李海銀,李慧（長沙市第三醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

肺心病是肺源性心臟病的簡稱，也是發(fā)病率較高的一種呼吸系統(tǒng)疾病，具有一定的致殘甚至致死風(fēng)險。在合并心力衰竭的情況下，肺心病患者很容易出現(xiàn)缺氧、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂等癥狀，繼而形成肺動脈高壓，提高腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性[1]，進一步促進了肺動脈高壓的發(fā)展，最終形成惡性循環(huán)，臨床治療難度大，患者預(yù)后較差。2001年，《心力衰竭治療指南》[2]推薦將纈沙坦作為治療心力衰竭的藥物，但目前關(guān)于纈沙坦治療肺心病合并心衰的研究與報道比較少見。本文以2020年1月-2021年1月我院收治的76例肺心病合并心力衰竭患者為例，比較了常規(guī)治療與應(yīng)用纈沙坦的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參與本次研究的76例患者，經(jīng)心電圖與超聲心動圖檢查，均被確診為肺心病合并心力衰竭，符合1980年我國肺心病專業(yè)組會議修訂的診斷標準[3]。最早入組時間2020年1月、最晚2021年1月，患者自愿簽署知情同意書。排除合并惡性腫瘤、急性心力衰竭、急性肺心病、免疫抑制、精神疾病、對研究藥物過敏、依從性差無法遵醫(yī)囑用藥的患者。對照組38例，男性21例、女性17例；年齡47-82歲，平均（63.49±3.51）歲；病程4-27年，平均（15.32±1.16）年；參考《實用內(nèi)科學(xué)》[4]進行心功能分級：II級、III級各19例。治療組38例，男∶女=20∶18；年齡區(qū)間：46-84歲，中位年齡（64.13±2.86）歲；病程4-28年，平均（15.82±2.17）年；心功能II級21例、III級17例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者全部采用抗感染、解痙平喘、氧氣支持、止咳化痰、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。視患者情況應(yīng)用利尿劑、洋地黃類藥物進行綜合治療，維持血壓穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，治療組口服纈沙坦膠囊，80mg/d，根據(jù)患者的病情調(diào)整劑量。兩組患者連續(xù)治療半年。

1.3 觀察評定標準[5]

1.3.1 臨床療效 根據(jù)患者的心功能改善程度并結(jié)合臨床癥狀，將治療效果分為三個等級：①顯效：患者的心功能改善≥2級；臨床癥狀基本消失。②心功能改善1級，臨床癥狀有一定程度的減輕。③無效：心功能、臨床癥狀均未見明顯改善，甚至病情惡化?？傆行?顯效率＋有效率。

1.3.2 肺功能指標 測量治療前、后患者的肺動脈平均壓（MPAP）、用力肺活量（FVC）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC。

1.3.3 心功能指標 檢測治療前、后患者的心搏指數(shù)、心臟指數(shù)與左心室做功指數(shù)，指數(shù)越大表示心功能越健康。

1.3.4 神經(jīng)內(nèi)分泌因子 采集患者的靜脈血，應(yīng)用放射免疫分析法檢測B型尿鈉肽（BNP）與瘦素；應(yīng)用固相放射免疫法檢測嗜鉻粒蛋白A。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療組、對照組的總有效率分別為94.74%（36/38）、76.32%（29/38），χ2=5.208，P=0.022，組間差異顯著，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者的肺功能指標比較 治療組的FVC、FEV1與FEV1/FVC水平顯著高于對照組；MPAP水平低于對照組（P＜0.05）；提示治療組患者的肺功能、肺動脈壓的控制效果優(yōu)于對照組，如表2所示。

表2 兩組患者的肺功能指標比較（±s）

表2 兩組患者的肺功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別（n=38） 時間 MPAP（mmHg） FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）治療組 治療前 20.13±3.92 1.93±0.32 0.87±0.16 46.69±2.15治療后 12.25±3.85*# 2.55±0.24*# 1.54±0.22*# 62.37±3.38*#對照組 治療前 19.84±4.76 1.96±0.17 0.87±0.13 46.34±2.26治療后 15.68±4.39* 2.14±0.25* 1.12±0.17* 53.42±3.16*

2.3 兩組患者的心功能指標比較 治療組的心臟指數(shù)、心搏指數(shù)與左心室做功指數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05），提示治療組患者的心功能改善情況更好，如表3所示。

表3 兩組患者的心功能指標比較（±s）

表3 兩組患者的心功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別（n=38） 時間 心臟指數(shù)[L/（min·m2）] 心搏指數(shù)（mL/m2） 左心室做功指數(shù)[L/（min·m2）]治療組 治療前 2.03±0.28 22.85±2.76 2.08±0.36治療后 2.88±0.35*# 37.64±3.92*# 3.64±0.57*#對照組 治療前 2.02±0.29 23.17±2.83 2.07±0.41治療后 2.17±0.30* 30.59±2.68* 3.11±0.52*

2.4 兩組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較 治療組的BNP、瘦素、嗜鉻粒蛋白A水平均顯著低于對照組（P＜0.05），如表4所示。

表4 兩組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較（±s）

表4 兩組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別（n=38） 時間 BNP（ng/L） 瘦素（ug/L） 嗜鉻粒蛋白A（ng/mL）治療組 治療前 725.48±84.72 9.73±2.18 365.84±45.62治療后 303.96±45.18*# 2.96±1.02*# 105.39±22.76*#對照組 治療前 728.59±81.87 9.75±2.12 366.27±43.95治療后 437.75±51.18* 5.44±1.37* 153.41±20.86*

3 討論

隨著病情的持續(xù)發(fā)展與加重，肺心病患者很容易出現(xiàn)各種心肺循環(huán)障礙，比如慢阻肺、肺動脈高壓與心力衰竭等?，F(xiàn)階段，臨床并沒有治療肺心病合并心力衰竭的特效藥物，主要以控制病情、對癥干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療為主，包括：化痰止咳、平喘、抗感染、維持呼吸道通暢；應(yīng)用利尿劑、多巴酚丁胺、地高辛、鈣通道阻滯劑、法華林、前列環(huán)素等藥物。由于用藥較多，所以患者很容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，從而降低依從性。有學(xué)者提出[6]：治療肺心病合并心力衰竭，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。

纈沙坦是一種血管緊張素II受體拮抗劑，作用機制為：通過競爭性的抑制血管緊張素（AT）I來減輕血管的收縮與擴張，以實現(xiàn)降血壓效果[7]。本研究中：治療組的MPAP低于對照組（P＜0.05）?；颊叩牟±頇C制與體液介質(zhì)、細胞、分子遺傳等因素有關(guān)；病理基礎(chǔ)則是血管重構(gòu)與原位血栓。纈沙坦能夠降低AngII對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的刺激，促進ET的排泄，有效改善患者的內(nèi)皮功能，促進AngII和AT2受體相互結(jié)合，以及內(nèi)皮細胞合成NO，最終有效降低肺動脈高壓。治療組的FVC、FEV1與FEV1/FVC水平高于對照組（P＜0.05）。纈沙坦可以結(jié)合過氧物酶激活受體，調(diào)節(jié)吞噬細胞功能，有效抑制單核細胞的聚集，減輕機體炎癥，改善免疫功能。研究表明[8]：機體炎癥越嚴重、氧氣的運轉(zhuǎn)功能越差，患者的呼吸功能就越差。纈沙坦是一種ARB類藥物，具有改善呼吸功能的效果，因此能夠減輕對肺部的損傷。

表3顯示：治療組的心搏指數(shù)、心臟指數(shù)、左心室做功指數(shù)等各項心功能指標明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。肺心病患者的病理、生理進程與心力衰竭密切相關(guān)，資料顯示：纈沙坦可有效抑制心室重構(gòu)，改善心功能。本研究結(jié)果同樣印證了這一結(jié)論。

心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活起到重要作用。正是各種神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平的異常上升，才誘發(fā)了心力衰竭的發(fā)生。本研究中，治療組的BNP、瘦素、嗜鉻粒蛋白A水平均低于對照組（P＜0.05）。心肌細胞受到牽拉后，會促進心室分泌BNP。研究顯示[9]：在心力衰竭患者中，BNP水平明顯提高，這也是能夠反映患者病情嚴重程度與預(yù)后的神經(jīng)內(nèi)分泌因子指標。瘦素屬于脂肪細胞因子，已被研究證實對心、腎、交感系統(tǒng)都具有一定作用，可引起心肌細胞肥大，降低心功能。瘦素同樣參與了心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展。嗜鉻粒蛋白A是一種鈣結(jié)合糖蛋白，能夠反映出患者的心功能與心肌重構(gòu)的程度，其水平越高，心力衰竭越嚴重。

肺心病患者因食欲衰退、長期發(fā)熱等癥狀導(dǎo)致有效血容量不斷減少、腎臟灌注嚴重不足，繼而出現(xiàn)尿素水平上升、肝腎功能衰竭等癥狀[10]。纈沙坦不僅能夠改善心力衰竭，而且還能保護肝細胞與腎臟，減少蛋白尿，控制腎臟疾病的發(fā)展，這對于肺心病合并心力衰竭的治療同樣重要。

綜上所述，肺心病合并心力衰竭患者應(yīng)用纈沙坦治療的臨床效果理想，具備推廣價值。