陽曉波

(安仁縣人民醫(yī)院外二科，湖南省安仁縣 423600)

Pilon骨折是臨床上多發(fā)的一種骨折類型，主要累及患者脛骨下關(guān)節(jié)面。造成Pilon骨折的原因多是高能量暴力，以高處墜落傷和交通事故傷為主。復(fù)雜Pilon骨折患者的病情較為復(fù)雜，往往伴有嚴重軟組織傷、關(guān)節(jié)明顯移位，且干骺端粉碎程度比較高，部分患者還伴有腓骨骨折，因而該類型患者的臨床治療效果相對較差，術(shù)后并發(fā)癥多[1]。目前，Pilon骨折的治療主要以手術(shù)為主，早期多采取開放解剖復(fù)位內(nèi)固定治療，但是該術(shù)式軟組織剝離較多，而且對骨折端血運有明顯影響，使得鋼板外露以及骨折延遲愈合等并發(fā)癥增多[2]。近年來，脛骨遠端雙鋼板與脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定普遍應(yīng)用于復(fù)雜Pilon骨折的治療中，均取得了滿意療效[3]。本研究對脛骨遠端解剖鎖定鋼板與脛骨遠端雙鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的近期療效進行了對比分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年9月收治的68例復(fù)雜Pilon骨折患者作為研究對象，術(shù)前均經(jīng)正側(cè)位X線片、CT平掃以及三維重建等檢查確診。納入標準：(1)單側(cè)閉合性骨折；(2)凝血功能正常；(3)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ型或者Ⅲ型[4]；(4)無手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)踝關(guān)節(jié)曾受到重大損傷而不利于運動的患者；(2)病理性骨折患者；(3)伴有惡性腫瘤或者嚴重基礎(chǔ)疾病者；(4)存在腎、心、肝等臟器功能嚴重障礙的患者；(5)急診手術(shù)者。將入選的68例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為L組和D組，每組34例。L組男19例，女15例；年齡24～67(42.39±10.67)歲；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型26例；骨折原因：高處墜落傷11例，交通事故傷23例；合并腓骨骨折21例。D組男18例，女16例；年齡22～65(41.63±10.58)歲； Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型27例；骨折原因：高處墜落傷12例，交通事故傷22例；合并腓骨骨折23例。兩組年齡、性別、Ruedi-Allgower分型、骨折原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽訂書面知情同意協(xié)議。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組患者入院后均實施跟骨牽引，對踝關(guān)節(jié)半脫位加以糾正，并加壓包扎，同時采取消腫措施。

1.2.2 L組 行脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。予患者取仰臥體位，采取不間斷硬膜外麻醉。對于合并腓骨骨折患者，于腓骨下端后外側(cè)做長約3～5 cm切口，對腓骨進行解剖復(fù)位，以便于有效恢復(fù)腓骨長度，并予解剖鋼板固定。然后根據(jù)患者關(guān)節(jié)面粉碎位置選取合適的手術(shù)入路，切口長約3～5 cm，注意脛骨切口和腓骨切口間的皮橋?qū)挾炔坏蒙儆? cm，應(yīng)充分暴露干骺端與脛骨關(guān)節(jié)面，將距骨頂作為模板，對關(guān)節(jié)面以及干骺端骨折進行復(fù)位，復(fù)位的順序為由后向前和自外向內(nèi)，復(fù)位達到預(yù)期之后用克氏針臨時固定。對于并發(fā)骨缺損的患者，可植入人工骨、自體髂骨及異體骨，對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位支撐。于C臂 X線機透視下復(fù)位滿意之后，放置適當?shù)拿劰沁h端外側(cè)或內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，再置入鎖定螺釘，同時拔出克氏針。

1.2.3 D組 行脛骨遠端雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。予患者取仰臥體位，采取不間斷硬膜外麻醉。對于合并腓骨骨折患者處理方式同L組。然后在小腿遠端前內(nèi)側(cè)做一個長約15～20 cm切口，應(yīng)注意避免損傷切口下方的大隱靜脈及脛前肌等組織，將骨折端全部暴露，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露踝關(guān)節(jié)，再將發(fā)生移位的骨折塊逐個暴露，牽拉Chaput結(jié)節(jié)，暴露復(fù)位后方的Volkmann骨塊。用克氏針和點狀復(fù)位鉗臨時固定關(guān)節(jié)面骨塊，植入人工骨、自體髂骨、異體骨，對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位支撐。在關(guān)節(jié)面的骨折塊整復(fù)穩(wěn)定之后，再對脛骨干進行復(fù)位。置入合適的脛骨遠端前外側(cè)鎖定加壓鋼板，而遠端1排螺釘要置于關(guān)節(jié)面的上方。在脛骨遠端內(nèi)側(cè)重建鋼板加以固定。在手術(shù)過程中，借助C臂X線機詳細察看骨折復(fù)位狀況和鋼板所放位置等。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并給予消腫處理。術(shù)后開展足趾伸屈訓(xùn)練，同時逐步加強踝關(guān)節(jié)鍛煉。結(jié)合患者康復(fù)狀況，術(shù)后4周開始進行下地扶拐走路，12周后開始逐步負重練習(xí)，循序漸進，以患者能耐受為宜。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折痊愈時間。(2)術(shù)后1個月，參照Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評分系統(tǒng)對患者骨折解剖復(fù)位情況進行評價[5]，分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差。(3)分別于術(shù)后6、12個月用踝關(guān)節(jié)Mazur評分標準評估患者的踝關(guān)節(jié)功能[6]，并以術(shù)后12個月兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分優(yōu)良率評價療效，滿分為100分，得分愈高代表患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)成效愈佳，其中≤64分為差，65～86分為尚可，87～92分為良好，93～100分為優(yōu)秀，優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)記錄兩組患者術(shù)后切口感染、骨折移位、骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及螺釘松動或斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折痊愈時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 骨折解剖復(fù)位情況比較 術(shù)后1個月，兩組患者骨折解剖復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個月的骨折解剖復(fù)位情況比較 (n)

2.3 Mazur評分比較 術(shù)后6、12個月，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分比較 (x±s，分)

2.4 臨床療效比較 術(shù)后12個月，兩組患者臨床療效及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個月的臨床療效比較 (n)

2.5 并發(fā)癥情況比較 L組術(shù)后出現(xiàn)切口感染 1例，螺釘松動2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%(3/34)；D組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，螺釘松動2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%(5/34)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.567，P>0.05)。

3 討 論

復(fù)雜Pilon骨折患者的損傷機制以及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，增加了治療方案的選擇難度。對于復(fù)雜Pilon骨折患者，其治療的最終目的為最大限度促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在成功固定骨折兩端和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的同時，減少對患肢皮膚血運的破壞，以及有效解決固定穩(wěn)固與早期功能鍛煉之間的矛盾[7]。目前，臨床對于Pilon骨折較一致的觀點為除了存在麻醉禁忌證患者，均給予內(nèi)固定術(shù)治療，以降低關(guān)節(jié)僵硬以及踝關(guān)節(jié)受力線成角等并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者踝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)，從而改善患者預(yù)后[8]。

隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的持續(xù)進步，有關(guān)手術(shù)的操作技巧持續(xù)改善，鋼板內(nèi)固定已是治療Pilon骨折的主要方式，選取有效的骨折固定方式能夠顯著改善Pilon骨折預(yù)后。陳紹輝等[9]的研究顯示，脛骨遠端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對于Pilon骨折的治療效果顯著優(yōu)于解剖型鋼板內(nèi)固定，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后骨折痊愈時間均比解剖型鋼板內(nèi)固定好。本研究中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后1個月骨折解剖復(fù)位情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6、12個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12個月，脛骨遠端雙鋼板和脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定對于復(fù)雜Pilon骨折的療效相當(均P>0.05)，提示兩種手術(shù)方案均是治療復(fù)雜Pilon骨折的有效術(shù)式，均可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能。同時，脛骨遠端解剖鎖定鋼板術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，而脛骨遠端雙鋼板為14.71%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)方案安全性亦相當。脛骨遠端雙鋼板內(nèi)固定療法主要是借助螺釘交叉固定實現(xiàn)夾持碎骨折塊的目的，且呈現(xiàn)立體交叉狀，起到了有效固定以及支撐脛骨遠端關(guān)節(jié)面的作用，從而保證固定穩(wěn)定[10]。脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定具有獨特的鎖定結(jié)構(gòu)，其充分靠近脛骨遠端關(guān)節(jié)面，在保證固定穩(wěn)定的同時，亦可減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[11]。

結(jié)合臨床相關(guān)研究，脛骨遠端解剖鎖定鋼板具有以下特點[12-14]：(1)解剖鎖定鋼板的螺釘與鋼板能夠進行鎖定固定，使得鋼板、螺釘、骨折塊結(jié)合為一體，尤其是對于粉碎性骨折或者伴有嚴重骨質(zhì)疏松者，可以增強鋼板與骨折塊的把持力；(2)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定支架功能減輕了對骨膜血運的破壞；(3)借助于解剖鎖定鋼板設(shè)計結(jié)構(gòu)，通過螺釘形成的拉力，促進骨折復(fù)位。而脛骨遠端雙鋼板具有以下特點[15-16]：(1)排釘設(shè)計對脛骨遠端關(guān)節(jié)面提供了可靠的支撐，有效固定了骨折塊，提高了關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性；(2)恢復(fù)了下脛腓韌帶的解剖位置，提高了踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(3)雙鋼板起到了與內(nèi)夾板相同的對擠效果，可以起到多層次的立體交叉固定，增強了骨折端穩(wěn)定性；(4)螺釘交叉固定實現(xiàn)了對碎骨塊的夾持作用，促進了骨折早期愈合。

綜上所述，脛骨遠端解剖鎖定鋼板與脛骨遠端雙鋼板內(nèi)固定均是治療復(fù)雜Pilon骨折的有效術(shù)式，近期療效以及安全性相當。臨床可根據(jù)患者受傷原因、骨質(zhì)疏松程度以及臨床表現(xiàn)等具體情況選取相應(yīng)的內(nèi)固定方案進行治療。但本次研究抽取的樣本量較小，并且隨訪時間不長，在隨后的研究中應(yīng)擴大樣本量進一步證實。