林晨杰（河南省扶溝縣人民醫(yī)院,河南 周口 461300）

心房纖顫屬于一種進(jìn)展性疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與心房肌纖維化、心房擴(kuò)張等多種因素有關(guān)，可導(dǎo)致心房肌不應(yīng)期縮短，誘發(fā)心房電重構(gòu)，加重心電生理紊亂，從而造成心功能衰退[1]。目前，心房纖顫臨床尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，多采用藥物治療，其中美托洛爾是臨床常用于治療心律失常等心血管疾病的藥物，具有選擇性阻斷β受體1的作用，可有效控制房顫發(fā)作時(shí)的心室率，但單一用藥仍可能導(dǎo)致有些患者療效欠佳，因此尋找有效的聯(lián)合用藥方式較為重要[2]。螺內(nèi)酯作為一種利尿劑，臨床多用于治療水腫性疾病，具有保鉀利尿之效。魏剛[3]等的研究結(jié)果顯示，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾可有效抑制慢性心力衰竭患者心室重構(gòu)，改善心功能。推測(cè)螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療可提高心房纖顫患者心功能，但目前少有關(guān)于美托洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯治療心房纖顫的報(bào)道。鑒于此，本研究將探討螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾對(duì)心房纖顫患者運(yùn)動(dòng)耐力及左心室射血分?jǐn)?shù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年2月-2019年10月扶溝縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的心房纖顫患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（45例）和對(duì)照組（45例）。觀(guān)察組男24例、女21例，年齡（63.86±6.50）歲，病程（10.25±1.18）個(gè)月，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例；對(duì)照組男25例、女20例，年齡（63.92±6.41）歲，病程（10.37±1.21）個(gè)月，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)26例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對(duì)比性。全部患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者入院后，采用抗凝藥物以預(yù)防發(fā)生栓塞，采用強(qiáng)心劑、預(yù)防水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 給予酒石酸美托洛爾片（規(guī)格：25mg）治療，初始劑量口服6.25mg美托洛爾，2次/d，根據(jù)患者實(shí)際病情，逐漸增加劑量直至50mg/次，2次/d。連續(xù)治療12周。

1.2.2 觀(guān)察組 給予螺內(nèi)酯片（規(guī)格：20mg）聯(lián)合美托洛爾治療，美托洛爾服用方法同對(duì)照組，同時(shí)口服10mg螺內(nèi)酯，1次/d；若患者下肢水腫較為嚴(yán)重，可調(diào)整劑量為20mg/次，2次/d。連續(xù)治療12周。注意治療期間需定期檢測(cè)血鉀水平。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①治療前、治療12周后，應(yīng)用6min步行試驗(yàn)評(píng)估兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐力，選擇平坦的地面，劃出50m的直線(xiàn)距離，兩端各放置椅子作為標(biāo)志，患者在此距離中往返行走，由監(jiān)測(cè)人員每2min報(bào)時(shí)1次，并記錄患者是否出現(xiàn)氣促等不良反應(yīng)，若患者體力不佳，可暫時(shí)休息或終止試驗(yàn)。指導(dǎo)患者步行6min，后測(cè)量患者步行距離。②治療前、治療12周后，應(yīng)用心臟彩色超聲診斷儀（日本東芝，型號(hào)：Aplio500）檢測(cè)兩組患者心功能，包含左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室收縮末期容積（Left Ventricle End Systolic Volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（Left Ventricle End Diastolic Volume，LVEDV）水平。③治療前、治療12周后，應(yīng)用心臟彩色超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者每搏輸出量（Stroke Volume，SV）、心臟指數(shù)（Cardiac Index，CI）、心排血量（Cardiac Output，CO）水平。④記錄兩組治療期間是否出現(xiàn)惡心嘔吐、竇性心動(dòng)過(guò)緩、高鉀血癥等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)（%、n）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)耐力 治療前，觀(guān)察組與對(duì)照組6min步行距離對(duì)比：（318.54±16.50）m VS（317.62±16.84）m，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組6min步行距離均較治療前增加，且觀(guān)察組（395.46±17.08）m較對(duì)照組的（348.62±17.43）m大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 心功能 治療前，兩組LVEF、LVESV、LVEDV水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF較治療前升高，LVESV、LVEDV較治療前降低，且觀(guān)察組LVEF高于對(duì)照組，LVESV、LVEDV低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能對(duì)比（±s）

表1 兩組心功能對(duì)比（±s）

注：與本組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別（n=45） LVEF/% LVESV/ml LVEDV/ml治療前觀(guān)察組 33.80±5.49 65.16±8.94 117.56±9.89對(duì)照組 33.42±5.25 66.23±9.01 118.05±9.72 t 0.336 0.566 0.237 P 0.738 0.573 0.813治療后觀(guān)察組 45.58±5.80* 43.56±7.52* 87.84±8.43*對(duì)照組 39.42±4.46* 52.10±7.48* 96.71±8.55*t 5.648 5.401 4.956 P 0.000 0.000 0.000

2.3 心臟彩超指標(biāo) 治療前，兩組SV、CI、CO水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SV、CI、CO水平均較治療前升高，且觀(guān)察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心臟彩超指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為6.67%（3/45），兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心房纖顫又稱(chēng)房顫，是指左心房失去了有效的收縮，心臟處于快速且無(wú)規(guī)律的顫動(dòng)中，導(dǎo)致左心室無(wú)法正常泵入血液，導(dǎo)致心房壓力逐漸升高，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致左心房擴(kuò)張，心房細(xì)胞收縮力減弱，心電信號(hào)傳導(dǎo)異常，影響患者預(yù)后[4]。

目前，臨床多采用藥物治療心房纖顫，蘆文良[5]的研究結(jié)果中，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭，可有效增強(qiáng)患者心功能。而本研究采用螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療心房纖顫，結(jié)果顯示觀(guān)察組治療后6min步行距離較對(duì)照組大，提示螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾可有效提高心房纖顫患者的運(yùn)動(dòng)耐力。房顫發(fā)病基礎(chǔ)是心房重構(gòu)，且觀(guān)察到的心房擴(kuò)大、心肌纖維化均是心房解剖重構(gòu)的表現(xiàn)形式，房顫是快速、紊亂的心房激動(dòng)，可增加折返、微小折返通路，以不相同的路徑加重心臟負(fù)荷及壓力，提供了房顫的觸發(fā)機(jī)制，維持房顫的進(jìn)展；同時(shí)壓力負(fù)荷傳至左心房，可促使左心房肥厚、擴(kuò)大，且在運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌消耗量顯著增加，左心室舒張功能減弱。房顫進(jìn)展到后期，可影響血液動(dòng)力學(xué)，心房失去了協(xié)調(diào)的收縮，導(dǎo)致心室充盈受損，心室出現(xiàn)不規(guī)則反應(yīng)，繼而導(dǎo)致SV減少，患者CO及血壓水平下降；同時(shí)持續(xù)快速的房率，可誘發(fā)心房心肌病，增加復(fù)律難度。而本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后LVEF高于對(duì)照組，LVESV、LVEDV低于對(duì)照組，且觀(guān)察組SV、CI、CO水平較對(duì)照組高，提示螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療心房纖顫可改善患者的心功能。分析原因在于，美托洛爾是2代β受體阻斷劑，對(duì)β1腎上腺受體具有選擇性阻斷作用，可減少神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，拮抗交感神經(jīng)活性，繼而放緩心率，降低機(jī)體兒茶酚胺水平，同時(shí)緩解外周交感神經(jīng)張力，減少心肌耗氧，最終發(fā)揮改善心肌重構(gòu)、延緩病程的作用；美托洛爾還可有效抑制血管收縮，減少周?chē)h(huán)的阻力，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，并能通過(guò)抑制心肌收縮，有效延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間[6-7]。美托洛爾經(jīng)口服后，可迅速被胃腸道吸收，且無(wú)部分激動(dòng)活性、膜穩(wěn)定作用，具有減慢心率、延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間的效果；同時(shí)美托洛爾可有效降低心肌耗氧量，改善心室舒張功能，繼而提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力；此外，β受體阻滯劑還可減輕去甲腎上腺素的刺激，進(jìn)而阻滯心肌增生、過(guò)度氧化等反應(yīng)，延緩心肌細(xì)胞的衰亡，促進(jìn)心功能恢復(fù)[8]。但長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾，仍會(huì)有部分心房纖顫患者療效欠佳，因此尋找有效的聯(lián)合治療方案較為重要。心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)在房顫疾病的發(fā)生、維持中起到重要作用，可導(dǎo)致房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)延遲，形成折返；且在疾病進(jìn)展時(shí)，患者機(jī)體血管緊張素Ⅱ水平增高，可促使醛固酮分泌增多，而醛固酮可誘發(fā)心肌纖維化，進(jìn)一步損害心臟泵血功能，同時(shí)長(zhǎng)期的醛固酮增高可引發(fā)水鈉潴留，導(dǎo)致心肌及血管間質(zhì)膠原沉積，加速病情進(jìn)展[9]。因此，改善機(jī)體水鈉潴留較為重要。李倩[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯可抑制心房Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)，繼而抑制心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)。醛固酮是一種鹽皮質(zhì)激素，可有效促進(jìn)鈉離子重吸收，起到調(diào)節(jié)鉀離子排泄及調(diào)節(jié)血容量的作用，在心房纖顫疾病發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[11]。而螺內(nèi)酯作為一種醛固酮受體拮抗劑，主要作用是促進(jìn)排尿，藥物結(jié)構(gòu)與醛固酮類(lèi)似，作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管，通過(guò)阻斷Na+-K+與Na+-H+交換，進(jìn)而增多水排泄；同時(shí)螺內(nèi)酯可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體，可有效控制心肌纖維化，進(jìn)而抑制病情進(jìn)展；此外，螺內(nèi)酯還可通過(guò)抑制醛固酮所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體血清鎂、鉀水平，減輕因血循環(huán)中兒茶酚胺水平升高導(dǎo)致的心律失常，有效抑制心肌纖維化，改善患者臨床癥狀[12-14]。因此，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療心房纖顫，可進(jìn)一步改善患者心功能，有效延緩患者疾病進(jìn)展，同時(shí)通過(guò)抑制心肌的纖維化，有效改善心耗氧量，提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力[15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療心房纖顫安全性較好。

綜上所述，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療心房纖顫，可有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能，且聯(lián)合治療不增加患者的不良反應(yīng)，安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。