌。其中男23例，女3例，年齡30～58歲，平均(50.2±1.6)歲，病程1～30個月，平均(3.2±1.2)個月。腫瘤數(shù)量1～8個，平均(2.2±0.5)個，腫瘤直徑0.5～2.8 cm，平均(1.2±0.3)cm。腫瘤病理分級為G1～G3，腫瘤病理分期為pT2,3N0M0，其中pT2aN0M018例，pT2bN0M05例，pT3aN0M02例，pT3bN0M01例。術前CT、MRI等檢查排除全身遠處轉移，ECOG評分為0～2分。排除標準：(1)臨床分期T4a以上，行激光治療不能完全切除腫瘤，不適合本方法治療；(2)腫瘤無輸尿管開口侵犯，無明確化療禁忌；(3)有嚴重的心肺疾病、凝血機制明顯異常、非尿路上皮癌、合并急性膀胱炎、尿道狹窄、脊柱畸形不能平臥等疾病。

1.2 手術方法 取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉或全麻，采用德國LISA Laser 公司生產(chǎn)的RevoLix 2 μm激光手術系統(tǒng)，手術采用最大限度膀胱腫瘤切除術(圖1)，切除范圍為鏡下所有可見腫瘤及其周圍2 cm正常黏膜組織，深度以可見膀胱外脂肪層為宜，從基底部切除腫瘤，瘤床予以汽化止血，將切除的腫瘤沖洗出膀胱，術后常規(guī)留置尿管。

圖1 RevoLix 2 μm激光保留膀胱切除腫瘤手術A.2 μm激光開始切除腫瘤; B. 腫瘤切除后基底創(chuàng)面可見肌層外結締組織

術后2～4周開始靜脈化療，采用GC(吉西他濱和順鉑)方案：吉西他濱1000～2000 mg/m2，第1、8天靜脈滴注；順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個周期，共4個周期。

1.3 結果 26例均順利完成，術中未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，術中出血0～10 ml，平均(4.1±1.6)ml，手術時間平均(15.2±2.0)min。尿管留置時間平均(7.2±1.5)d，術后住院時間平均(7.6±1.6)d。術后隨訪12～60個月，腫瘤特異性生存率為80.7%。術后復發(fā)8例(30.8%)，遠處轉移2例(7.7%)。其中2例行挽救性膀胱切除術，2例再次行RevoLix 2 μm激光手術及輔助靜脈化療，6例死于腫瘤復發(fā)或轉移。

2 討 論

對肌層浸潤性膀胱癌患者的治療標準術式是根治性膀胱切除加盆腔淋巴結清掃及尿流改道，由于其創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生并發(fā)癥。因患者排尿方式的改變，易出現(xiàn)腸道功能紊亂、電解質失衡，明顯影響生育功能及性功能，生活質量下降，所以較多患者因身體不能耐受或不愿接受該手術方式，要求采取保留膀胱的手術方式治療。近年來，臨床醫(yī)師一直在探索一種爭取保留患者膀胱、減少創(chuàng)傷、提高生活質量，并獲得滿意的長期療效的新方法。Nicholas等[1]發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)尿道最大限度膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of the bladder tumor, TURBT)加放、化療等保留膀胱的綜合治療，療效與根治性膀胱切除術接近。研究發(fā)現(xiàn)，對肌層浸潤性膀胱癌患者，可以行保留膀胱的綜合治療，保留膀胱的綜合治療組與根治性膀胱切除術組在2年無進展率方面二者無明顯差異[2]。Leow等[3]亦發(fā)現(xiàn)，采用TURBT輔助以順鉑為基礎的化療治療肌層浸潤性膀胱癌患者，既保留了膀胱，又提高了長期的生存率。James等[4]發(fā)現(xiàn)，采用TURBT聯(lián)合術后化療，近1/3患者腫瘤降期達到T0。另外，有學者對一組肌層浸潤性膀胱癌患者采用TURBT聯(lián)合3個周期以順鉑為基礎的化療，與對照組采用根治性膀胱切除術對比，兩組5年、10年腫瘤特異性生存率比較無明顯差異[5]。

TURBT是治療膀胱腫瘤的有效手段[6]，但因其電傳導的特點，不適于有心臟支架置入的患者，易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，且膀胱穿孔、水中毒發(fā)生率較高。近年來，激光技術已廣泛應用于泌尿系腫瘤的治療， RevoLix 2 μm激光在組織中穿透深度只有0.3 mm，在光纖前端的2 mm范圍內起作用，可以有效防止膀胱穿孔。且切除膀胱側壁腫瘤時，因RevoLix 2 μm激光不需要電傳導，排除了閉孔神經(jīng)反射的干擾，激光切除標本基底完整，腫瘤切除效果較TURBT更好，且不影響腫瘤病理分期的診斷。目前，RevoLix 2μm激光在膀胱腫瘤的治療多運用于淺表性膀胱腫瘤的治療，本組將RevoLix 2 μm激光聯(lián)合靜脈化療用于肌層浸潤性膀胱癌患者，是一種保留膀胱治療的新方法，結果表明，術中未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，術中出血平均(4.1±1.6)ml，手術時間平均(15.2±2.0)min，尿管留置時間平均(7.2±1.5)d，術后住院時間平均(7.6±1.6)d。術后隨訪12～60個月，腫瘤特異性生存率為80.7%，療效滿意，證明該治療方式不僅保留了患者的膀胱，還提高了生活質量，對身體不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術的患者是一種較好的替代選擇。但肌層浸潤性膀胱癌患者淋巴結和遠處轉移比例較高，本組術后復發(fā)8例(30.8%)，遠處轉移2例(7.7%)，所以選擇RevoLix 2μm激光保留膀胱手術時，一定要嚴格把握適應證，多與患者溝通，慎重決定。下一步，將收集更多的病例，繼續(xù)做好膀胱鏡檢查等長期隨訪工作。