張明銘 黃 晶 雷 佳 鄧曦和 班麗嬋 白 華

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦女保健科，廣西南寧市 530000)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是最常見的婦科急腹癥之一，好發(fā)于20～35歲，其發(fā)生的主要危險因素是存在卵巢囊腫或腫瘤[1]。輕度扭轉(zhuǎn)者可自行恢復(fù)，但重癥者可能會導(dǎo)致卵巢缺血水腫、壞死，產(chǎn)生劇烈腹痛，可危及患者生命。臨床上卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)首選手術(shù)治療[2]。近年來，隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診治中，并取得良好的效果。然而因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)潛在的組織壞死可能影響患者的卵巢儲備功能，腹腔鏡手術(shù)中各類器械的應(yīng)用也可能會損害卵巢功能，如何保護(hù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的卵巢儲備功能是婦科醫(yī)生亟須解決的問題[3]。除了高度懷疑卵巢壞死，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)通常可以通過卵巢蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并行卵巢囊腫剝除術(shù)來保留患者的卵巢，以達(dá)到保護(hù)卵巢功能的目的。本研究對比分析腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并行卵巢囊腫剝除術(shù)與同期進(jìn)行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者的臨床資料,探討腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)對卵巢儲備功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年12月我院收治的60例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),并經(jīng)手術(shù)病理確診；(2)單側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；(3)發(fā)病至就診時間為72 h以內(nèi)；(4)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。另選取同期一般資料與觀察組均衡可比的60例卵巢良性囊腫患者為對照組。兩組患者均排除卵巢功能不全、多囊卵巢綜合征、婦科惡性腫瘤、妊娠等情況，無卵巢、輸卵管手術(shù)史，術(shù)前6個月均無性激素、非甾體類消炎藥及免疫抑制劑等對本研究指標(biāo)有影響的藥物治療史。觀察組患者年齡15～34(25.5±3.9)歲，體重指數(shù)18.6～24.4(22.8±1.9)kg/m2；對照組患者年齡16～35(26.2±4.0)歲，體重指數(shù)18.2～24.8(23.1±1.6)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉。于臍部上緣穿刺，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。觀察組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位、固定，復(fù)位后觀察卵巢血液循環(huán)情況，若數(shù)分鐘后卵巢色澤由紫黑色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，則可行卵巢囊腫剝除。在卵巢表面皮質(zhì)血管不明顯處剪開小口，采用無損傷鉗剝離卵巢囊腫和正常組織，盡可能保留卵巢皮質(zhì)組織，完整剝離囊腫并取出，采用可吸收線將卵巢創(chuàng)面縫合止血，使剩余卵巢組織成形。對照組患者囊腫剝除手術(shù)方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。兩組均在術(shù)前(T0)及術(shù)后1個月(T1)、術(shù)后3個月(T2)、術(shù)后6個月(T3)抽取空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。使用Voluson S6型彩色超聲診斷儀(江蘇佳華電子設(shè)備有限公司)測定兩組患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)，卵巢動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期低值流速(end diastolic velocity，EDV)，并計算其搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、發(fā)熱及肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間長于對照組(均P<0.05)；兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較 (x±s)

2.2 卵巢儲備功能比較 兩組患者的AMH、PSV、EDV、E2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=17.913，P組間<0.001；F組間=8.954，P組間=0.006；F組間=955.918，P組間<0.001；F組間=6.735，P組間=0.015)。兩組的AMH、PSV、EDV、E2均有隨時間變化的趨勢(F時間=141.149，P時間<0.001；F時間=119.532，P時間<0.001；F時間=423.907，P時間<0.001；F時間=97.322，P時間<0.001)，且分組與時間有交互作用(F交互=46.295，P交互<0.001；F交互=240.253，P交互<0.001；F交互=521.853，P交互<0.001；F交互=63.759，P交互<0.001)。兩組的FSH、AFC、RI有隨時間變化的趨勢(F時間=224.100，P時間<0.001；F時間=3.835，P時間=0.012；F時間=10.996，P<0.001)，但兩組間FSH、AFC、RI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=2.436，P組間=0.219；F組間=0.606，P組間=0.443；F組間=3.544，P組間=0.070)，分組與時間無交互作用(F交互=0.741，P交互=0.530；F交互=0.055，P交互=0.983；F交互=1.482，P交互=0.242)。兩組的PI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=29.876，P組間<0.001)，但PI無隨時間變化的趨勢(F時間=2.891，P時間=0.100)，分組與時間無交互作用(F交互=2.619，P交互=0.116)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲備功能指標(biāo)比較 (x±s)

組別nE2(mIU/mL)T0T1T2T3AFC(個)T0T1T2T3觀察組6084.84±7.2255.91±6.0570.22±8.3483.85±9.025.75±0.836.05±0.916.13±0.856.43±0.92對照組6063.62±7.2473.62±5.2484.53±5.5285.46±5.265.81±0.926.03±0.836.22±0.736.72±1.03

續(xù)表2

組別nPSV(cm/s)T0T1T2T3EDV(cm/s)T0T1T2T3觀察組607.64±0.825.56±0.435.34±0.425.32±0.308.52±0.716.14±0.725.32±0.415.32±0.31對照組605.24±0.425.36±0.335.35±0.316.12±0.514.72±0.515.44±0.625.12±0.515.12±0.41

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生感染、發(fā)熱及肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能會導(dǎo)致血流部分或完全阻斷，影響卵巢血供，導(dǎo)致卵巢缺血、壞死和功能喪失。隨著蒂扭轉(zhuǎn)程度的加重，靜脈回流受阻會發(fā)生組織水腫和內(nèi)出血，而動脈血流的停止可能會導(dǎo)致組織缺血和壞死[4]。為了避免卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后可能出現(xiàn)的血栓栓塞并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法主要是切除附件。然而，血栓栓塞的發(fā)生率并不高，且并未隨扭轉(zhuǎn)程度的加重而增加[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，婦科醫(yī)生越來越重視對卵巢功能的保護(hù)，研究結(jié)果表明即使卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢外觀表現(xiàn)為壞死，也可以進(jìn)行卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的復(fù)位[6]。近年來，開腹手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡手術(shù)所取代，從而能更早地診斷和治療，使更多患者的卵巢功能得到保護(hù)。但是，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的卵巢會出現(xiàn)一定程度的缺血，這可能會影響卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能反映在原始卵泡的數(shù)量和質(zhì)量上，臨床上常通過激素測定或超聲檢查評估，常見的激素檢測指標(biāo)有FSH、AMH等，超聲檢測指標(biāo)有AFC，其中血清AMH由竇前和早期竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，在整個月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定，不受藥物影響，具有較好的靈敏度和特異度，目前被認(rèn)為是卵巢儲備最可靠的標(biāo)志物。Bozdag等[7]評估了18例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)并接受卵巢蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)患者的卵巢儲備功能，結(jié)果顯示，術(shù)后手術(shù)側(cè)和對側(cè)的竇卵泡數(shù)、卵巢體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為卵巢蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)不損傷竇卵泡數(shù)。本研究中兩組的AMH、FSH、AFC水平均隨時間變化，但AMH、AFC術(shù)后1個月左右恢復(fù)至與術(shù)前相近的水平，F(xiàn)SH術(shù)后3～6個月恢復(fù)至術(shù)前水平。因此，我們認(rèn)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并行卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能可較快恢復(fù)，腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)對AMH、AFC及FSH的影響較小。

對于需要保留卵巢的患者,手術(shù)醫(yī)生需要關(guān)注保留附件的指征和保護(hù)扭轉(zhuǎn)卵巢的手術(shù)方法，卵巢外觀和超聲測定血流動力學(xué)可作為能否保留卵巢的參考依據(jù)。超聲測定血流動力學(xué)參數(shù)中，PSV、EDV能夠反映卵巢動脈的血流速度，其參數(shù)值與卵巢的血流灌注量成正比，能較好地預(yù)測卵巢血供情況。Weng等[8]回顧性分析130例接受卵巢良性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前附件血流情況、扭轉(zhuǎn)周數(shù)、腹痛至手術(shù)間隔時間等情況來確定是否保留卵巢，結(jié)果表明附件血流消失、腹痛時間長、扭轉(zhuǎn)周數(shù)多的患者卵巢切除的風(fēng)險增加，卵巢切除組的腹痛至手術(shù)間隔時間中位數(shù)為 42.65 h，保留卵巢組為31.40 h，認(rèn)為發(fā)病至手術(shù)時間應(yīng)盡量不超過36 h，若發(fā)病時間超過36 h，不建議行卵巢保留性手術(shù)。Wei等[9]回顧性分析17例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)并接受保留卵巢手術(shù)患者的臨床資料，認(rèn)為附件扭轉(zhuǎn)后卵巢外觀紫黑色并不意味著壞死，診斷應(yīng)基于觀察復(fù)位后蒂的顏色變化，而不是卵巢皮層表面，當(dāng)很難確定它是否有壞死時，可以先保留卵巢，必要時二次手術(shù)。本研究中，我們通過測定手術(shù)前后PSV、EDV以評估術(shù)后卵巢組織供血的恢復(fù)情況，兩組的PSV、EDV水平均隨時間變化，術(shù)后3個月兩者的水平相當(dāng)，表明卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)對PSV、EDV的影響較小，術(shù)后血供恢復(fù)良好。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致卵巢組織缺血再灌注損傷，但蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位對卵巢血供及卵巢儲備功能的影響有限，腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位保留卵巢的手術(shù)是安全可行的。本研究樣本量小，關(guān)于腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并行卵巢囊腫剝除手術(shù)對卵巢儲備功能的影響仍需更多的臨床證據(jù)支持，以期為該技術(shù)的推廣應(yīng)用提供理論和實踐依據(jù)。