余電柏 韋積華 藍(lán)常貢 周海東 唐乾利 麻華德 謝康麒 羅富強(qiáng) 李載永

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，廣西百色市 533000)

肩袖損傷是肩部疼痛和功能障礙最常見(jiàn)的原因之一，巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂是目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。肩袖肌肉組織嚴(yán)重的脂肪浸潤(rùn)及肌腱退變的過(guò)度收縮，導(dǎo)致撕裂的肩袖修復(fù)難度加大，修復(fù)失敗率升高。肩袖損傷治療在外科臨床實(shí)踐中極具挑戰(zhàn)性。目前治療巨大肩袖撕裂的方法有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中“Chinese way”術(shù)式簡(jiǎn)單，臨床療效良好，且較為經(jīng)濟(jì)。“Chinese way”是指采用肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(long head of bicep tendon，LHBT)轉(zhuǎn)位固定岡上肌腱足印區(qū)，替代上關(guān)節(jié)囊重建(superior capsular reconstruction，SCR)，以修補(bǔ)巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂。該手術(shù)方式是由我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家陳世益教授首創(chuàng)，并于2017年發(fā)表，分為Ⅰ型(切斷LHBT遠(yuǎn)端)和Ⅱ型(保留LHBT完整)兩種[1]?，F(xiàn)將我科采用“Chinese way”修補(bǔ)巨大肩袖撕裂的臨床觀察研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月我科收治的巨大肩袖撕裂患者30例的臨床資料，其中男21例、女9例，年齡45～78歲，平均 60歲。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)LHBT的質(zhì)量決定采用Ⅰ型“Chinese way”修補(bǔ)(LHBT遠(yuǎn)端明顯退變)，或行Ⅱ型“Chinese way”修補(bǔ)(LHBT遠(yuǎn)端質(zhì)量良好，無(wú)明顯退變)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI檢查提示肩袖巨大損傷，即多根肩袖撕裂(≥2根)或肩袖撕裂口寬度在5 cm以上；(2)X線片提示Hamada分型2～3級(jí)；(3)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查明確肩袖巨大損傷，岡上肌腱撕裂回縮至關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)緣或者邊緣，且退變顯著，拉回足印區(qū)時(shí)張力極高，甚至無(wú)法拉回足印區(qū)，可伴有或沒(méi)有岡下肌腱和肩胛下肌腱撕裂；(4)LHBT在關(guān)節(jié)腔內(nèi)質(zhì)量良好，無(wú)縱向撕裂，可伴有輕度退變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他疾病不能耐受手術(shù)或術(shù)后不能配合完成功能訓(xùn)練者；(2)合并嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)上盂唇損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)炎等患者；(3)LHBT嚴(yán)重退變，縱向撕裂，力學(xué)強(qiáng)度缺失者；(4)既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或近期有關(guān)節(jié)感染者。本研究經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 予患者取側(cè)臥位，患肢外展45°～60°、前屈20°～30°，持續(xù)皮膚牽引，牽引重量根據(jù)術(shù)中需要選擇3～5 kg。常規(guī)消毒鋪巾后，連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。常規(guī)建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路、外側(cè)入路和前外側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，清理增生炎癥組織和阻擋視野的滑膜組織，合并有關(guān)節(jié)粘連和肩峰前下方骨贅增生者，行粘連松解和肩峰成形術(shù)。仔細(xì)探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)探查確認(rèn)，30例患者均屬于巨大肩袖撕裂，岡上肌腱完全撕裂并明顯退變、萎縮，斷端回縮至關(guān)節(jié)盂邊緣，部分患者甚至回縮至內(nèi)側(cè)緣。充分松解肌腱周圍粘連的組織后大多數(shù)患者難以拉回足印區(qū)，少數(shù)患者可拉回足印區(qū)，但是張力較大，均伴有岡下肌腱撕裂(19例完全撕裂，11例部分撕裂)，均無(wú)肩胛下肌腱撕裂。30例患者LHBT在關(guān)節(jié)內(nèi)質(zhì)量良好，而肌腱遠(yuǎn)端磨損相對(duì)較重，伴有部分肌腱撕裂，但未超過(guò)肌腱寬度的50%，且無(wú)縱向撕裂。明確符合納入標(biāo)準(zhǔn)后實(shí)施“Chinese way”肩袖修補(bǔ)術(shù)：(1)用磨鉆打磨岡上肌腱足印區(qū)至少許血液滲出(打磨不宜過(guò)深，否則影響錨釘?shù)姆€(wěn)定性)，于岡上肌腱足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣近關(guān)節(jié)面中點(diǎn)植入1枚帶線金屬錨釘(注意：錨定位置不應(yīng)偏后，可適當(dāng)偏前，避免LHBT張力過(guò)大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重，甚至LHBT斷裂，引起大力水手征)，檢查錨釘穩(wěn)定性良好，適合張力下轉(zhuǎn)位LHBT并用其中兩線固定，另外1線預(yù)留用于修補(bǔ)岡上肌腱。(2)以同樣的方法于岡下肌腱足印區(qū)植入1枚帶線錨釘，修補(bǔ)岡下肌腱。用組織抓鉗牽拉岡上肌腱可拉回足印區(qū)且張力不大，用預(yù)留的縫線完全修復(fù)岡上肌腱(注意：若岡上肌腱張力不大，選擇完全修復(fù)；若張力較大，選擇部分修復(fù))。(3)修補(bǔ)完成后行Ⅰ型“Chinese way”修補(bǔ)者，切斷LHBT遠(yuǎn)端，且不進(jìn)行固定；行Ⅱ型“Chinese way”修補(bǔ)者，則不切斷LHBT遠(yuǎn)端 。(4)充分止血后縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎，肩外展支架固定患肢于中立位，外展30°。

1.3 術(shù)后康復(fù) 所有患者術(shù)后均配置專業(yè)的康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。具體康復(fù)計(jì)劃如下：(1)術(shù)后即刻給予患肢佩戴特制的肩外展支架6周，中立位外展30°；(2)術(shù)后第1天主動(dòng)行手腕關(guān)節(jié)和前臂肌肉收縮訓(xùn)練，禁止主動(dòng)屈肘活動(dòng)訓(xùn)練以防止?fàn)坷璍HBT，影響肩袖愈合；(3)術(shù)后2周在前屈0°～90°范圍內(nèi)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，4周后活動(dòng)范圍逐步增加，同時(shí)可逐漸行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；(4)每次訓(xùn)練結(jié)束后均予患處冰敷10～15 min，以促進(jìn)患肢腫脹消退和減輕炎癥反應(yīng)；(5)術(shù)后6周拆除外展支架后行全關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；(6)術(shù)后8周行三角肌肌力和關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練；(7)術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力恢復(fù)訓(xùn)練；(8)術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行對(duì)抗性訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者手術(shù)基本情況，并觀察術(shù)后是否出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、大力水手征、陣攣痛、關(guān)節(jié)粘連，以及錨釘松動(dòng)，甚至錨釘脫落移位等并發(fā)癥。(2)比較術(shù)前與術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)評(píng)分，并計(jì)算術(shù)后1年UCLA評(píng)分優(yōu)良率(優(yōu)：34～35分，良：29～33分，差：<29分)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總列數(shù)×100%。(3)根據(jù)術(shù)前及末次隨訪X線片和MRI檢查結(jié)果，觀察重建組織結(jié)構(gòu)的完整性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況及并發(fā)癥 所有患者術(shù)程均順利，手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均90 min；術(shù)中所用的錨釘數(shù)為2～4枚，平均3枚。術(shù)后所有患者隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。所有切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合。行Ⅰ型“Chinese way”修補(bǔ)患者15例，術(shù)后有3例出現(xiàn)大力水手征；行Ⅱ型“Chinese way”修補(bǔ)患者15例，術(shù)后有1例出現(xiàn)大力水手征。末次隨訪X線片提示所有患者錨釘位置良好，無(wú)松動(dòng)。所有患者均無(wú)切口感染、陣攣痛等并發(fā)癥。

2.2 VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分 術(shù)后1年患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分與UCLA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。其中術(shù)后1年UCLA 評(píng)分總分優(yōu)3例、良21例、差6例，優(yōu)良率80.0%(24/30)。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分與UCLA 評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 重建組織結(jié)構(gòu)完整性 末次隨訪行MRI檢查顯示，25例患者重建組織結(jié)構(gòu)完整，愈合率83.3%(25/30)；5例患者重建組織結(jié)構(gòu)再次撕裂，再撕裂率16.7%(5/30)，其中再次撕裂患者Ⅰ型有2例、Ⅱ型有3例，但是再次撕裂患者無(wú)明顯不適，功能恢復(fù)良好，未進(jìn)一步處理。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例的影像資料

檢查顯示岡上肌腱完全撕裂，斷端回縮至關(guān)節(jié)盂邊緣；④術(shù)后8個(gè)月復(fù)查MRI顯示上關(guān)節(jié)囊重建良好。

3 討 論

肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)疼痛甚至功能喪失最常見(jiàn)的原因之一，好發(fā)于中老年人群，是該人群進(jìn)行肩部手術(shù)的主要因素。隨著人口老齡化的加劇，發(fā)生肩部疼痛伴或不伴肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者數(shù)量逐年增加。隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的更新和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，中小程度肩袖損傷的治療已得到了明顯的改善，但是對(duì)于涉及兩根或多根肩袖撕裂或肩袖撕裂口寬度在5 cm以上的患者，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)的臨床療效仍然不甚滿意，治療失敗率高達(dá)40%[2]，最高可達(dá)90%[3]。而治療失敗的原因與肩袖撕裂程度、肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)情況、患者年齡、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后是否按康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練等有關(guān)[4]。據(jù)報(bào)道，巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的20%和復(fù)發(fā)性撕裂的80%[5]。肩袖損傷后，撕裂的肌腱會(huì)發(fā)生萎縮、纖維化和脂肪浸潤(rùn)等多種變化。相對(duì)于中小肩袖撕裂，巨大肩袖撕裂變化更為明顯，并伴有肱骨頭上移、肩峰與肱骨頭之間的距離縮小、撕裂肌腱粘連等。修補(bǔ)撕裂肩袖時(shí)，充分、廣泛地松解粘連組織仍然難以將岡上肌腱拉回足印區(qū)進(jìn)行修復(fù)，若在肌腱高張力的情況下完成修復(fù)，患者術(shù)后疼痛難以得到緩解或緩解不滿意，致使臨床療效不佳，術(shù)后再撕裂率高[6-9]。而巨大的撕裂和嚴(yán)重的肌肉萎縮，使多達(dá)30%的肩袖撕裂成為不可修復(fù)性損傷，導(dǎo)致巨大肩袖撕裂的治療仍然極具挑戰(zhàn)性。

目前巨大肩袖撕裂的治療方法多種多樣。選擇保守治療者僅能短暫地改善疼痛。Zingg等[10]對(duì)19例患者(男12例、女7例，平均年齡為64歲)進(jìn)行保守治療，平均隨訪48個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見(jiàn)改善，甚至有進(jìn)一步加重傾向，僅有短暫的肩部疼痛改善，而肩肱距離減小和骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重，撕裂的肩袖進(jìn)一步萎縮，寬度增大，脂肪浸潤(rùn)進(jìn)一步加劇。Mirzaee等[11]對(duì)巨大肩袖撕裂進(jìn)行有限關(guān)節(jié)鏡治療，包括關(guān)節(jié)清理、肩峰形成和LHBT切除術(shù)，該方法對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定程度的改善，但是該方法仍然不能阻止肩袖損傷擴(kuò)大，也不能延緩肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。胡慶翔等[12]采用SCR術(shù)修補(bǔ)巨大肩袖撕裂，可穩(wěn)定肱骨頭，增加肩峰及肱骨頭之間的間隙，減少肩峰下壓力及其與重建關(guān)節(jié)囊之間的摩擦，使患者術(shù)后在短期內(nèi)肩部疼痛及關(guān)節(jié)功能得到改善，生活質(zhì)量提高，但是長(zhǎng)期效果欠佳。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，采用肩峰下假體植入術(shù)治療巨大肩袖撕裂，短期內(nèi)對(duì)緩解肩部疼痛和改善關(guān)節(jié)功能有一定的療效，但是中期效果差，相對(duì)于其他術(shù)式臨床效果無(wú)顯著差異，患者的滿意度不高，分別為40%[13]和46%[14]。肌腱移位術(shù)是目前治療巨大肩袖撕裂的研究熱門，也是術(shù)后臨床療效相對(duì)穩(wěn)定的術(shù)式。El-Azab等[15]對(duì)86例巨大肩袖撕裂患者采用背闊肌移位修補(bǔ)，臨床療效較穩(wěn)定，患者滿意度較高，但是該術(shù)式需要約6枚錨釘固定，治療費(fèi)用極高，限制了其廣泛開(kāi)展。而反肩置換術(shù)治療巨大肩袖撕裂的臨床療效顯著，但患者的接受程度不高，且仍然有不可忽視的術(shù)后并發(fā)癥。Gerber等[16]對(duì)22例巨大肩袖撕裂采用反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)功能均能得到明顯改善，但是出現(xiàn)高達(dá)27%的手術(shù)失敗率和59%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而Ernstbrunner等[17]亦報(bào)道，在對(duì)60歲以下行反肩關(guān)節(jié)置換者的10年隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)功能均能得到明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39%，10年內(nèi)因假體松動(dòng)和襯墊磨損等并發(fā)癥需行關(guān)節(jié)翻修術(shù)的發(fā)生率低，但是隨著時(shí)間的推移，這些并發(fā)癥逐漸惡化，最終需行翻修的可能性極高，所以對(duì)60歲以下患者行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)需謹(jǐn)慎。

為了提高巨大肩袖撕裂的臨床療效和患者的滿意度，人們?cè)诓粩嗟奶剿髦邪l(fā)現(xiàn)，根據(jù)SCR的原理可利用LHBT作為自體移植替代背闊肌和補(bǔ)片等方法。該方法是指采用LHBT轉(zhuǎn)位固定岡上肌腱足印區(qū)，替代SCR，修補(bǔ)巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂，這種方法稱為“Chinese way”，即將在關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)明顯撕裂或嚴(yán)重退變的LHBT外側(cè)轉(zhuǎn)至岡上肌腱足印區(qū)并加以固定，近端插入關(guān)節(jié)盂的肌腱組織保持完整，遠(yuǎn)端根據(jù)肌腱損傷情況選擇切斷或保留，然后根據(jù)岡上肌腱張力大小選擇部分或完全修復(fù)肩袖。 “Chinese way”是通過(guò)LHBT轉(zhuǎn)位替代SCR，穩(wěn)定肱骨頭并防止肱骨頭上移，增加肩峰肱骨頭之間的間隙，避免肩峰與修復(fù)肩袖組織的摩擦。同時(shí)為修復(fù)肩袖組織提供支架作用，減小張力，促進(jìn)肩袖腱骨愈合，降低肩袖再撕裂率。此方法與自體闊筋膜行SCR相比較，在患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)損傷程度及手術(shù)時(shí)間上具有顯著優(yōu)勢(shì)，既能減輕取自體闊筋膜時(shí)對(duì)患者的額外損傷，又能減少固定筋膜使用的錨釘量(闊筋膜行SCR需錨釘平均6枚，該術(shù)式平均3枚)，治療費(fèi)用顯著降低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕，同時(shí)該術(shù)式操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，起到有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者恢復(fù)的作用。

本研究中，我們納入的病例均為岡上肌腱完全撕裂、岡下肌腱完全或部分撕裂并能夠輕松拉回足印區(qū)、岡上肌腱經(jīng)充分松解后仍然難以拉回足印區(qū)，或肩胛下肌腱完整且肌腱質(zhì)量良好，均適合行LHBT轉(zhuǎn)位SCR的患者。術(shù)中清理炎性滑膜后行肩峰成形術(shù)和肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，患者術(shù)后VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05)，與王微等[18]報(bào)道結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，除了3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者出現(xiàn)大力水手征外，所有患者均無(wú)切口感染、陣攣痛等并發(fā)癥。同時(shí)出現(xiàn)大力水手征患者均無(wú)功能方面的影響。隨訪X線片提示錨釘無(wú)松動(dòng)或脫落現(xiàn)象，MRI檢查提示25例患者重建組織結(jié)構(gòu)完整，愈合率達(dá)83.3%(25/30)。由于本研究的患者平均年齡60歲，年齡相對(duì)較大，且主要為農(nóng)村患者，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的要求不高，這可能是影響療效評(píng)價(jià)的一個(gè)因素。此外，本研究樣本量?jī)H為 30例，而且隨訪時(shí)間較短，限制了對(duì)研究遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探索其遠(yuǎn)期療效及療效影響因素。

除了良好的臨床效果，生物力學(xué)研究也提示LHBT轉(zhuǎn)位替代SCR術(shù)在穩(wěn)定肱骨頭生物力學(xué)方面更具有優(yōu)勢(shì)。2018年El-Shaar等[19]將10具尸體肩均處理成相同的巨大肩袖撕裂，隨機(jī)選擇5具尸體肩行自體LHBT轉(zhuǎn)位替代SCR術(shù)，另外5具行自體闊筋膜移植SCR術(shù)，比較兩種術(shù)式在生物力學(xué)上的差異。結(jié)果顯示，行自體LHBT移植SCR術(shù)時(shí)使尸體肱骨頭上移需要(393.2%±87.9%)的力(P=0.029)，而行自體闊筋膜移植SCR術(shù)時(shí)使尸體肱骨頭上移需要(194.0%±21.8%)的力(P=0.013)，提示LHBT轉(zhuǎn)位替代SCR術(shù)在穩(wěn)定肱骨頭生物力學(xué)方面更具有優(yōu)勢(shì)，其防止肱骨頭上移作用更顯著。隨后Han等[20]也對(duì)“Chinese way”術(shù)式SCR生物力學(xué)進(jìn)行研究，將7具尸體肩均處理成相同的巨大肩袖撕裂后行LHBT轉(zhuǎn)位替代SCR術(shù)，監(jiān)測(cè)肱骨頭的穩(wěn)定性、肩峰與肩袖組織的接觸面積和肩峰下壓力，結(jié)果顯示肱骨頭的穩(wěn)定性恢復(fù)良好，肩峰下接觸面積和壓力均減少，提示該術(shù)式治療巨大肩袖撕裂是可行的。

綜上所述，巨大肩袖撕裂患者行“Chinese way”修補(bǔ)術(shù)后功能恢復(fù)良好，患肩疼痛明顯改善，術(shù)后肩袖再次撕裂率低。此外，術(shù)中利用LHBT轉(zhuǎn)位固定輔助替代SCR修補(bǔ)巨大肩袖撕裂，不僅避免了取材引起的額外損傷，而且可縮短手術(shù)時(shí)間和減少錨釘?shù)氖褂昧?，與其他常規(guī)修補(bǔ)方法相比，該術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。