胡克石,王苗苗,楊美華,馮澤國

全麻誘導(dǎo)藥物有擴(kuò)血管和抑制心肌作用，可能會導(dǎo)致患者在誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)，氣管插管也可能導(dǎo)致短時間的心率增快、血壓升高，是導(dǎo)致心腦血管意外及麻醉意外的危險階段[1]。依托咪酯應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)的血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于丙泊酚，但不能抑制交感神經(jīng)興奮性，在氣管插管后血流動力學(xué)波動劇烈，且肌陣攣發(fā)生率高[2,3]。丙泊酚復(fù)合依托咪酯多應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡檢查，對血流動力學(xué)影響小[4]，但由于兩藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)推薦劑量暫未達(dá)成共識。本研究通過探討全麻誘導(dǎo)期不同時點注射依托咪酯和丙泊酚對患者血流動力學(xué)和麻醉深度的影響，為全麻誘導(dǎo)選擇合理用藥方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-10至2020-12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心全麻下行擇期骨科手術(shù)患者90例，其中男41例，女49例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組(A組)、依托咪酯組(B組)、依托咪酯聯(lián)合丙泊酚組(C組)，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；(2)年齡18～65歲;(3)BMI<28 kg/m2；(4)無高血壓、冠心病，肝腎功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)丙泊酚或依托咪酯過敏；(2)腎上腺皮質(zhì)功能異常；(3)困難氣道；(4)入手術(shù)室后，無創(chuàng)收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg；(5)橈動脈穿刺置管失?。?6)不能一次完成氣管插管；(7)氣管插管時間超過30 s。3組患者年齡、性別、身高、體重、BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 3組全麻誘導(dǎo)患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后在腕部頭靜脈建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)、心電圖(electrocardiograph, ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NBP)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry, SpO2%)，橈動脈穿刺置管建立有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)。平臥靜息5 min后開始誘導(dǎo)，A組靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg；B組靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg；C組靜脈注射依托咪酯0.075 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg。3組患者在BIS降至60 mmHg后分別注射羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。C組在先注射依托咪酯0.075 mg/kg及羅庫溴銨和舒芬太尼后，于氣管插管前再注射丙泊酚1.0 mg/kg，30 s后行氣管插管。本研究氣管插管操作均由同一名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師采用可視喉鏡在30 s內(nèi)完成氣管插管，完成后選擇容量控制模式通氣，吸純氧(2 L/min)，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2，維持PETCO235～45 mmHg，持續(xù)吸入1%七氟烷維持麻醉狀態(tài)，直至觀察結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄3組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后1、3、5 min(T2～4)各時點的MAP、HR、BIS；記錄注射痛、肌陣攣、高血壓、低血壓、低BIS(BIS<30)的發(fā)生情況。注射痛等級的評估采用四分法分為四個等級：(1)0級，無痛，未敘述疼痛；(2)1級，輕度痛，經(jīng)詢問后敘述疼痛，沒有任何的痛苦表情或動作；(3)2級，中度痛，主動敘述疼痛，或經(jīng)詢問后敘述疼痛并伴有痛苦表情、躲避動作；(4)3級，重度痛，疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，表情痛苦，有縮手、皺眉、流淚等動作。肌陣攣的分級：0級為無肌陣攣發(fā)生；1級為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運動，如一個手指或肩膀的運動；2級為中度肌陣攣，存在2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運動；3級為重度，超過2塊肌肉發(fā)生強(qiáng)烈攣縮，如肢體的快速外展。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)和麻醉深度變化 C組誘導(dǎo)后的MAP高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組在T1-4時刻MAP高于A組，T2時刻MAP低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組誘導(dǎo)后HR低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組T2時刻HR低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組誘導(dǎo)后BIS低于A組，C組BIS在T1時刻高于B組，T2-3時刻低于A組、T4時刻低于A組、高于B組(P<0.05)；C組T1時刻BIS僅低于T4，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 三組全麻患者氣管插管期間血流動力學(xué)及麻醉深度的比較

2.2 不良反應(yīng) C組注射痛和低血壓發(fā)生率低于A組，肌陣攣發(fā)生率低于B組，高血壓、BIS<30的發(fā)生率低于A、B組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 三組全麻患者誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (n；%)

3 討 論

全麻誘導(dǎo)期是臨床麻醉工作中的重要環(huán)節(jié)，氣管插管后伴隨心率增加和血壓升高，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，可能打破心肌氧供需平衡，伴有冠心病患者更易發(fā)生心血管意外。在全麻誘導(dǎo)期間維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定、維持常規(guī)麻醉深度水平，能夠降低圍術(shù)期麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

丙泊酚通過擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力，易導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，以及發(fā)生靜脈注射痛。氣管插管后血漿兒茶酚胺濃度升高，血壓在插管后1 min內(nèi)達(dá)到峰值，于氣管插管后5 min內(nèi)恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平，主要與血漿去甲腎上腺素濃度升高有關(guān)，丙泊酚可抑制血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)[6]。依托咪酯結(jié)合并激活腎上腺素受體，引起繼發(fā)性血管收縮[7]，成為較丙泊酚更具優(yōu)勢的替代品[8]，但由于不抑制交感神經(jīng)張力，氣管插管后血流動力學(xué)波動劇烈且大劑量應(yīng)用可抑制腎上腺皮質(zhì)功能[9]，易導(dǎo)致肌陣攣的發(fā)生[10]。為減少丙泊酚和依托咪酯在全麻誘導(dǎo)期間對血流動力學(xué)的影響，依托咪酯-丙泊酚組合可能是一種選擇[11]。丙泊酚和依托咪酯復(fù)合應(yīng)用于老年無痛消化內(nèi)鏡檢查，提供了穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，不良反應(yīng)發(fā)生率低[12,13]。有研究報道,丙泊酚和依托咪酯混合應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)，通過滴定法將BIS降至40，注射痛和肌陣攣發(fā)生率低、血流動力學(xué)穩(wěn)定，但增加了兩藥應(yīng)用劑量[14]。丙泊酚和依托咪酯均作用于GABA受體的不同亞靶點[15,16]，兩藥復(fù)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用[17]，但兩藥復(fù)合應(yīng)用推薦劑量尚未達(dá)成共識，應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)的合適配伍方案還有待進(jìn)一步研究。依托咪酯的肌陣攣發(fā)生率與劑量相關(guān)[18],應(yīng)用劑量大于0.075 mg/kg可引發(fā)肌陣攣[19]。有研究證明，在術(shù)中維持深度麻醉狀態(tài) (BIS：30～45)能夠有效降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，能降低患者術(shù)后急性譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)認(rèn)知功能[20，21]。

為減少同時應(yīng)用丙泊芬和依托咪酯產(chǎn)生的協(xié)同作用可能對血流動力學(xué)和麻醉深度的影響[22]，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究采用依托咪酯0.075 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，發(fā)揮在氣管插管前對血流動力學(xué)影響小的特點，在插管前應(yīng)用丙泊酚1.0 mg/kg，降低血管平滑肌對內(nèi)源性和外源性去甲腎上腺素的反應(yīng)，擬減輕全麻誘導(dǎo)氣管插管期的血流動力學(xué)波動。本研究結(jié)果顯示，A組在插管前和插管后3、5 min時的MAP明顯下降，提示單用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)對循環(huán)抑制作用明顯； A、B組插管后1 min時的MAP、HR明顯升高，提示單用丙泊酚或依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)對氣管插管導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用不足。C組在誘導(dǎo)后各時點的MAP、HR的波動性相對A、B兩組平穩(wěn)，在誘導(dǎo)后的BIS降幅低于B組、高于A組，注射痛、低血壓發(fā)生率低于A組，肌陣攣發(fā)生率低于B組，高血壓、BIS<30發(fā)生率低于A、B兩組，證明采用小劑量依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，插管前應(yīng)用丙泊酚在全麻誘導(dǎo)期對血流動力學(xué)和麻醉深度影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，麻醉效果更具優(yōu)勢。

綜上所述，應(yīng)用小劑量依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，于插管前應(yīng)用丙泊酚，對全麻患者在誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)和麻醉深度影響小，安全性高，本研究對依托咪酯聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)的配伍方案可提供一定的參考作用。