朱益品 黃如根 陶秀傳 徐 熙

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)來安醫(yī)院，安徽省來安縣 239200)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation, FLLDH)是指同節(jié)段腰部脊神經(jīng)出口根和/或背根神經(jīng)節(jié)受到椎間盤突出/脫落組織的直接壓迫或免疫化學(xué)炎性刺激，引起下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的劇烈放射性疼痛，偶伴有腰骶部疼痛，甚至引起下肢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺障礙和/或運(yùn)動(dòng)功能不同程度損傷[1]。該病是腰椎間盤突出癥的特殊類型，發(fā)病患者占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的2.6%～11.7%[2]。FLLDH患者一般疼痛較嚴(yán)重，病情較急，手術(shù)是其最佳治療方案。傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)[3]、單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定等治療效果肯定，但開放手術(shù)需要廣泛剝離顯露組織，手術(shù)入路副損傷隨之增加，進(jìn)而可導(dǎo)致遠(yuǎn)期腰背痛或腰椎不穩(wěn)等[4]。隨著脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)鏡器械及精準(zhǔn)治療技術(shù)的發(fā)展，特別是白一冰教授[5]在TESSYS技術(shù)基礎(chǔ)上提出了全面松解神經(jīng)根的椎間孔鏡技術(shù)(broad easy immediate surgery，BEIS)理論，采用脊柱內(nèi)鏡通過椎間孔成形、神經(jīng)腹側(cè)松解、突出髓核的摘除等技術(shù)，使FLLDH的治療達(dá)到新的高度。本研究回顧性分析采用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療并獲得隨訪的30例L4/5 FLLDH 患者的臨床資料，探討該技術(shù)治療L4/5 FLLDH的近期療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入2017年2月至2020年2月行經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療的30例L4/5 FLLDH患者，其中男19例、女11例，年齡50～65歲，平均54.5歲。30例患者均表現(xiàn)為劇烈的下肢放射性疼痛，疼痛位置多位于大腿外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)，伴或不伴腰骶部疼痛，部分患者出現(xiàn)小腿部皮膚感覺異?；蚣×p退，膝腱反射減弱或消失，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查，明確L4/5椎間孔和椎間孔外側(cè)存在髓核組織突出，且臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符；(2)單側(cè)下肢放射痛；(3)患者經(jīng)臥床休息、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療等規(guī)范保守治療癥狀改善不明顯；(4)無腰椎外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱炎性病變(椎間隙感染、脊柱結(jié)核)；腰椎間盤突出伴嚴(yán)重鈣化；腰椎不穩(wěn)；腰椎滑脫；腰椎中央管狹窄；脊柱腫瘤。

1.3 手術(shù)方法 采用德國(guó)THINK椎間孔鏡操作系統(tǒng)，包括雙頻射頻機(jī)、德國(guó)原裝進(jìn)口脊柱內(nèi)鏡、骨鉆、黃韌帶咬鉗及髓核鉗等進(jìn)行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，屈髖屈膝，腰部墊高使腰椎稍向患側(cè)凸，髂腰部墊高，采用直尺定位法將腰部棘突右側(cè)10 cm與髂嵴上方3 cm垂直交點(diǎn)處設(shè)為進(jìn)針穿刺點(diǎn)。在C臂X線機(jī)透視下，以0.5%利多卡因注射液經(jīng)穿刺點(diǎn)逐層浸潤(rùn)皮膚、深筋膜及L5上關(guān)節(jié)突處，經(jīng)穿刺針置入細(xì)導(dǎo)絲及軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，逐?jí)擴(kuò)張軟組織，退出擴(kuò)張導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)絲置入1級(jí)湯姆針，穿刺L5上關(guān)節(jié)突尖部，固定后緩慢由2區(qū)進(jìn)入1區(qū)，透視見位置滿意，骨鉆逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道并打磨上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)，擴(kuò)大椎間孔，打磨成功后順利將工作套管經(jīng)椎間孔置入。正位透視下見工作套管頭端近后正中線，側(cè)位透視下位于下位椎體后上緣。適當(dāng)調(diào)整工作套管的方向和角度，行椎間孔擴(kuò)大減壓術(shù)，對(duì)于伴有椎管內(nèi)髓核突出的患者需擴(kuò)大椎間孔和側(cè)隱窩狹窄，顯露神經(jīng)根及硬膜囊，再取出突出髓核組織；對(duì)于單純的椎間孔外型突出者，無需行椎間孔擴(kuò)大減壓術(shù)，工作套管在不進(jìn)入椎間孔時(shí)，在內(nèi)窺鏡下直接行突出髓核摘除。檢查神經(jīng)根完全松解，無明顯出血點(diǎn)后，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合手術(shù)傷口。術(shù)后常規(guī)給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。術(shù)后1 d，在床上行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d即可佩戴腰圍下地，術(shù)后1周可辦理出院。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間及住院時(shí)間。(2)隨訪6個(gè)月，隨訪時(shí)間為術(shù)后 3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用VAS評(píng)分評(píng)估手術(shù)前后腰腿部疼痛情況；采用 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)估手術(shù)后腰腿部功能恢復(fù)程度。ODI=實(shí)際得分/最高可能得分×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)切口長(zhǎng)度(1.52±0.45)cm，手術(shù)時(shí)間(92.34±16.15)min，術(shù)中出血量(51.30±10.80)mL，下床時(shí)間(4.45±0.85)d，住院時(shí)間(6.21±2.26)d。術(shù)后所有患者均完成隨訪，術(shù)后 3 d、1周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的腰部、腿部VAS評(píng)分和ODI均明顯低于術(shù)前(均P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后的腰腿部VAS評(píng)分及ODI比較 (x±s)

3 討 論

FLLDH是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，其治療主要包括保守治療與外科手術(shù)治療，保守治療以疼痛管理為主，重在緩解局部癥狀，少數(shù)經(jīng)小針刀治療有效[6]。但保守治療的效果往往不佳，手術(shù)治療為最佳治療方案[7]。傳統(tǒng)開放手術(shù)(經(jīng)椎板間隙入路開窗術(shù)、經(jīng)椎弓根峽部開窗術(shù)、經(jīng)小關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎板側(cè)方入路和椎管成形術(shù)等)效果滿意，但手術(shù)要求剝離椎旁肌肉、切除骨結(jié)構(gòu)來暴露手術(shù)區(qū)域，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，術(shù)后或多或少留下脊柱失穩(wěn)、慢性腰痛等方面后遺癥。盡管脊柱內(nèi)鏡技術(shù)一直受到脊柱外科醫(yī)師的青睞與關(guān)注，但脊柱內(nèi)鏡技術(shù)自身的時(shí)代局限性，導(dǎo)致其適應(yīng)證相對(duì)窄，最初的學(xué)習(xí)曲線陡峭，使許多基層醫(yī)師對(duì)其學(xué)習(xí)熱度不高[8]。20世紀(jì)90年代以來，影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡器械、動(dòng)力工具有所改進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡下可視化技術(shù)、鏡下融合技術(shù)逐步完善，使得FLLDH的治療更加安全、有效，且容易被脊柱外科醫(yī)師掌握，其中以Yeung的YESS技術(shù)[9]與 Hoogland的TESS技術(shù)[10]最具有代表性，我國(guó)著名脊柱內(nèi)鏡專家白一冰教授在前人脊柱內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了更為優(yōu)化的以全神經(jīng)根減壓為核心的BEIS技術(shù)。

本團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)椎間孔鏡BEIS技術(shù)后，運(yùn)用該技術(shù)治療30例L4/5 FLLDH患者，并完成隨訪。30例患者并未發(fā)生明顯的手術(shù)并發(fā)癥，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿外側(cè)麻木感，考慮為神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)壓迫時(shí)間過長(zhǎng)所致，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及低頻脈沖電等治療后，麻木感有所好轉(zhuǎn)。30例患者術(shù)后VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下：(1)體位選擇。BEIS技術(shù)選擇側(cè)臥位，腹壓小，術(shù)中出血機(jī)會(huì)少，而且椎間孔開得大，老年患者舒適度較高，易于操作。(2)穿刺靶點(diǎn)的選擇。術(shù)者穿刺的熟練程度和對(duì)靶點(diǎn)位置的準(zhǔn)確判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。BEIS技術(shù)是對(duì)TESSYS 技術(shù)靶點(diǎn)操作的一種改良，強(qiáng)調(diào)全面解除受壓迫神經(jīng)根的腹側(cè)、背側(cè)的致壓因素。我們的操作是在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下,將患椎上一個(gè)椎間隙設(shè)置為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，患椎的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部、椎體后上緣連線為穿刺路線。這樣穿刺下位上關(guān)節(jié)頂端處椎間孔最寬，骨性壁弧度小，距離神經(jīng)根較近。(3)麻醉方式的選擇。研究表明[2]，90%的脊神經(jīng)節(jié)存在于椎弓根下方，8%存在于椎弓根外下方，2%存在于椎弓根內(nèi)側(cè)的側(cè)隱窩，脊神經(jīng)節(jié)對(duì)于機(jī)械性和化學(xué)性刺激非常敏感，工作套管過程中有可能直接或間接擠壓脊神經(jīng)節(jié),導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后疼痛加重。為了避免上述情況的發(fā)生，本團(tuán)隊(duì)采用0.5%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉關(guān)節(jié)突和神經(jīng)根孔區(qū)域，依據(jù)術(shù)中效果適度加減劑量。局麻的優(yōu)勢(shì)在于一方面可根據(jù)患者術(shù)中所反饋信息，適度調(diào)整穿刺位置及通道方向，有效避免神經(jīng)根損傷；另一方面局麻對(duì)患者的全身影響較小，絕大部分合并有內(nèi)科疾病的老年患者可以接受此種手術(shù)。(4)椎間孔韌帶的處理。椎間孔韌帶分為內(nèi)部與外部，外側(cè)韌帶由橫孔上韌帶、橫孔中韌帶、橫孔下韌帶、體橫上韌帶、體橫下韌帶構(gòu)成[11]，其中體橫下韌帶起自橫突上緣向內(nèi)上走行，止于同位椎體外上緣。FLLDH因患椎下移，椎間孔空間位置被壓縮，體橫下韌帶下移卡壓神經(jīng)根前支，導(dǎo)致機(jī)械性壓迫尤為嚴(yán)重[12]。我們?cè)趯?duì)椎間孔置管前先松解體橫下韌帶，以避免在穿刺擴(kuò)張及置管過程中部分患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛，嚴(yán)重者甚至難以繼續(xù)手術(shù)。(5)椎間孔的處理。FLLDH椎間孔的部分空間位置被突出的椎間盤髓核組織占據(jù)，造成椎間孔內(nèi)“軟性狹窄”，置管過程中可能擠壓軟性組織，誘發(fā)疼痛加重[13]。BEIS技術(shù)運(yùn)用骨鉆磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣部分骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間孔，置管通道從較寬大椎間孔上半部分進(jìn)入，頭傾角度在 60°以上，使鏡下操作視野擴(kuò)大。(6)髓核的處理。BEIS技術(shù)提高了進(jìn)入椎管的位點(diǎn)，鏡下操作的視野較大，包括椎間孔外口、神經(jīng)出口根、椎弓根上緣、硬膜囊，可圍繞硬膜囊、行走根和出口根行 270°減壓及髓核清理。我們對(duì)髓核的處理體會(huì)是“精”“細(xì)”“緩”。精：椎間孔內(nèi)突出的髓核組織較為分散，視野能清楚辨認(rèn)髓核組織后，再予以清理，避免在視野模糊下盲目抓取套管周圍組織，造成神經(jīng)根、硬膜囊等組織的損傷。初學(xué)者手術(shù)中使用亞甲藍(lán)染色，可提高髓核的辨識(shí)度[14]。神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)周圍有出血點(diǎn)時(shí)，用生理鹽水持續(xù)沖洗，待視野清楚后予少量射頻止血，而且松解神經(jīng)根時(shí)不必全部剝離，以免造成不必要的出血。細(xì)：在清除脫出纖維環(huán)裂口外的髓核時(shí)，沿著神經(jīng)根腹側(cè)由尾端至頭端逐步細(xì)致清理，對(duì)于疼痛緩解不徹底者，探查椎管內(nèi)的行走根，避免殘留髓核組織造成神經(jīng)根的二次壓迫。但在抓取髓核時(shí)，禁止使用穿刺針及骨鉆進(jìn)入椎間盤內(nèi)，以免對(duì)纖維環(huán)造成損傷，引發(fā)新的破口。緩：突出的髓核組織向外上方壓迫椎間孔的神經(jīng)根和/或背根神經(jīng)，患者下肢疼痛較為劇烈，椎間孔鏡相對(duì)于開放手術(shù)，視野有限，故操作宜緩慢，切忌暴力操作，以免損傷神經(jīng)節(jié)而引起“日光灼燒綜合征”[15]。對(duì)于椎間孔FLLDH，因工作套管不進(jìn)入椎間孔，亦無需神經(jīng)根孔處麻醉和行椎間孔擴(kuò)大術(shù)，可在持續(xù)灌洗下直接在椎間孔鏡下取出髓核。(7)手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)并不追求髓核組織全部清理，而在于患者疼痛減輕，術(shù)中探查神經(jīng)根表面血管充盈，神經(jīng)根能自主搏動(dòng)，神經(jīng)腹側(cè)留有空間。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術(shù)相較于其他手術(shù)方法，能更大程度地減少對(duì)脊柱后部骨骼、韌帶、肌肉等組織的破壞，保證了后背脊柱生物力學(xué)的完整性，且在精確取出突出的髓核組織的同時(shí)，可對(duì)脊神經(jīng)出口根行全面松解。從安全上來講，該手術(shù)在局麻下完成，對(duì)患者的全身影響較小，絕大部分合并有內(nèi)科疾患的老年人也可以接受此種手術(shù)，可減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量?？傊甸g孔鏡BEIS技術(shù)治療FLLDH患者的近期效果好，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種安全有效的治療方法。