陳秋輝 肖 偉 李發(fā)平 賴(lài)章賢

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江西省吉安市 343000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折為臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，是人體ACL脛骨髁間嵴因運(yùn)動(dòng)傷害或交通傷害造成的撕脫性骨折[1]。該病好發(fā)于兒童及青少年，發(fā)病占整個(gè)ACL損傷的14%，主要原因是兒童及青少年的骨骼未完全發(fā)育成熟，關(guān)節(jié)遭受巨大撞擊時(shí)極易發(fā)生骨折，造成患者膝關(guān)節(jié)功能障礙[2]。若患處關(guān)節(jié)發(fā)生較大骨折移位，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)愈合畸形或不愈合，患者ACL松弛甚至功能缺失，最終導(dǎo)致癱瘓。臨床針對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折一般采用開(kāi)放手術(shù)復(fù)位固定治療，材料選取螺釘、空心釘、鈦纜、鋼絲等，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后恢復(fù)困難，且術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的更新迭代，臨床發(fā)現(xiàn)Fiber Tape等縫線(xiàn)類(lèi)手術(shù)固定材料可有效固定骨塊的張力帶，有更好的治療效果，同時(shí)具有微創(chuàng)、固定準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少、骨折復(fù)位愈合好的優(yōu)點(diǎn)[4]。因此本研究比較開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定與關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者的臨床效果，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年2月至2020年1月收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；符合手術(shù)的各項(xiàng)指征；新鮮骨折；患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折者；有精神疾病或者交流障礙者；麻醉藥過(guò)敏者；中途退出研究或不配合者；合并軟骨損傷者。觀察組男16例，女14例；左膝18例，右膝12例；年齡25～57(41.18±8.02)歲；骨折時(shí)間0.5～7(3.26±1.88)d；手術(shù)時(shí)間為受傷后5～13(9.04±2.23)d；因運(yùn)動(dòng)、日常生活、交通事故損傷分別為11例、9例、10例。對(duì)照組男17例，女13例；左膝20例，右膝10例；年齡24～56(40.33±8.31)歲；骨折時(shí)間0.5～6(3.28±1.68)d；手術(shù)時(shí)間為受傷后4～14(9.21±2.61)d；因運(yùn)動(dòng)、日常生活、交通事故損傷分別為13例、6例、11例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、骨折時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定。予患者硬膜外麻醉，首先于膝前內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約5.5 cm的縱向切口，將撕脫性骨折處充分暴露，依次切開(kāi)皮下組織、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊后，徹底止血。若患者伴有其他組織(如骨軟骨、半月板)損傷，則處理其他損傷之后，再進(jìn)行骨折端清理。徹底清理完成并將骨膜剝離子進(jìn)行牽拉復(fù)位后，在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下用兩根克氏針(直徑1.0 mm)進(jìn)行固定，根據(jù)患處實(shí)際情況調(diào)整克氏針的方向和長(zhǎng)度，選擇骨折塊較小、有碎裂的ACL脛骨止點(diǎn)，于脛骨結(jié)節(jié)前下內(nèi)側(cè)使用鈦纜環(huán)形固定扣緊，術(shù)畢縫合創(chuàng)口，用支具輔助固定患腿。

1.2.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定。予患者硬膜外麻醉，在膝關(guān)節(jié)凹陷處做長(zhǎng)約6 cm的縱向切口，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察ACL脛骨止點(diǎn)的撕脫性骨折程度及確定骨折類(lèi)型，并觀察周?chē)欠裼衅渌∽兊那闆r，清理患處附近的血凝塊、增生滑膜和骨床碎屑。若骨折處出現(xiàn)伴隨半月板、橫韌帶嵌入到骨折區(qū)等異常情況時(shí)，需使用探鉤將其復(fù)位，并檢查ACL的張力。清理完畢后，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下向膝關(guān)節(jié)ACL止點(diǎn)處建立兩條骨隧道，引導(dǎo)方向沿著脛骨粗隆前內(nèi)下方的骨隧道外口進(jìn)行，隧道出口分別位于ACL脛骨止點(diǎn)的前內(nèi)、外側(cè)。在關(guān)節(jié)鏡及抓線(xiàn)鉗的輔助下將Fiber Tape的兩端分別置入關(guān)節(jié)腔和骨隧道外口，繞ACL緊靠止點(diǎn)處形成環(huán)形套扎，另一條骨隧道同樣采取上述方法進(jìn)行。適當(dāng)收緊Fiber Tape緊貼骨面的兩端，患者屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨塊是否牢固及韌帶松弛度是否合適，確定無(wú)問(wèn)題后，適度收緊固定Fiber Tape在骨隧道出口的兩端，采取同樣方法確定骨塊是否牢固及韌帶松弛度是否合適。確定無(wú)問(wèn)題后，結(jié)束手術(shù)，退出關(guān)節(jié)鏡，對(duì)患者皮膚切口進(jìn)行縫合，用支具輔助固定患腿。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況給予適度的康復(fù)鍛煉，包括股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練(術(shù)后即刻進(jìn)行)、髕骨內(nèi)推活動(dòng)訓(xùn)練(術(shù)后次日進(jìn)行)、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(術(shù)后4周拆除石膏后進(jìn)行)、患肢扶拐負(fù)重訓(xùn)練(術(shù)后6周進(jìn)行)及患肢棄拐完全負(fù)重訓(xùn)練(術(shù)后8周進(jìn)行)，循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量)；(2)采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)評(píng)分[5]以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，兩種評(píng)分方式的總分均為100分，評(píng)分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好；(3)采用VAS評(píng)分[7]比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月疼痛程度，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重；(4)觀察并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(5)觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間差異采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者IKDC、Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月IKDC、Lysholm評(píng)分均顯著提高(均P<0.05)；且術(shù)后1個(gè)月觀察組IKDC、Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度比較 術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)前，VAS評(píng)分均低于術(shù)前(均P<0.05)；且觀察組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度比較 (x±s)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

3 討 論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是ACL損傷的特殊類(lèi)型，多因劇烈創(chuàng)傷所致，兒童及青少年的發(fā)生率較高[8]。由于關(guān)節(jié)部位特殊性導(dǎo)致治療難度較大，臨床根據(jù)患者具體骨折嚴(yán)重程度分為Ⅰ型(骨折部位未發(fā)生移位)、Ⅱ型(骨折部位僅前緣發(fā)生移位)、Ⅲ型(骨折前緣、后緣都發(fā)生移位，已成畸形狀態(tài))三種類(lèi)型，其發(fā)生原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)過(guò)展和過(guò)度外翻應(yīng)力，造成股骨外旋，進(jìn)而導(dǎo)致ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[9]?；颊叽蠖鄶?shù)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)困難、膝關(guān)節(jié)功能異常等問(wèn)題。目前，對(duì)于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者的臨床治療，多采用《中國(guó)開(kāi)放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[10]推薦的在受傷后及時(shí)實(shí)施手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，重建ACL完整性和屈伸張力，促進(jìn)韌帶止點(diǎn)骨愈合，盡早恢復(fù)患者受損膝關(guān)節(jié)的正常功能[11]。與傳統(tǒng)開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定相比，關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有創(chuàng)口小、易愈合、固定準(zhǔn)確性高且不受骨折塊大小限制、術(shù)后并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，相較于開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)能夠更快速、有效地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定使用的Fiber Tape為關(guān)節(jié)修復(fù)用縫線(xiàn)材料，其形狀特殊，可有效固定骨塊的張力帶，避免了縫線(xiàn)的切割效應(yīng)。

本研究中，關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折比傳統(tǒng)的開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定術(shù)更能顯著提高患者的IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分，更大限度地改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患者疼痛程度。分析其原因可能是Fiber Tape縫線(xiàn)柔性強(qiáng)度高，縫線(xiàn)能順利形成環(huán)形固定，在骨折塊上方形成張力帶固定骨折處。同時(shí)環(huán)形固定法較牢靠，不因骨折塊太小或太大而無(wú)法使用，手術(shù)治療所需切口較小且易愈合，利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果還顯示，關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放性鈦纜內(nèi)植固定術(shù)，可見(jiàn)Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)治療的安全性較高。分析其原因可能是關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷小，F(xiàn)iber Tap環(huán)形固定法固定牢靠，無(wú)切口疼痛腫脹的干擾。但是由于隨訪(fǎng)時(shí)間短，納入的樣本數(shù)據(jù)較少，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差，后續(xù)將進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者的治療，臨床可優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)鏡下Fiber Tape環(huán)形固定術(shù)，其手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中出血量少，膝關(guān)節(jié)功能的術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。