陸健東 李永恒 農(nóng)波紅 黃維欣

(靖西市人民醫(yī)院骨科，廣西靖西市 533800)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床較為常見，發(fā)病率隨年齡增長而增高，多發(fā)于40歲以上人群，患病率約為17%[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要由軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)、軟骨下骨板損傷等多種因素造成，臨床初期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，且在活動后加重、休息后減輕，伴關(guān)節(jié)僵硬，后期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹增大、活動受限、畸形等[2]。對于該類疾病患者，藥物治療(口服非甾體類消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等)、控制飲食和體重是比較保守的治療，若保守治療難以或無法控制癥狀時，則考慮手術(shù)治療。目前臨床上對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式有保膝和換膝兩種，保膝手術(shù)包括脛骨截骨術(shù)、腓骨截骨術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)等。換膝手術(shù)創(chuàng)傷較大，且使用年限不夠持久，后期翻修問題多[3]。因此保膝手術(shù)在臨床較為常用，其治療效果也備受關(guān)注。既往研究多為單一手術(shù)治療，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用，以為臨床手術(shù)治療提供更多參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的120例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷及CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；(2)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，且存在內(nèi)翻畸形；(4)膝關(guān)節(jié)屈伸活動度>90°，屈曲攣縮畸形≤10°[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過度肥胖患者；(2)臨床資料不全者、依從性差者；(3)合并心腦血管、血液系統(tǒng)疾病者；(4)合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、膝關(guān)節(jié)感染者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者知曉本研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。

本研究接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療的60例患者為觀察組，同期接受單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療且一般資料與觀察組均衡可比的60例患者為對照組。對照組男28例、女32例，年齡48～65(55.67±4.32)歲；體重50～73(58.12±4.93)kg；病變部位：雙膝5例，左膝24例，右膝31例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級38例；病史1～6(3.47±0.85)年。觀察組男29例、女31例，年齡47～65(56.13±4.58)歲；體重52～75(59.63±5.17)kg；病變部位：雙膝6例，左膝25例，右膝 29例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級 37例；病史1～7(3.53±0.64)年。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受單純關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù)。具體操作：全身麻醉，取仰臥位，先建立髕前內(nèi)外入路。外側(cè)進(jìn)鏡，行關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)情況，了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況以做出相應(yīng)處理。清理骨內(nèi)側(cè)骨贅、炎性增生滑膜、游離體，直至完全清除。修復(fù)、縫合內(nèi)側(cè)半月板并固定，待內(nèi)外側(cè)半月板成形后，剝脫軟骨，軟骨下骨鉆孔，外側(cè)支持帶松解，再行關(guān)節(jié)鏡下探查無明顯出血、確認(rèn)正常后，縫合、關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)后采取抗血栓治療、抗生素預(yù)防感染，并做康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療。具體操作：全身麻醉，取仰臥位，先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)(方法同對照組)，再行脛骨高位截骨術(shù)。在脛骨近端內(nèi)側(cè)做一長約6 cm的切口，切開并分離骨膜至脛骨后側(cè)，將脛骨內(nèi)后側(cè)及內(nèi)側(cè)踝增生骨贅徹底清除，隨后修整骨面，對后側(cè)血管及神經(jīng)組織加以保護(hù)，在斜向腓骨頭上方截骨，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完全截斷，使脛骨后傾角度約7°。根據(jù)術(shù)前測量角度將脛骨內(nèi)側(cè)撐開，將異體松質(zhì)骨條置入，修正內(nèi)翻畸形[5]，在脛骨關(guān)節(jié)面放置鎖定鋼板用于固定脛骨截骨近端，將4枚鎖定螺釘擰入截骨近端和遠(yuǎn)端。探查并確認(rèn)截骨角度、鋼板固定位置良好，以及各操作無誤后進(jìn)行縫合、關(guān)閉切口。術(shù)后采取抗血栓治療、抗生素預(yù)防感染，并做康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)評價術(shù)前及術(shù)后12個月觀察組股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)及平臺后傾角變化情況。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的VAS評分[6]和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(采用HSS評分和Lysholm評分量表進(jìn)行評估)。HSS評分按疼痛、活動度、肌力、功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評價，滿分100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。Lysholm評分分別從疼痛、腫脹、跛行、交鎖、支持、不穩(wěn)定、上樓和下蹲8個維度進(jìn)行評價，滿分100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者手術(shù)前后FTA及平臺后傾角比較 術(shù)后12個月，觀察組患者的截骨面均愈合完好，未發(fā)生內(nèi)固定物失效的情況；FTA較術(shù)前縮小，平臺后傾角較術(shù)前增大；術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 觀察組患者手術(shù)前后FTA及平臺后傾角比較 (x±s，°)

2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評分、Lysholm評分及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個月，兩組患者的VAS評分均下降，Lysholm評分及HSS評分均上升，且觀察組各項評分顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)評分比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 對照組患者發(fā)生感染6例、繼發(fā)骨折4例、神經(jīng)血管損傷3例、關(guān)節(jié)強直3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%(16/60)；觀察組發(fā)生感染3例、繼發(fā)骨折1例、神經(jīng)血管損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(6/60)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.566，P=0.018)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與衰老、炎癥及長期負(fù)重有關(guān)，病變部位主要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，以疼痛為主要表現(xiàn)，且膝關(guān)節(jié)軟骨損傷不可逆，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，其中大部分患者表現(xiàn)為膝內(nèi)翻畸形。因此早期治療尤為重要，針對該疾病的治療有多種方案：保守治療有理療和藥物治療，但取得的效果較差，故針對該病的治療手段仍以手術(shù)為主，主要包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)等。臨床需根據(jù)患者的年齡、體重、下肢力線等情況選取合理的治療方案[8]。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的創(chuàng)傷小，能夠有效清除膝關(guān)節(jié)病變部位的炎癥因子、炎性滑膜、剝脫的軟骨以及增生的骨贅，減輕疼痛癥狀。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)有一定的局限性，未能從根本上改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境壓力不均的情況，也不能阻止骨性炎癥繼續(xù)發(fā)展，并且對于存在膝內(nèi)翻的患者行單一關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果不理想[9]。脛骨高位截骨術(shù)采用截骨矯正下肢負(fù)重力線，重新分配關(guān)節(jié)負(fù)荷，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力環(huán)境，從而阻止骨性炎癥繼續(xù)惡化，減輕疼痛，以保留自身關(guān)節(jié)功能[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月，觀察組患者的截骨面均愈合完好，未發(fā)生內(nèi)固定物失效的情況，F(xiàn)TA獲得明顯糾正，平臺后傾角較術(shù)前增加(均P<0.05)。術(shù)后12個月，兩組患者的VAS評分均下降，Lysholm評分及HSS評分均上升，且觀察組各項評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這提示關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，可以對膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板退變情況作出直觀評價，并解決關(guān)節(jié)內(nèi)存在的機(jī)械癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。該術(shù)式通過將下肢力線轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的重力負(fù)荷從而獲得顯著的臨床效果。本研究與王英明等[11]報道的結(jié)果相一致，表明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎可以減輕患者疼痛感，具有良好的手術(shù)效果。此外，本研究中對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%(16/60)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(6/60)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示聯(lián)合手術(shù)的治療效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，且手術(shù)安全、并發(fā)癥少。

本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有以下優(yōu)勢：(1)利用關(guān)節(jié)鏡直觀探查，可準(zhǔn)確判定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的退變程度，確認(rèn)手術(shù)的可行性；(2)關(guān)節(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)隱匿性損傷和功能不良，先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，再行脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯，10～15年生存率高達(dá)90%以上[12]；(3)關(guān)節(jié)鏡下探查，不需要進(jìn)行腓骨截骨，降低了神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率，保留了脛骨骨量，避免髕骨低位的問題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)可以有效改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線，控制內(nèi)側(cè)間室炎癥，延長膝關(guān)節(jié)使用壽命，是一種安全、手術(shù)療效優(yōu)的治療方法，具有較好的臨床應(yīng)用價值。