羅苑植，梁月英，李力叢

回腸造口術(shù)是將末端回腸拖出腹壁做一造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物的目的[1]，而回腸造口排泄物較稀且多，富含消化酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，易出現(xiàn)皮炎等情況[2]。造口袋收集排泄物處理不佳，易導(dǎo)致排泄物泄漏直接刺激周圍皮膚以及腹部切口，造成腹部切口感染加重，遷延不愈，病人住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)成本增高、心理壓力增大。腹部切口感染是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致腹部切口感染的原因有很多，其中老年人機(jī)體臟器、組織功能不斷衰退，抗感染能力以及免疫功能降低，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，極易發(fā)生切口感染[3]。如果傷口處理不得當(dāng)，甚至可引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)可以清除局部壞死組織，增加局部血流量，促進(jìn)新生肉芽組織的生長，加快創(chuàng)面愈合[4]，也可有效隔離排泄物的污染[5]，尤其對(duì)于軟組織創(chuàng)面感染的治療效果得到臨床肯定，并推廣應(yīng)用[6]。我院于2018年3月—2019年6月對(duì)3例回腸造口術(shù)后腹部切口感染的病人采用VSD聯(lián)合造口袋對(duì)病人的腹部切口以及腸造口進(jìn)行治療和護(hù)理，減輕了病人的痛苦，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2019年6月收治的3例回腸造口術(shù)后腹部正中切口不愈合、全層裂開的病人為研究對(duì)象，男1例，女2例，年齡分別為57歲、61歲、63歲，平均年齡60.3歲；小腸壞死1例，絞窄性腸梗阻2例。病例特點(diǎn)：①造口定位欠佳，腸造口距離腹部切口位置較近，距離腹正中切口右緣2～3 cm。②腸造口突出皮膚高度不夠，腸造口突出皮膚高度0.30～0.85 cm。③回腸造口排泄物刺激，病人大便不成形，以水樣便為主，量多，每日排出量1800～2 350 mL；排泄物滲漏，回腸排泄物主要為堿性小腸液，具有很強(qiáng)的腐蝕性。有報(bào)道顯示：滲漏時(shí)間>1 h，局部皮膚即可被腸液侵蝕[7],可見腸造口紅腫，腸造口周圍皮炎，分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[8]，腸造口周圍皮膚潮紅、水腫、糜爛，皮炎大小為1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。④造口用品選擇不正確，采用普通一件式造口袋易滲漏，頻繁更換造口袋、強(qiáng)行剝離粘膠板等造成皮膚的二次損害。⑤腹部切口被排泄物污染，腹部切口敷料可見排泄物污染，腹部縱向切口大小為2.5 cm×11 cm～4 cm×18 cm，切口可見黃褐色糞水聚集，可見炎性滲出物。

1.2 方法

1.2.1 腹部切口的處理方法 醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上對(duì)病人腹部切口進(jìn)行清創(chuàng)后用桀亞人體生物敷料或(和)油紗進(jìn)行傷口覆蓋，大小選擇與創(chuàng)面重合。使用VSD半透密封膜在創(chuàng)面周圍進(jìn)行環(huán)形覆蓋，寬度為5～6 cm，需避開腸造口位置，VSD半透密封膜距離腸造口1 cm處使用防漏膏隔離；裁剪VSD敷料超過傷口2～3 cm,覆蓋于油紗上，裁剪VSD半透密封膜為寬約6～10 cm長條形，粘貼半透密封膜的力度均勻，每張膜重疊區(qū)域?yàn)?～3 cm。護(hù)士接好造口袋，造口袋底板左緣粘貼到整套VSD材料上，調(diào)節(jié)負(fù)壓值75～125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 腸造口的換藥方法 用生理鹽水棉球清潔腸造口及周圍皮膚，方紗擦干后用濕潤的方紗覆蓋腸造口，以免排泄物污染；噴造口粉共3次，在皮炎處使用水膠體敷料，使用VSD密封膜在腸造口左緣1 cm處隔離，并在腸造口周圍涂上防漏膏；選用凸面底板，凸面底板可使周圍皮膚下壓，造口乳頭突出，排泄物盡可能收入造口袋中[9-11]；按瘺口的大小和形狀剪出適合腸造口大小的底板，接上兩件式透明造口袋，便于觀察腸造口和周圍皮膚的情況；配用造口腰帶加固[12]，進(jìn)一步減小腸造口周圍縫隙；外接一次性引流瓶，引流瓶接造口袋處的引流管兩邊剪側(cè)孔，接口處用3M透明敷料粘貼固定。一次性引流瓶引流不暢時(shí)可使用墻式負(fù)壓接一次性引流袋，負(fù)壓值調(diào)整為20～30 mmHg。造口袋接好后，囑病人雙手環(huán)形按壓造口底板20 min，并平臥位休息30 min，以增加造口底板與皮膚的貼合力，病人體位以右側(cè)臥位及平臥位為主。

1.2.3 VSD的觀察和護(hù)理 ①維持封閉式負(fù)壓的持續(xù)使用以及負(fù)壓值的穩(wěn)定。②每班檢查負(fù)壓的有效性，包括貼膜、管道連接、管道固定及負(fù)壓壓力等，如果負(fù)壓敷料塌陷結(jié)實(shí)，說明負(fù)壓良好，負(fù)壓引流有效[13]。③觀察及記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量等，觀察薄膜覆蓋處是否有血凝塊，檢查引流是否通暢等。④5～7 d協(xié)助醫(yī)生更換負(fù)壓裝置，如果被排泄物污染，立即更換。⑤教會(huì)病人及家屬正確識(shí)別機(jī)器報(bào)警以及負(fù)壓的有效狀態(tài)及無效狀態(tài)。

1.2.4 腸造口的觀察和護(hù)理 ①腸造口的護(hù)理：觀察腸造口的顏色，排便的顏色、質(zhì)、量，周圍皮炎的恢復(fù)情況，如果排泄物滲漏，立即更換造口袋，避免排泄物刺激周圍皮膚及切口。②應(yīng)用防漏膏可以有效避免排泄物與皮膚接觸，減少腸造口周圍皮炎的發(fā)生，阻隔排泄物污染腹部切口，并可以使貼造口袋皮膚處平整，避免因皮膚不平整問題導(dǎo)致的造口袋滲漏[14]。③選用兩件式凸面底板透明造口袋，并使用腰帶固定，腰帶固定以不影響腹部呼吸為宜[15]，可以稍微調(diào)緊腰帶，通過腰帶與底盤的雙作用下壓造口皮膚，黏膜相對(duì)突出，以利于收集排泄物。④每隔2 h擠壓負(fù)壓引流瓶1次，注意觀察引流瓶引流是否通暢，負(fù)壓引流瓶排泄物達(dá)1/3時(shí)傾倒排泄物，每隔3 d更換1次引流瓶，注意連接口處有無滲漏。⑤使用墻式負(fù)壓時(shí)保持負(fù)壓值的穩(wěn)定，注意連接口是否密封，做好管道護(hù)理，避免折疊、拉扯、擠壓管道，導(dǎo)致引流不暢、滲漏、管道打折、脫落等。⑥保護(hù)腸造口周圍的皮膚，減輕疼痛，除了造口粉、造口膜，也可以使用液體敷料等。⑦更換造口袋動(dòng)作輕柔、清洗周圍皮膚干凈徹底，避免因強(qiáng)行剝離粘膠板、局部皮膚清洗不當(dāng)造成周圍皮膚機(jī)械性損傷。

1.2.5 個(gè)體化營養(yǎng)支持 ①治療前期，為減少排泄物的產(chǎn)生，避免排泄物滲漏污染腹部切口，由醫(yī)生開立禁食醫(yī)囑，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)病人的具體情況，配制適合病人的“全合一”腸外營養(yǎng),告知病人腸外營養(yǎng)可以提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人預(yù)后[16]。②治療2～3周后，腹部切口保持清潔、干燥，肉芽組織生長，逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合。3～4周后逐漸恢復(fù)進(jìn)食，給予高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣類食物，如土豆、紅薯、芋頭等，避免辛辣刺激性食物等。③使用腸內(nèi)/外營養(yǎng)期間，每隔2 h監(jiān)測病人的血糖變化[17]，病人血糖控制在5.6～12.1 mmol/L，根據(jù)病人血糖情況及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)配比，必要時(shí)輔以胰島素治療。

1.2.6 心理護(hù)理 病人傷口遷延不愈，心理壓力大，產(chǎn)生了悲觀、焦慮等消極心理問題。積極和病人溝通，給予病人鼓勵(lì)和支持，解釋腸造口的必要性，讓病人正確地認(rèn)識(shí)腸造口。因腸造口離傷口創(chuàng)面較近，做好更換造口袋注意事項(xiàng)的宣教，向病人做好手術(shù)的宣教，解釋VSD的治療特點(diǎn)和效果以及治療過程的注意事項(xiàng)，讓病人了解手術(shù)的方式；并通過成功案例的介紹，邀請(qǐng)同伴教育者[18]對(duì)病人進(jìn)行宣教，讓成功的病人以自己的親身體驗(yàn)告知病人造口術(shù)后不會(huì)影響日常生活，以提高病人治療的信心及配合治療的積極性，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.7 針對(duì)性宣教 有效的健康宣教可以幫助病人恢復(fù)健康，也可以取得病人的信任并配合治療，建立良好的護(hù)患關(guān)系[19]。通過指導(dǎo)、學(xué)習(xí)、自我操作的方法，鼓勵(lì)病人參與自我護(hù)理，幫助病人及家屬學(xué)會(huì)封閉式負(fù)壓的觀察、注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)正確選擇造口袋、正確裁剪底板、正確更換造口袋，學(xué)會(huì)造口并發(fā)癥的觀察與防治方法，正確合理的飲食等。

1.2.8 其他護(hù)理 做好病人生命體征的觀察和記錄以及生化指標(biāo)、術(shù)后感染組合指標(biāo)的記錄，術(shù)后給予病人積極的抗感染、護(hù)胃、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格無菌操作等。

2 結(jié)果

病人感染得到控制，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍。創(chuàng)面逐漸縮小、肉芽組織生長達(dá)到二次植皮、縫合的手術(shù)機(jī)會(huì)，傷口愈合。腸造口紅潤、無紅腫、周圍皮炎痊愈。通過醫(yī)護(hù)人員的多方面配合，加強(qiáng)觀察和護(hù)理，病人分別于53 d、66 d、59 d康復(fù)出院。通過電話、微信等方式對(duì)病人隨訪6個(gè)月，病人傷口愈合，無破潰情況；病人家屬能正確選擇合適的造口袋，正確更換造口袋，未發(fā)生周圍皮炎的情況，腸造口紅潤。

3 討論

腹部切口感染是外科的常見并發(fā)癥，本案例中病人由于腸造口距離腹部切口較近，僅有2～3 cm的距離，腸造口突出皮膚的高度較低，回腸造口排泄物呈水樣且量大，造口袋粘貼困難，排泄物易滲漏。由于排泄物的直接刺激，造成腸造口紅腫、腸造口周圍皮炎、腹部切口愈合不良等，病人感染加重，形成了惡性循環(huán)。如何有效地收集腸造口的排泄物，減少排泄物對(duì)周圍皮膚的刺激、腹部切口的污染，促進(jìn)切口的愈合，需要做到以下方面。

3.1 保持負(fù)壓的有效性 通過采用VSD促進(jìn)肉芽組織快速生長；封閉創(chuàng)面，減少腹部切口與腸造口間的交叉感染,并可以有效隔絕排泄物的污染；有效地引流壞死組織及分泌物；通過密封的創(chuàng)面和持續(xù)的負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面形成持續(xù)或相對(duì)低氧的微酸性環(huán)境，從而抑制創(chuàng)面病原微生物的生長[20]，刺激相關(guān)修復(fù)信號(hào)的啟動(dòng)，創(chuàng)面內(nèi)纖維蛋白溶解，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)[21]。因此，在使用VSD的過程中，要保持負(fù)壓的密閉性及負(fù)壓的持續(xù)作用。

3.2 選擇適合的腸造口用品 腸造口處采用兩件式凸面底板透明造口袋進(jìn)行護(hù)理，利用凸面底板加壓于周圍皮膚，使造口基部隆出，抬高造口基部黏膜高度，有利于排泄物排出[22]；采用兩件式造口袋，可根據(jù)腸造口排泄情況及造口袋污物情況，及時(shí)排出排泄物，并可分離清潔，減少分離底板對(duì)周圍皮膚的刺激，優(yōu)于一件式造口袋[23]；在敷料薄膜的邊緣及腸造口周圍使用防漏膏處理，在前期排泄物多且不成形時(shí)使用一次性引流瓶或低負(fù)壓值的墻式負(fù)壓進(jìn)行排泄物引流，有排泄物滲漏時(shí)及時(shí)更換造口袋。每班加強(qiáng)觀察，做好腸造口及皮炎的護(hù)理，避免排泄物污染腹部切口。此外，可用歐尼膠布協(xié)助固定底板，需注意排泄物滲漏時(shí)不可使用此方法，因小腸液堿性刺激，在滲漏的情況下用膠布防固會(huì)加重排泄物對(duì)皮膚的刺激。

3.3 醫(yī)護(hù)共同合作 通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合的方式，由主管教授與造口師共同制訂適合病人的治療和護(hù)理方案，并讓造口師參與到病人前期的手術(shù)中，在手術(shù)臺(tái)上完成造口袋的更換，積極的醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重要保障[24]，有助于提高醫(yī)療、護(hù)理水平，消除疾患，促進(jìn)病人康復(fù)[25]。通過良好及有效的護(hù)患溝通，滿足病人、尊重病人、關(guān)愛病人的溝通方式，了解病人的感受和需求[26]，加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，取得病人的理解和配合，增強(qiáng)病人治療疾病的信心。

4 小結(jié)

VSD聯(lián)合造口袋應(yīng)用于回腸造口術(shù)后腹部切口感染的病人，能縮短切口的愈合時(shí)間，有效控制感染，收集排泄物，減少對(duì)腸造口周圍皮炎的刺激，能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。在普通換藥情況下，醫(yī)生每日換藥次數(shù)為3次或4次，護(hù)士每日更換造口袋次數(shù)為6～9次，采用VSD聯(lián)合造口袋進(jìn)行治療和護(hù)理后，逐漸由每天一換變成3 d一換、7 d一換。通過總結(jié)3例回腸造口術(shù)后腹部切口感染病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，得出VSD聯(lián)合造口袋能有效促進(jìn)病人腹部切口感染的康復(fù)。