趙曉許 李林鵬 王 宇

(1 許昌市立醫(yī)院小兒外科，河南省許昌市 461000；2 許昌市人民醫(yī)院普外一科，河南省許昌市 461000；3 許昌市立醫(yī)院普外科，河南省許昌市 461000)

胃間質(zhì)瘤屬于消化道腫瘤[1-2]，多見于生活及飲食習(xí)慣異常的患者，其致病機(jī)制主要是c-kit生長因子受體基因活化突變引起?；颊叱３霈F(xiàn)消化道出血、嘔血、黑便、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。胃間質(zhì)瘤具有潛在惡性傾向，因此需進(jìn)行手術(shù)切除。傳統(tǒng)胃楔形切除術(shù)通過開腹，把腫瘤及相應(yīng)器官整體切除，可以不考慮細(xì)胞的增殖狀態(tài)和對治療的敏感程度。同時，腫瘤處于較早期階段時未發(fā)生轉(zhuǎn)移，且生長部位有充分暴露的空間和足夠切除的范圍，再加上開腹擴(kuò)大視野，便于確定腫瘤位置，從而殺死腫瘤細(xì)胞。但是該手術(shù)在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥會引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使胃腸道功能恢復(fù)時間延長。腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)通過腹腔鏡放大追蹤腹腔內(nèi)血管走行，可以避免對其造成傷害，并準(zhǔn)確定位腫瘤，達(dá)到根除的效果。同時，腹腔鏡下胃局部切除術(shù)治療胃良性、惡性腫瘤具有創(chuàng)傷小、痛苦輕微、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，有良好的應(yīng)用前景[3]。基于此，本文旨在探討腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取許昌市立醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的82例胃間質(zhì)瘤患者，按照隨機(jī)平行對照法分為兩組。對照組41例，其中男20例、女21例；年齡50～65(53.16±2.16)歲；病程1～3(1.68±0.56)年；腫瘤直徑(1.54±0.17)cm；腫瘤部位：胃底10例，胃體12例，胃竇13例，賁門6例。觀察組41例，其中男19例、女22例；年齡51～64(53.51±2.24)歲；病程1～3(1.59±0.47)年；腫瘤直徑(1.63±0.27)cm；腫瘤部位：胃底10例，胃體10例，胃竇15例，賁門6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)》[4]診斷為胃間質(zhì)瘤。(2)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊胃腔面有黏膜下層覆蓋；經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底巨大黏膜下隆起，表面光滑；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部有液化及氣體影。(3)腫瘤直徑≤2 cm[5]。(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者。(2)存在其他腫瘤的患者。(3)嚴(yán)重肝、腎、心功能不全的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前，兩組患者經(jīng)過超聲、CT檢查確定腫瘤的位置及大小。采取全麻，患者取仰臥位。若腫瘤位于胃體和胃竇前壁可直接切除；若位于前壁大彎，需先切斷肝胃韌帶再進(jìn)行切除；若位于胃底需將胃脾、十二指腸等韌帶分開進(jìn)行切除。術(shù)后，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。監(jiān)測兩組患者生命體征，并給予胃減壓和相應(yīng)營養(yǎng)支持。

1.2.1 對照組 行開腹胃楔形切除術(shù)。在上腹正中部做一6 cm左右的切口，然后逐層切開皮膚及皮膚組織進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行探查，明確腫瘤大小，確定無誤后進(jìn)行切除。切除后對腹腔進(jìn)行檢查，確定腫瘤清除完全后，取出操作器械，縫合切口。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)?；颊卟扇☆^低臀高、兩腿分開仰臥位，術(shù)者站于患者兩腿中間，助手位于患者左右兩側(cè)。在臍孔穿刺建立氣腹(15 mmHg)后，置入10 mm trocar作為觀察孔，左腋前線平臍上2 cm水平置入10 mm trocar作為主操作孔，對應(yīng)右側(cè)部位置入5 mm trocar和無損傷腸鉗，右腋前線肋緣下2 cm置入5 mm trocar牽拉暴露肝臟，應(yīng)用30°腹腔鏡依次探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網(wǎng)膜、結(jié)直腸、盆腔等。根據(jù)探查的結(jié)果決定腹腔鏡胃局部切除手術(shù)方法：(1)若腫瘤突出漿膜外且位于胃體、胃底的前壁、大彎側(cè)、小彎側(cè)，則選擇腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。在確保充分的手術(shù)切緣前提下直接應(yīng)用線型切割吻合器行局部胃楔形切除。(2)若腫瘤向黏膜面突出為主且位于賁門或胃后壁，則采用腹腔鏡經(jīng)胃腔腫瘤外翻切除術(shù)。即先用超聲刀打開胃前壁，將腫瘤翻出胃腔外后，應(yīng)用線型切割吻合器做黏膜下胃局部切除，然后腹腔鏡下縫合胃前壁切口。腫瘤標(biāo)本根據(jù)其大小通過擴(kuò)大主操作孔切口在塑料袋保護(hù)下取出。因位于賁門、胃竇、幽門處間質(zhì)瘤楔形切除后容易導(dǎo)致狹窄，故胃竇部腫瘤可以做遠(yuǎn)端胃切除，近賁門處腫瘤可以做近端胃部分切除。術(shù)中探查腫物困難時可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡查找腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、創(chuàng)面直徑、收縮壓。(2)預(yù)后指標(biāo)：治療前后抽取兩組患者靜脈血3 mL，采用博科BK-400全自動生化分析儀(魯械注準(zhǔn)20192220157)檢測清蛋白、纖維蛋白原水平，并計算兩組患者纖維蛋白原-清蛋白比值指數(shù)(fibrinogen-albumin ratio index，F(xiàn)ARI)，F(xiàn)ARI=(纖維蛋白原 ∶清蛋白)×100%。采用上海纖檢 SZC-D-101粗脂肪測定儀檢測兩組患者高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平。(3)免疫功能指標(biāo)：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的CD4+/CD8+、CD4+T細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量、創(chuàng)面直徑較對照組小，收縮壓較對照組低(均P<0.05)。見表1。

2.2 預(yù)后指標(biāo) 治療前，兩組患者清蛋白、纖維蛋白原、HDL-C水平及FARI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者清蛋白、HDL-C水平較治療前顯著升高，F(xiàn)ARI值、纖維蛋白原水平較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 (x±s)

組別n纖維蛋白原(g/L)治療前治療后清蛋白(g/L)治療前治療后觀察組416.25±1.853.24±1.27*41.76±4.3061.32±4.26*對照組416.24±1.594.85±1.61*41.79±3.2051.54±3.37*t值 0.0265.0270.03611.529P值 0.979<0.0010.972<0.001

2.3 免疫功能指標(biāo) 治療前，兩組CD4+/CD8+、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組CD4+/CD8+、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平均較治療前升高，且觀察組上述指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

胃間質(zhì)瘤是一種起源于消化道間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤。其主要由酪氨酸激酶突變，引起c-kit的自身磷酸化，導(dǎo)致下游傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，引起細(xì)胞增殖失控，促使腫瘤形成。該病的發(fā)病率較高，且好發(fā)于老年人[6-7]。發(fā)病時常表現(xiàn)為腹脹、消化道出血、胃腸道梗阻等癥狀，長期進(jìn)展會加重病情，威脅生命。臨床上常通過開腹胃楔形切除術(shù)切除病變組織。其通過開腹切除孤立性胃邊緣病變，或進(jìn)行胃部活檢，能夠防止癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散。同時，切除病變組織可緩解疾病產(chǎn)生的癥狀，使機(jī)體恢復(fù)健康[8]。但是，腹腔長時間暴露在空氣中易引發(fā)一系列并發(fā)癥。腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)通過在臍部做小型切口，置入腹腔鏡觀察胃部腫瘤位置，切除病灶，能夠避免切口過大造成的預(yù)后問題。而且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，患者疼痛感輕，可以減少患者緊張情緒，防止創(chuàng)口出血，使創(chuàng)口恢復(fù)加快。此外，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行胃部切除時，能夠保證足夠的切緣長度，避免造成瘤體破裂。

手術(shù)期間，患者生命體征處于波動狀態(tài)，處理不當(dāng)極易引起患者預(yù)后不良，嚴(yán)重者可影響患者生命安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)面直徑較對照組小，收縮壓較對照組低(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)出血少，創(chuàng)口小，能夠改善手術(shù)后機(jī)體指征變化。開腹胃楔形切除術(shù)通過切除胃部腫瘤能夠阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，可以加快術(shù)后恢復(fù)時間[9]。但是，傳統(tǒng)開腹術(shù)僅通過擴(kuò)大手術(shù)切口才可增大術(shù)野，且擴(kuò)大范圍有限。而腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁┣逦曇昂筒煌轿灰暯?，有助于手術(shù)操作，能夠縮短手術(shù)時間，減少患者出血量，使患者血壓、心率等生命體征保持在正常范圍，從而改善預(yù)后[10]。

胃間質(zhì)瘤可導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，造成機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)水平異常，影響患者預(yù)后。清蛋白是人體主要營養(yǎng)物質(zhì)，其降低可導(dǎo)致腫瘤患者預(yù)后不良；纖維蛋白原能夠使血液凝固；HDL-C能夠判斷血液狀況，其降低易引起炎癥反應(yīng)；FARI值能夠預(yù)測胃間質(zhì)瘤危險程度，其升高說明腫瘤危害程度高[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組清蛋白、HDL-C水平較對照組高，F(xiàn)ARI值、纖維蛋白原水平較對照組低(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)能夠加速創(chuàng)口愈合，改善患者預(yù)后。開腹胃楔形切除術(shù)能夠切除腫瘤組織，減少腫瘤細(xì)胞侵襲，改善患者癥狀，使胃腸道功能恢復(fù)正常，改善體內(nèi)蛋白質(zhì)水平[12]。但是，開腹切除術(shù)的創(chuàng)口愈合速度較慢，易引起炎癥反應(yīng)，延長患者的恢復(fù)時間。腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)通過腔鏡可擴(kuò)大視野，使主刀醫(yī)師能夠清晰辨別筋膜、神經(jīng)及脈管等組織結(jié)構(gòu)，避免了手術(shù)的傷害，并將腹腔污染處理得更干凈，從而減少腹腔炎癥產(chǎn)生，使機(jī)體蛋白質(zhì)等指標(biāo)趨于穩(wěn)定，有助于患者預(yù)后[13]。

胃間質(zhì)瘤屬于惡性腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展可作用于免疫機(jī)制，抑制或激活免疫功能。臨床通過監(jiān)測患者CD4+/CD8+、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平評估免疫功能，其中CD4+/CD8+是評估患者免疫狀態(tài)的指標(biāo)；CD3+T細(xì)胞是指成熟T淋巴細(xì)胞，表示人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)；CD4+T細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，是調(diào)控免疫反應(yīng)最重要的樞紐細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD4+/CD8+、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平較對照組高(均P<0.05)。這說明腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)對免疫功能影響較小。開腹切除腫瘤可以避免術(shù)中對腫瘤造成擠壓而引發(fā)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。但是，開腹切除腫瘤術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥量較大，會影響機(jī)體內(nèi)分泌及激素水平，對免疫功能有一定影響。腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口小，能夠減輕術(shù)后患者疼痛，多數(shù)患者并不需要鎮(zhèn)痛藥。同時，創(chuàng)口小利于患者恢復(fù)，能夠縮短胃腸道功能恢復(fù)時間，便于患者早日進(jìn)食，補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，從而增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者效果顯著，其創(chuàng)口小、出血量少，患者痛苦少、腸道功能恢復(fù)快，能夠縮短患者禁食時間，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，利于患者預(yù)后。