田培玲， 王立新， 徐 真

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)室,鄭州 450000)

嬰幼兒腦積水是指發(fā)生在0～3歲嬰幼兒的腦積水。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，嬰幼兒腦積水的發(fā)病率約為3‰，其中先天性腦積水占0.59%～1.10‰。腦室-腹腔分流術(shù)是治療嬰幼兒腦積水的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，適用于交通性或阻塞性以及其他多種病因引起的腦積水，廣泛應(yīng)用于臨床一線治療。然而，嬰幼兒分流管感染、分流管堵塞等在內(nèi)的腦室-腹腔分流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，分流管感染是嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后分流管裝置感染的發(fā)生率高達(dá)15%，具有高發(fā)病率、致殘率及病死率的特點(diǎn)。本研究通過分析性別、早產(chǎn)、腦積水病因、腦積水嚴(yán)重程度、分流管放置時(shí)年齡、穿刺部位及手術(shù)時(shí)間7個(gè)變量，與腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的關(guān)系，為指導(dǎo)臨床篩選高危病例、進(jìn)行術(shù)前前瞻性治療及術(shù)后預(yù)見性治療提供客觀依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2013年3月—2017年3月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治427例嬰幼兒腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①0～3歲嬰幼兒確診為腦積水后行腦室-腹腔分流術(shù)的患兒。②均為首次行腦室-腹腔分流術(shù)。③臨床資料保存完整且獲得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>3歲的腦積水患兒。②長(zhǎng)期隨訪多次行分流術(shù)后出現(xiàn)感染的患兒。③依從性差，臨床資料保存不完整或未取得家屬知情同意。其中發(fā)生感染的50例患兒中男27例，女23例；年齡1～36(11.46±10.41)個(gè)月;未發(fā)生感染患兒377例，其中男204例，女173例，年齡1～36(16.98±10.55)個(gè)月。腦積水的嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)Huckman值[4]：尾狀核平面?zhèn)饶X室前角間最大距離加尾狀核頭部距離之和，其中Huckman值<60為輕度，>60為重度。所有腦積水患兒術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用定期門診隨訪或者電話、微信群隨訪方法，調(diào)查患兒術(shù)后腦積水嚴(yán)重程度及臨床癥狀改善情況，門診隨訪患兒可復(fù)查頭顱CT，觀察其腦室縮小情況；對(duì)于交通不便的患兒，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT后將結(jié)果通過電話或微信群聊反饋至該院。

1.2.2 感染情況 ①手術(shù)部位感染的局部臨床癥狀：切口膿性分泌物、切口紅斑等。②腹腔段導(dǎo)管感染引起的腹膜炎。③腦脊液、血培養(yǎng)中有細(xì)菌微生物生長(zhǎng)，同時(shí)伴有腦脊液細(xì)胞增多、發(fā)熱、神經(jīng)癥狀及分流功能障礙[5-7]。

2 結(jié)果

2.1 感染患兒一般資料 共納入嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后患兒427例，其中50例患兒發(fā)生感染，感染發(fā)生率為11.7%(50/427)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染者34例，占68%(34/50)，分流管感染后11例患兒出現(xiàn)頭痛，15例患兒出現(xiàn)嘔吐，7例患兒出現(xiàn)局部皮膚紅腫，12例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，2例患兒出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，3例患兒出現(xiàn)腸梗阻。

感染致病菌：50例分流術(shù)后感染患兒中，主要致病菌為表皮葡萄球菌31例(62%)，金黃色葡萄球菌10例(20%)，革蘭陰性桿菌5例(10%)，其他菌群4例(8%)。

2.2 單因素分析 通過單因素分析可初步篩選出分流術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)、分流管放置時(shí)年齡、腦積水嚴(yán)重程度和手術(shù)時(shí)間，以上4個(gè)變量在感染與未感染患兒間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、腦積水病因、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦室-腹腔分流術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 腦室-腹腔分流術(shù)后感染危險(xiǎn)多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：早產(chǎn)、分流管放置時(shí)年齡、腦積水嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間納入多因素回歸分析中，得出術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，主要與以下4個(gè)因素有關(guān)：①早產(chǎn)：早產(chǎn)兒各項(xiàng)身體機(jī)能與足月兒相比較差，各重要系統(tǒng)發(fā)育不完善，生長(zhǎng)發(fā)育較足月兒遲緩，對(duì)于早產(chǎn)兒圍術(shù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，提高患兒免疫力，結(jié)合患兒術(shù)前評(píng)估選取內(nèi)鏡下造瘺術(shù)或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后選取廣譜抗生素預(yù)防感染。②分流管放置時(shí)年齡：年齡越小分流術(shù)后感染概率越高，年齡<6個(gè)月是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與6個(gè)月以下患兒的免疫系統(tǒng)不成熟有關(guān)，特別是6個(gè)月以下患兒體內(nèi)IgG的水平僅為正常成人的一半，不能保護(hù)其免受感染；同時(shí)<6個(gè)月患兒皮膚屏障不完善，較易發(fā)生凝固酶陰性的葡萄球菌感染，且此種細(xì)菌是分流術(shù)后感染最常見的菌群[8-10]。對(duì)于年齡較小，腦積水嚴(yán)重程度尚未達(dá)到手術(shù)治療指征者，可適當(dāng)保守治療，待患兒大齡后再行手術(shù)治療。③腦積水嚴(yán)重程度：本研究發(fā)現(xiàn)，分流術(shù)后分流管感染與腦積水嚴(yán)重程度有關(guān)，重度腦積水分流感染的概率較輕度腦積水者高，可能與重度腦積水患兒腦實(shí)質(zhì)受壓嚴(yán)重，顱內(nèi)腦脊液過多，腦脊液對(duì)細(xì)菌無抵抗力，易變成致病菌良好的培養(yǎng)皿有關(guān)。重度腦積水患兒可適當(dāng)行神經(jīng)內(nèi)鏡下灌洗治療，抽出多余腦脊液后放置引流管。④手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患兒術(shù)后分流管感染的概率越大，可能與分流管與空氣接觸或置管時(shí)與皮膚接觸帶入皮膚常駐菌群有關(guān)[11]。分流術(shù)后感染與性別、腦積水病因、穿刺部位無明顯相關(guān)性。

本研究50例患兒中有34例于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染，可能與術(shù)中或術(shù)后引入皮膚菌群和患兒的免疫系統(tǒng)不成熟有關(guān)。其最常見的致病菌群為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌是皮膚常駐菌群，屬無毒寄生體，在對(duì)其有利條件下將會(huì)成為優(yōu)勢(shì)病原體，感染分流術(shù)后的患兒。葡萄球菌微生物對(duì)分流管感染的致病作用在于其可以產(chǎn)生一種黏質(zhì)物或凝固因子，其存在提高了細(xì)菌的疏水性，加強(qiáng)了細(xì)菌的黏附力，有利于細(xì)菌的物質(zhì)交換，為細(xì)菌種植提供良好的環(huán)境，便于細(xì)菌繁殖[12-13]。

腦室端感染患兒的治療困難，因腦室對(duì)感染性傷害產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生纖維蛋白滲出物，最后形成粘連和細(xì)菌性腦脊液囊聚集，局部使用抗生素?zé)o法達(dá)到治療效果。本研究中50例患兒腦室-腹腔分流管感染后，依據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，連續(xù)5次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性后再行腦室-腹腔分流術(shù)，并配合全身和局部抗感染治療；對(duì)于外周感染的患兒依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用萬古霉素聯(lián)合三代頭孢控制感染，必要時(shí)加用合適的抗致病菌藥物，感染基本得到控制。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡治療分流術(shù)后感染患兒可避免分流，對(duì)梗阻性腦積水患兒有較高的治愈率，但對(duì)術(shù)者的水平要求較高，需要有豐富的神經(jīng)內(nèi)鏡使用經(jīng)驗(yàn)及豐富的解剖學(xué)知識(shí)，較適合于交通性腦積水。分流術(shù)后感染最有效的治療方法是去除引流管，但三代頭孢與萬古霉素聯(lián)合用藥對(duì)分流術(shù)后感染的保守治療亦有效，可以依據(jù)感染部位及感染程度選取合適的治療方案。