黃前堂，林武華

多原發(fā)癌(multiple primary 'carcinoma，MPC) 是指同一患者體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官組織同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上并經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性惡性腫瘤, 又稱為多原發(fā)性惡性腫瘤、多重癌、重復(fù)癌等。我國(guó)MPC發(fā)病率為0.84%～1.31%[1,2]。在臨床工作中由于對(duì)MPC的認(rèn)識(shí)不足，初診時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一個(gè)部位腫瘤后即開(kāi)始治療，發(fā)現(xiàn)第二個(gè)腫瘤時(shí)常根據(jù)大概率診斷法，直接確定為原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移并按轉(zhuǎn)移灶治療，尤其是非腫瘤專業(yè)醫(yī)師常滿足于既往診斷，常常會(huì)遇到MPC被輕易誤診為轉(zhuǎn)移癌?，F(xiàn)將我院2010-03至2020-10誤診漏診的20例MPC報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男9例，女11例；首診癌年齡21～84歲，平均56.3歲；同時(shí)性MPC 8例，其中同時(shí)性三重癌3例，同時(shí)性雙重癌5例；異時(shí)性MPC 12例，均為雙重癌，異時(shí)性MPC診斷間隔時(shí)間8個(gè)月～9年，平均41.2個(gè)月；首診癌和重復(fù)癌的病理類型、分期及治療方式見(jiàn)表1

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MPC診斷均以病理確診，并分析每個(gè)病例臨床發(fā)展過(guò)程及病理形態(tài)，符合MPC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)惡性腫瘤；(2)每個(gè)腫瘤獨(dú)立存在，彼此無(wú)關(guān)；(3)癌灶間有正常組織；(4)每個(gè)腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。兩癌間隔時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)為同時(shí)性癌(SC)，6個(gè)月之外為異時(shí)性癌(MC)。

1.3 結(jié)果 本組20例中除3例異時(shí)性MPC首診癌就診于院外，其余17例首診癌及所有重復(fù)癌均就診于我院，誤診的均為影像和臨床診斷，確診時(shí)所有病例均有病理診斷；本組誤診漏診MPC20例，占同期診治MPC92例的21.7%。誤診時(shí)間 1周～6個(gè)月,平均 3 周；誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤14例，誤診為良性病變 3 例，漏診3例。同時(shí)性MPC以漏診為主，多為分期較早、手術(shù)后診斷明確。異時(shí)性MPC基本無(wú)漏診，多分期較晚、常誤診為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。臨床和影像表現(xiàn)不典型和穿刺活檢為假陰性易誤診為良性病變。

1.4 典型病例 患者1，女，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位1周，胸部CT示：左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)影，考慮微浸潤(rùn)肺腺癌可能，右肺中葉近心包處條索狀影考慮為肺纖維化。術(shù)后病理：左上肺微浸潤(rùn)腺癌，右肺中葉腺癌。診斷同時(shí)性雙原發(fā)肺癌明確，右肺中葉腺癌被誤診為良性病變(圖1)。

圖1 同時(shí)性雙原發(fā)肺癌的胸部CT檢查A.紅箭頭示左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)影； B.黃箭頭示右肺中葉近心包處條索狀影

患者2，男，69歲，因大便習(xí)慣性改變6個(gè)月入院，腸鏡提示橫結(jié)腸新生物，活檢查見(jiàn)腺癌，腹部增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯異常，胸部X線片示雙上肺片狀斑片狀影(未行胸部CT檢查)，術(shù)前未進(jìn)一步完善CT檢查和進(jìn)行診斷，于2017年5月行根治性橫結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后診斷為橫結(jié)腸中低分化腺癌(PT3N2M0，ⅢC)。2017年7月完善胸部CT提示右上肺斑片狀影考慮炎性反應(yīng)，左上肺占位考慮肺癌可能(圖2)，建議穿刺活檢。 CT定位下行左上肺穿刺活檢提示炎癥，隨訪觀察雙上肺病變進(jìn)行性長(zhǎng)大，于術(shù)后6個(gè)月再次穿刺活檢并完善免疫組化明確雙上肺原發(fā)性肺腺癌。該患者因術(shù)前未行CT檢查而漏診，術(shù)后完善CT檢查但右上肺病變因影像表現(xiàn)為片狀斑片狀影而誤診為炎性反應(yīng)，左上肺病變因穿刺活檢結(jié)果為假陰性而誤診為炎性反應(yīng)。該患者診斷同時(shí)性三重癌明確，誤診時(shí)間達(dá)6個(gè)月。

表1 多原發(fā)癌誤診漏診20例基本資料

圖2 橫結(jié)腸癌術(shù)后2個(gè)月的胸部CT檢查A.紅箭頭示縱膈窗雙上肺斑片狀影；B.黃箭頭示肺窗雙上肺斑片狀影

2 討 論

由于惡性腫瘤存在侵襲性和轉(zhuǎn)移性的生物學(xué)特性，臨床上惡性腫瘤均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和治療后復(fù)發(fā)。而MPC同樣可以出現(xiàn)于所有惡性腫瘤患者，但這一概念常常被臨床醫(yī)師所忽視。惡性腫瘤患者生存期超過(guò)3年以上，發(fā)生重復(fù)癌的概率是10%～25%。初發(fā)癌術(shù)后化/放療的應(yīng)用，使本身免疫力就較低的腫瘤患者的腫瘤防御能力更為降低，文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道化/放療本身也具有遠(yuǎn)期致癌的可能。有研究證明由于癌癥患者往往具有易感體質(zhì),其發(fā)生新癌的概率比健康人高6～12倍[6]。本組病例發(fā)現(xiàn)，同時(shí)性MPC以術(shù)前漏診為主，多為分期較早、手術(shù)后診斷明確；異時(shí)性MPC基本無(wú)漏診，多分期較晚、常誤診為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移；臨床和影像表現(xiàn)不典型和穿刺活檢為假陰性易誤診為良性病變。

2.1 誤診漏診的主要原因 (1)臨床醫(yī)師往往只重視第1原發(fā)癌的診斷與治療，而對(duì)多器官發(fā)生的第2原發(fā)癌腫的某些跡象缺乏警惕性而出現(xiàn)漏診。(2)MPC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像表現(xiàn)不典型易誤診漏診。特別是在臨床醫(yī)師對(duì)患者首診癌的病理類型、分化程度、分期及診治經(jīng)過(guò)、預(yù)后及轉(zhuǎn)移規(guī)律、常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位及轉(zhuǎn)移癌和MPC的鑒別不熟悉的情況下更易出現(xiàn)誤診誤治。(3)影像科醫(yī)師對(duì)MPC認(rèn)識(shí)不足，存在一元論的診斷思維，常根據(jù)大概率診斷法直接確定為原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。特別是影像表現(xiàn)不典型時(shí)，在報(bào)告結(jié)論中常出現(xiàn)結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移的描述，這會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的判斷而誤診。(4)第二原發(fā)癌分期較晚對(duì)判斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移更為困難。(5)患者治療依從性差，未遵醫(yī)囑行相關(guān)檢查而漏診。

2.2 誤診漏診的防范策略 為減少或避免MPC誤漏診,臨床醫(yī)師應(yīng)注意以下幾方面:(1)充分認(rèn)識(shí)MPC非罕見(jiàn)病，其發(fā)病率和檢出率逐年增高，對(duì)發(fā)生MPC的某些跡象提高警惕性。(2)充分認(rèn)識(shí)增強(qiáng)CT等常規(guī)影像學(xué)檢查的局限性。臨床診斷MPC主要依據(jù)為臨床和常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)第二原發(fā)癌分期較晚，影像學(xué)表現(xiàn)不典型對(duì)影像科醫(yī)師來(lái)說(shuō)判斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移很難，易將MPC誤診為轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，隨著正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì) 算 機(jī) 體 層 掃 描(PET/CT)的廣泛應(yīng)用，PET/CT 在 MPC 篩查和診斷中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露。PET/CT檢查可以通過(guò)計(jì)算△SUV max 值來(lái)鑒別轉(zhuǎn)移灶和 SPC，為臨床診斷提供參考[7]。(3)克服一元論的診斷思維，準(zhǔn)確鑒別MPC和轉(zhuǎn)移癌，特別是肺MPC[8-11]。(4)加強(qiáng)對(duì)MPC發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí), 做到早期診斷，降低誤診為轉(zhuǎn)移的概率。要求臨床醫(yī)師熟悉患者首診癌的病理類型、分化程度、分期及診治經(jīng)過(guò)、預(yù)后及轉(zhuǎn)移規(guī)律、常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位及轉(zhuǎn)移癌和MPC的鑒別。(5)探究阻礙患者治療依從的因素,提高醫(yī)護(hù)人員溝通技巧,加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育并持續(xù)督導(dǎo),注重醫(yī)療細(xì)節(jié)的改善,改善服務(wù)態(tài)度,獲得病人家庭和社會(huì)的支持,均有助于提高患者依從性,從而減少和避免誤診誤治。

MPC可按首發(fā)癌給予根治性治療，而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌多采用姑息性治療手段，預(yù)后極差。有人觀察認(rèn)為MPC的預(yù)后取決于重復(fù)癌所累及的器官、病理類型、腫瘤期別和治療方式[12-17]。若診斷及時(shí),治療得當(dāng)，療效與第一原發(fā)癌相同。及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別 “轉(zhuǎn)移”還是“原發(fā)”成為臨床工作中的關(guān)鍵點(diǎn)，準(zhǔn)確診斷是合理治療的基礎(chǔ)，MPC現(xiàn)沒(méi)有明確的臨床指南推薦，診斷明確的MPC要充分利用MDT為患者提供最佳的治療[18，19]。對(duì)表現(xiàn)不典型的MPC不能根據(jù)大概率診斷法直接確定為原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，臨床懷疑MPC的患者,應(yīng)積極完善病理診斷以減少或避免誤診誤治。