馮冰川

(河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院，河南省漯河市 100191)

腎結(jié)石為臨床中的常見疾病，由于腎結(jié)石會(huì)堵塞尿路造成排尿受阻，進(jìn)而出現(xiàn)腰部疼痛以及腎積水，不及時(shí)治療可造成腎功能衰竭甚至尿毒癥等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為治療腎結(jié)石的主要術(shù)式，手術(shù)體位多采用俯臥位。該體位提供了較大的手術(shù)視野，術(shù)中腎固定利于穿刺以及手術(shù)通道的建立。但長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[2]，該體位存在一定局限，如長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)造成患者胸部持續(xù)受壓，血液動(dòng)力學(xué)異常改變，增加了循環(huán)系統(tǒng)等發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。同時(shí)，對(duì)于心肺功能障礙、年老體弱以及肥胖等類型患者，俯臥位存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)。20世紀(jì)90年代，Valdivia等[3]提出了仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)。Ibarluzea等[4]于2007年對(duì)Valdivia的手術(shù)體位進(jìn)行了改良，同時(shí)采取截石位與斜仰臥位即改良Valdivia體位，效果滿意。本研究對(duì)比分析俯臥位與改良Valdivia體位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性與安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年1月至2020年10月收治的89例腎結(jié)石患者的臨床資料，均經(jīng)CT及超聲等影像學(xué)檢查證實(shí)為腎結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料齊全者；(2)均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療者；(3)既往未接受體外沖擊波碎石或者腎臟手術(shù)者；(4)均同意手術(shù)方案并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)石主體在腎上盞或者完全性鹿角狀結(jié)石者；(2)術(shù)后失訪者；(3)伴有血液系統(tǒng)疾病或者嚴(yán)重心腦血管病者；(4)肝腎等器官組織功能障礙者；(5)病歷資料不全者。89例患者中，42例采取俯臥位的患者設(shè)為俯臥位組，47例采取改良Valdivia體位的患者設(shè)為改良Valdivia體位組。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)目以及合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 89例患者術(shù)前均接受細(xì)菌培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查，對(duì)于存在尿路感染患者予以常規(guī)抗生素治療，感染控制后行手術(shù)治療；無(wú)尿路感染者則給予常規(guī)應(yīng)用抗生素1次。

1.2.1 改良Valdivia體位組 改良Valdivia體位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。麻醉方式為全身麻醉，取鹽水袋或者軟墊將患者患側(cè)的胸背及臀部墊高，使軀體與床面之間形成一個(gè)20°～30°的夾角，懸空腰肋下方，上肢要懸掛在胸前。患者兩腿分開放在腿架上，且患側(cè)要稍低，對(duì)側(cè)略向外展，于對(duì)側(cè)腰脅部放置軟墊，使腹部偏向患側(cè)。插入輸尿管導(dǎo)管，接輸液器吊瓶滴注生理鹽水，制造人工腎積水，注意控制滴速。于超聲引導(dǎo)下在患者肩胛旁線與腋中線之間的第11肋間或者第12肋下選取一個(gè)最佳穿刺點(diǎn)，取穿刺針插入至腎集合系統(tǒng)，將針芯拔出，有尿液流出之后取擴(kuò)張導(dǎo)絲置入。皮膚切開大約1 cm的切口，取筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張，其中8例患者為22F，39例患者為18F。插入輸尿管鏡后仔細(xì)觀察，于直視下進(jìn)入集合系統(tǒng)后，取上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的鈥激光碎石機(jī)將視線范圍內(nèi)的結(jié)石擊碎，通過(guò)沖洗液將其沖出。如果視線范圍內(nèi)無(wú)結(jié)石但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石，予以逆行輸尿管鏡檢查，然后粉碎結(jié)石并沖出。術(shù)畢留置雙J管，然后經(jīng)擴(kuò)張器留置14F～16F的腎造瘺管。

1.2.2 俯臥位組 俯臥位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。麻醉方式為全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，予患者取膀胱截石位，于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入4F～5F輸尿管導(dǎo)管，以備制造人工腎積水。然后予患者取俯臥位，下肢以及頭部降低，以增加肋間隙的寬度。將生理鹽水注入至患側(cè)腎盂內(nèi)，于超聲引導(dǎo)下在患者肩胛下線與腋后線之間的第11肋間或者第12肋下選取一個(gè)最佳穿刺點(diǎn)，穿刺成功后按照改良Valdivia體位組的同樣方法進(jìn)行擴(kuò)張及碎石，42例患者中9例患者通道直徑為22F，33例患者為18F。對(duì)于無(wú)法取凈結(jié)石的患者可建立第2條通道。清除結(jié)石后通過(guò)斑馬導(dǎo)絲將雙J管置入輸尿管，如果插管困難則再次改為截石位進(jìn)行逆行置管，并留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間，其中手術(shù)時(shí)間為插入輸尿管導(dǎo)管至腎造瘺管留置完成時(shí)間。(2)比較兩組患者的手術(shù)效果，包括結(jié)石清除率、多通道使用率以及二期手術(shù)率。術(shù)后1～3 d進(jìn)行CT或者腹部尿路平片復(fù)查，了解結(jié)石清除情況。結(jié)石清除定義：無(wú)結(jié)石殘留，或者殘留結(jié)石的直徑在4 mm以下，且患者并無(wú)不適。(3)比較兩組患者體位安置前后心率、收縮壓、舒張壓。(4)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，其中術(shù)后體溫在38 ℃以上為發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 改良Valdivia體位組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 手術(shù)效果比較 兩組患者的結(jié)石清除率、多通道使用率以及二期手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)效果比較 [n(%)]

2.3 體位安置前后心率、收縮壓、舒張壓比較 體位安置前，兩組患者收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；體位安置后，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于體位安置前，而改良Valdivia體位組收縮壓、舒張壓降低幅度小于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者體位安置前后心率無(wú)明顯變化，且組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者體位安置前后心率、收縮壓、舒張壓比較 (x±s)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)傷口尿液外滲、切口感染、腹腔積液、胸腔積液、腸管損傷、腎周血腫、腎穿透?jìng)⒓毙阅I功能不全、大出血發(fā)生；改良Valdivia體位組2例(4.26%)出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，俯臥位組3例(7.14%)術(shù)后發(fā)熱，均予以對(duì)癥處理后痊愈。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.349，P=0.555)。

3 討 論

目前，臨床對(duì)于腎結(jié)石的治療以手術(shù)及藥物保守治療為主，其中對(duì)于病情較輕者一般可采用藥物保守治療，定期隨訪觀察病情變化情況；對(duì)于病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者則應(yīng)采取手術(shù)治療，以避免患者病情進(jìn)一步加重。雖然傳統(tǒng)開放手術(shù)能夠有效取石，但是對(duì)患者創(chuàng)傷大，而且增加了腎實(shí)質(zhì)萎縮風(fēng)險(xiǎn)，造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生，不利于早期康復(fù)。近年來(lái)，隨著鈥激光、光學(xué)系統(tǒng)以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為治療腎結(jié)石的重要手段，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。不過(guò)該術(shù)式可供選取的手術(shù)體位較多，不同患者在不同體位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)往往出現(xiàn)療效、安全性方面的差異[5]，因而選取何種手術(shù)體位成為臨床研究熱點(diǎn)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，大多數(shù)是在俯臥位下進(jìn)行手術(shù)，該體位具有較大的穿刺術(shù)野，穿刺區(qū)域廣，穿刺路徑短且直，利于手術(shù)通路的建立，腎鏡活動(dòng)空間大，利于手術(shù)操作。但是俯臥位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)會(huì)使患者胸腔壓力增加，靜脈回流減少，導(dǎo)致心血管功能出現(xiàn)異常變化，對(duì)心率及血壓有明顯影響，進(jìn)而影響麻醉監(jiān)控。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中患者長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥狀態(tài)，髂靜脈以及下腔靜脈梗阻造成心輸出量降低，使得術(shù)中循環(huán)阻力增加，部分病情復(fù)雜患者難以耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)[6]。Rui等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，改良Valdivia體位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，由于患者的臉部以及胸腹部朝上，能夠避免胸腔受壓，進(jìn)而減輕了對(duì)術(shù)中血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)的影響。本研究中，體位安置后，兩組患者收縮壓及舒張壓均出現(xiàn)降低，但改良Valdivia體位組降低幅度小于俯臥位組(均P<0.05)，提示改良Valdivia體位可減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。這與相關(guān)研究結(jié)果相近[8]。另有學(xué)者指出[9]，俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)中氣道壓及腹內(nèi)壓均顯著高于術(shù)前，而改良Valdivia體位則沒有明顯改變，如果氣道內(nèi)壓過(guò)高會(huì)造成手術(shù)中止，需要行二次手術(shù)治療，增加患者負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的俯臥位，改良Valdivia體位組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，其原因考慮為采用改良Valdivia體位術(shù)中不需要變換體位，可以同時(shí)進(jìn)行順行以及逆行的輸尿管鏡操作，因而縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中兩組患者均有多通道建立者，其主要原因?yàn)榻Y(jié)石過(guò)于分散或者鹿角狀結(jié)石深入至多個(gè)腎盞，單個(gè)通道下無(wú)法發(fā)現(xiàn)全部結(jié)石，改良Valdivia體位可通過(guò)逆行輸尿管鏡操作對(duì)腎盞進(jìn)行探查，而傳統(tǒng)俯臥位需建立2個(gè)或以上通道進(jìn)行碎石，增加了術(shù)中出血量[10]。但本研究中兩組患者多通道使用率以及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與樣本量相對(duì)較小有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者的結(jié)石清除率以及二期手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示改良Valdivia體位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以取得與傳統(tǒng)俯臥位相近的結(jié)石清除效果。

改良Valdivia體位存在穿刺區(qū)域相對(duì)較小，使得器械活動(dòng)范圍縮小的問題，而且術(shù)中進(jìn)行X線定位時(shí)受到一定程度限制。為糾正上述不足之處，Bach等[11]對(duì)原體位進(jìn)行改進(jìn)，將患側(cè)軀體抬高角度由30°降至15°，懸空患側(cè)腰部，其目的為便于術(shù)中X線定位。超聲定位與體位并無(wú)明顯關(guān)系，因而本研究中依然懸空患側(cè)腰部，而抬高角度為20°～30°，能夠更大程度增加穿刺區(qū)域。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示兩種體位安全性相當(dāng)。

綜上所述，俯臥位與改良Valdivia體位的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均是治療腎結(jié)石的有效術(shù)式，但后者縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，值得臨床重視。在隨后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。