何 輝， 馮明星

貴陽市第四人民醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽 550002

外傷性肘關(guān)節(jié)脫位在臨床上較常見，其治療通常采取閉合手法復(fù)位石膏固定，但缺少對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查[1-2]。雖然這種損傷不屬于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位，但少數(shù)患者經(jīng)石膏固定后仍會并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬及復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定等。有研究顯示，在對肘關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行手法復(fù)位后，常規(guī)進(jìn)行穩(wěn)定性測試以判斷側(cè)副韌帶損傷的可能性，即在C臂透視下作內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及軸向推拉前臂，明確患側(cè)肘關(guān)節(jié)在內(nèi)外翻和屈伸30°～130°范圍內(nèi)，肱尺、肱橈及上尺橈關(guān)節(jié)是否對位良好[3-4]。為避免肘關(guān)節(jié)復(fù)位后長時(shí)間固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，鑒別不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)脫位，臨床上采用側(cè)副韌帶修復(fù)重建進(jìn)行積極治療。本研究旨在探討側(cè)副韌帶修復(fù)重建治療不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)脫位的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年6月至2019年6月收治的24例外傷性不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象。其中，男性18例，女性6例；年齡(32.62±15.35)歲，年齡范圍15～60歲；左側(cè)即非優(yōu)勢側(cè)8例，右側(cè)即優(yōu)勢側(cè)16例；致傷原因：交通事故傷4例，摔傷20例；伴有肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折6例，肱骨外上髁撕脫骨折10例，肱骨內(nèi)、外上髁同時(shí)撕脫骨折2例，內(nèi)外髁無撕脫骨折征象6例；受傷后至手術(shù)時(shí)間(6.14±2.27)d，受傷后至手術(shù)時(shí)間范圍4～8 d。本組24例患者中，手法復(fù)位后C臂下透視，內(nèi)翻應(yīng)力測試肱橈關(guān)節(jié)間隙均明顯增寬；其中，12例側(cè)位見肘關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)輕度不匹配，鷹嘴輕度下墜，稱為“drop sign”；外翻應(yīng)力測試8例有肱尺關(guān)節(jié)間隙增寬，均提示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)C臂透視下測試，復(fù)位后患側(cè)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；(2)肘關(guān)節(jié)脫位伴有肱骨內(nèi)、外上髁撕脫骨折，考慮側(cè)副韌帶和肌腱撕脫表現(xiàn)；(3)手法復(fù)位后發(fā)生再脫位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有患側(cè)肘關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史者；(2)C臂透視下測試，復(fù)位后患側(cè)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好者；(3)經(jīng)測試提示為不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，但拒絕手術(shù)治療者；(4)肘關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者取仰臥位，患肢外展位置于手術(shù)桌上，上臂近端上消毒氣囊止血帶。經(jīng)肱骨外側(cè)髁取肘外側(cè)切口5～6 cm，逐層銳性切開，顯露肱骨外側(cè)髁、伸肌群起點(diǎn)處及關(guān)節(jié)腔。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，直視下復(fù)位肘關(guān)節(jié)，采用克氏針臨時(shí)固定肘關(guān)節(jié)約45°。在肱骨外髁鉆孔或置入錨釘?shù)姆绞街亟ㄍ鈧?cè)副韌帶復(fù)合體(lateral collateral ligament complex，LCLC)止點(diǎn)和伸肌群起點(diǎn)。本組24例患者均可見前側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷及LCLC由肱骨外側(cè)髁處完全撕脫，10例患者伸肌群起點(diǎn)部分損傷且伴有肱骨外上髁撕脫骨折，但撕脫骨塊較小，無法固定予取出。18例患者采用鉆孔、6例采用置入錨釘?shù)姆绞街亟↙CLC止點(diǎn)和伸肌群起點(diǎn)；8例肘外翻應(yīng)力測試肱尺關(guān)節(jié)間隙增寬患者，經(jīng)肱骨內(nèi)側(cè)髁取肘內(nèi)側(cè)切口，顯露肱骨內(nèi)側(cè)髁及撕裂的內(nèi)側(cè)副韌帶前束(medial collateral ligament，MCL)，采用鉆孔方式重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)，其中，6例合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，作切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定[6]。本組24例均修復(fù)了LCLC止點(diǎn)，8例修復(fù)了MCL止點(diǎn)，所有患者均未修復(fù)前側(cè)關(guān)節(jié)囊。拔出臨時(shí)固定克氏針，術(shù)中測試確定肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定良好后，傷口內(nèi)放置引流管，縫合傷口。

術(shù)后肘關(guān)節(jié)用石膏臨時(shí)固定30°并抬高有利于消腫，應(yīng)用抗生素≤24 h，常規(guī)鎮(zhèn)痛對癥治療。傷口引流管根據(jù)引流情況一般在術(shù)后2～3 d拔出。術(shù)后第3天，將石膏更換為鉸鏈?zhǔn)街?，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行前臂主動旋轉(zhuǎn)活動及肌肉舒縮鍛煉，早中晚各進(jìn)行1次肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，7～10 d腫脹完全消退后，可逐漸增加屈伸次數(shù)。鉸鏈?zhǔn)街咝枰宕?～6周。

2 結(jié)果

本組24例患者所有患者均獲得6～15個(gè)月隨訪。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，未發(fā)生復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥。復(fù)查X線檢查，4例患者肱骨內(nèi)、外側(cè)髁處可見輕度異位骨化，但不影響功能；6例肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折均在術(shù)后4個(gè)月愈合。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[7]：優(yōu)18例，良4例，可2例，優(yōu)良率91.7%(22/24)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，15歲，摔傷致右肘疼痛活動受限2 h(a.X線示肘關(guān)節(jié)脫位；b.吸入麻醉后手法復(fù)位，C臂下穩(wěn)定性測試見肱橈、肱尺關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折；側(cè)位見鷹嘴下墜，呈“drop sign”；c.術(shù)中外側(cè)切口見外上髁有米粒大小骨塊撕脫，LCLC從止點(diǎn)撕脫，內(nèi)側(cè)切口見MCL撕脫，內(nèi)上髁撕脫骨折；d.采用鉆孔方式重建LCLC和MCL止點(diǎn)，肱骨內(nèi)上髁予張力帶固定，肱橈、肱尺關(guān)節(jié)恢復(fù)正常；e.術(shù)后佩戴鉸鏈?zhǔn)街邔怪鈨?nèi)翻應(yīng)力；f.術(shù)后10個(gè)月，取出張力帶，復(fù)查X線影像示，肘關(guān)節(jié)對位好，內(nèi)、外上髁可見輕度異位骨化；g.肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后恢復(fù)正常)

3 討論

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括靜力及動力穩(wěn)定裝置。靜力穩(wěn)定裝置主要有內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)囊和骨性結(jié)構(gòu)；動力穩(wěn)定裝置包括跨越關(guān)節(jié)的肌群、筋膜束及相應(yīng)的肌間隔。雖然骨性結(jié)構(gòu)的完整性對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，但內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷亦會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)[8-10]。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，LCLC是較早損傷的結(jié)構(gòu)之一，常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，有時(shí)伴有伸肌群起點(diǎn)撕脫，損傷經(jīng)前側(cè)或后關(guān)節(jié)囊累及內(nèi)側(cè)。MCL是其后受損的結(jié)構(gòu)，但有時(shí)也可能不受損傷，保持完整[2-3，11]。本組24例患者中，均經(jīng)手術(shù)探查見外側(cè)副韌帶復(fù)合體完全撕脫；合并伸肌群起點(diǎn)部分損傷10例，并攜帶有小片骨塊撕脫；MCL損傷8例，其中，6例合并屈肌群起點(diǎn)損傷及肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。損傷特點(diǎn)與程嫄等[12]的研究相似。本研究中，術(shù)中見LCLC均從肱骨外側(cè)髁止點(diǎn)處撕脫，采用鉆孔或置入錨釘方式能順利將其縫回原處，重建止點(diǎn)，無需作肌腱移植或筋膜瓣轉(zhuǎn)位。24例患者前關(guān)節(jié)囊均有不同程度損傷，但未作修補(bǔ)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性未見有影響。其中，12例患者在手法復(fù)位后，側(cè)位無應(yīng)力下肱尺關(guān)節(jié)出現(xiàn)“drop sign”，術(shù)后肱尺關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。預(yù)示“drop sign”可能是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)。手法復(fù)位后，通過肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力測試，C臂透視下見24例肱橈間隙均增寬，其中，8例合并肱尺關(guān)節(jié)增寬，經(jīng)手術(shù)探查驗(yàn)證確實(shí)存在側(cè)副韌帶損傷。這說明，內(nèi)外翻應(yīng)力測試對于內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷的預(yù)判及確定是否采用手術(shù)治療具有重要指導(dǎo)作用。本研究中，雖然LCLC止點(diǎn)得到了有效的修復(fù)重建，但患者在術(shù)后早期生活中，上肢抬高和肩外展動作均會造成較大的肘內(nèi)翻應(yīng)力，不利于LCLC愈合，甚至可能會造成止點(diǎn)再次撕裂。因此，本組24例患者均采用了佩戴鉸鏈?zhǔn)街?～6周，早期功能鍛煉的同時(shí)，有效對抗肘內(nèi)翻應(yīng)力，未發(fā)生肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定。

終上所述，肘關(guān)節(jié)損傷后須重視關(guān)節(jié)周圍側(cè)副韌帶等軟組織損傷情況。一旦明確有側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)積極修復(fù)重建，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)證實(shí)后應(yīng)采取手術(shù)治療，修復(fù)側(cè)副韌帶，合并肱骨內(nèi)上髁骨折者同時(shí)作切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后患肢佩戴鉸鏈?zhǔn)街咻o助鍛煉，防止肘內(nèi)翻應(yīng)力，有利于LCLC愈合?；颊咴缙谶M(jìn)行功能鍛煉，可有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬和復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的發(fā)生。側(cè)副韌帶修復(fù)重建治療不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)脫位的臨床療效較佳。