王渝龍 譙雁彬 詹天順 聶 昕

(重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶市 400013)

鞏膜外墊壓術(shù)已被反復(fù)論證是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的經(jīng)典手術(shù)方式[1-3]。尤其是針對(duì)玻璃體粘連緊密的年輕患者和下方視網(wǎng)膜脫離的患者，鞏膜外墊壓術(shù)較玻璃體手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[4]。查找并封閉所有視網(wǎng)膜裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，而經(jīng)典的鞏膜外墊壓術(shù)是術(shù)中利用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，該成像系統(tǒng)存在視野小、放大倍率小、所獲眼底圖像為倒像等問(wèn)題，不利于手術(shù)醫(yī)師對(duì)視網(wǎng)膜病變細(xì)節(jié)的觀察，且操作煩瑣，不易熟練掌握；加之現(xiàn)代玻璃體手術(shù)的迅猛發(fā)展，導(dǎo)致眾多醫(yī)生放棄鞏膜外墊壓術(shù)，而將玻璃體手術(shù)作為首選治療RRD的方法[2]。近年來(lái)，術(shù)中運(yùn)用眼內(nèi)照明光纖使鞏膜外墊壓術(shù)克服上述局限，重新煥發(fā)活力。本研究采用微創(chuàng)25G光纖作為眼內(nèi)照明，通過(guò)非接觸廣角成像系統(tǒng)觀察眼底，輔助完成鞏膜外墊壓術(shù)，并獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的研究方法，收集2018年1月至2019年1月在重慶市人民醫(yī)院就診，并行25G眼內(nèi)光纖輔助鞏膜外墊壓術(shù)治療的RRD患者23例(23眼)的臨床資料。其中男14例(14眼)、女9例(9眼)，年齡19～63(41.52±12.77)歲，平均病程(9.35±7.52)d。術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者眼科病史和采集完整的眼科檢查結(jié)果，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓；裂隙燈檢查眼前節(jié)情況；眼部AB超測(cè)量眼軸長(zhǎng)；光學(xué)相關(guān)斷層掃描(optical correlation tomography,OCT)明確黃斑情況；超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)檢查周邊部玻璃體視網(wǎng)膜情況；應(yīng)用三面鏡檢查明確視網(wǎng)膜脫離范圍及黃斑受累情況、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量和位置、視網(wǎng)膜變性區(qū)定位、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的程度(見(jiàn)表1)，并繪制相應(yīng)眼底圖。術(shù)前對(duì)于未脫離區(qū)域的視網(wǎng)膜變性區(qū)、干性裂孔給予眼底激光治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；(3)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變≤C1級(jí)；(4)裂孔位于角膜緣后≤20 mm；(5)單個(gè)裂孔直徑<1個(gè)視盤(pán)直徑，多發(fā)裂孔相對(duì)聚集于1個(gè)象限的相鄰2個(gè)鐘點(diǎn)內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部疾病(如角膜病變、白內(nèi)障、玻璃體積血等)影響眼底觀察；(2)巨大視網(wǎng)膜裂孔；(3)曾行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)。

表1 患者術(shù)前眼底檢查情況

1.2 手術(shù)方法 羅哌卡因球后麻醉顯效后，沿角膜緣剪開(kāi)相應(yīng)象限的球結(jié)膜，鈍性分離筋膜，放置眼肌牽引縫線，暴露鞏膜，距術(shù)前定位的裂孔外90°～180°、在角膜緣后4 mm處使用25G套管經(jīng)球結(jié)膜以30°～45°斜行刺入鞏膜形成隧道，然后垂直刺入玻璃體腔。置入25G具有40%照度的氙氣照明光纖，借助手術(shù)顯微鏡及BIOM非接觸廣角成像系統(tǒng)，直視下完成視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)的定位并冷凍。若視網(wǎng)膜下液多，經(jīng)非接觸廣角成像系統(tǒng)直視下定位放液點(diǎn)并行鞏膜穿刺放液?？p合外加壓硅膠限于裂孔及變性區(qū)，再置入25G眼內(nèi)光纖觀察視網(wǎng)膜下液，觀察外加壓嵴的高度、寬度及其與視網(wǎng)膜裂孔的關(guān)系。根據(jù)眼壓及視網(wǎng)膜情況決定是否通過(guò)25G套管注入適量消毒空氣或平衡鹽溶液。最后拔出25G套管，拆除眼肌牽引線，縫合鞏膜和結(jié)膜傷口。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后隨訪 6～12(7.60±4.31)個(gè)月，觀察記錄術(shù)眼BCVA、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用與術(shù)前相同的設(shè)備及方法進(jìn)行相關(guān)檢查。使用裂隙燈檢查評(píng)估眼前節(jié)情況，OCT觀察黃斑部視網(wǎng)膜下液吸收情況，眼部AB超評(píng)估玻璃體視網(wǎng)膜情況，UBM及三面鏡用于評(píng)估周邊部玻璃體、視網(wǎng)膜、睫狀體情況。將術(shù)后6個(gè)月通過(guò)眼部AB超及OCT觀察到視網(wǎng)膜下液吸收、視網(wǎng)膜平復(fù)定為最終視網(wǎng)膜復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，手術(shù)前后視力對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位情況 23例患者中，21例(91.3%)術(shù)后視網(wǎng)膜一次解剖復(fù)位；2例(8.7%)經(jīng)二次手術(shù)復(fù)位，其中1例術(shù)后1個(gè)月新發(fā)下方裂孔、1例術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變加重，均給予玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)，在行硅油取出術(shù)后3個(gè)月視網(wǎng)膜復(fù)位良好。

2.2 視力 術(shù)前BCVA為(0.22±0.19)，術(shù)后BCVA為(0.47±0.27)，術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.066，P<0.05)。術(shù)后BCVA<0.1共1例(4.3%)，0.1～0.3共9例(39.1%)，>0.3共13例(56.5%)。視力無(wú)提高3例(13.0%)，提高20例(87.0%)。

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 1例(4.3%)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有玻璃體丟失，給予顯微剪剪斷脫出的玻璃體，縫合鞏膜傷口。3例(13.0%)術(shù)后出現(xiàn)眼壓高(≥25 mmHg)，通過(guò)降眼壓眼液緩解。術(shù)后1周、1個(gè)月UBM檢查未見(jiàn)明顯的增殖病變。術(shù)后1周三面鏡檢查有6例(26.1%)可見(jiàn)光纖入路導(dǎo)致的玻璃體損傷，表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)可見(jiàn)光纖的眼內(nèi)走行軌跡，局部玻璃體稍渾濁，色素不明顯，給予觀察處理。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查三面鏡，6例玻璃體損傷均減輕，玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變與術(shù)前對(duì)比，未見(jiàn)明顯加重。研究中未發(fā)現(xiàn)玻璃體積血、感染性眼內(nèi)炎、晶狀體損傷等光纖相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

近年來(lái)，玻璃體手術(shù)快速發(fā)展，但是對(duì)于特定視網(wǎng)膜脫離患者，鞏膜外墊壓術(shù)仍為理想選擇。一項(xiàng)名為“孔源性視網(wǎng)膜脫離采用玻璃體手術(shù)或鞏膜外墊壓術(shù)”的隨機(jī)、前瞻性、多中心的研究[1]表明，在有晶狀體的RRD患者中，鞏膜外墊壓術(shù)可以獲得較好的視力提高和較少的并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼等。事實(shí)上，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)也認(rèn)為，對(duì)于年輕視網(wǎng)膜脫離患者，因其玻璃體粘連緊密，玻璃體手術(shù)易導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔等損傷，所以鞏膜外墊壓術(shù)常常作為首選治療方式。對(duì)于下方視網(wǎng)膜脫離，既往也常常推薦鞏膜外墊壓術(shù)。此外，鞏膜外墊壓術(shù)是一種外眼手術(shù)，其經(jīng)濟(jì)成本低，術(shù)中玻璃體丟失、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和玻璃體積血等并發(fā)癥少[6]。

盡管鞏膜外墊壓術(shù)存在以上優(yōu)勢(shì)，但是最近一項(xiàng)研究[2]指出在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家采用鞏膜外墊壓術(shù)僅占視網(wǎng)膜脫離手術(shù)總數(shù)的0～10%。該結(jié)果歸結(jié)于經(jīng)典鞏膜外墊壓術(shù)的不便和微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的迅猛發(fā)展。經(jīng)典鞏膜外墊壓術(shù)的不便，主要是因術(shù)中使用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，該成像系統(tǒng)存在視野小、放大倍率小、眼底成像為倒立且操作復(fù)雜等問(wèn)題。Aras等[7]于2012年首次提出眼內(nèi)照明輔助的鞏膜外墊壓術(shù)，解決了以上問(wèn)題。該手術(shù)方式綜合了內(nèi)外路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)路的成像優(yōu)勢(shì)，如眼底成像為正像、視野廣、倍數(shù)可調(diào)節(jié)、對(duì)屈光的要求不高；外路的眼內(nèi)損傷小、恢復(fù)快。近年來(lái)，該手術(shù)方式不斷改良。此次我們應(yīng)用25G微創(chuàng)經(jīng)鞏膜眼內(nèi)光纖照明系統(tǒng)輔助完成鞏膜外墊壓術(shù)，獲得良好療效。研究中91.3%(21/23)的患者一次手術(shù)復(fù)位，與報(bào)道的傳統(tǒng)方式進(jìn)行的鞏膜外墊壓術(shù)的成功率相當(dāng)[8-9]，患者術(shù)后視力的恢復(fù)也較術(shù)前的視力明顯提高(P<0.05)。

傳統(tǒng)的使用間接檢眼鏡的放大倍數(shù)由手持的鏡片決定，常用的+20D圖像放大約3倍，這對(duì)于觀察視網(wǎng)膜的細(xì)節(jié)是不夠的。而改良的鞏膜外墊壓術(shù)的第一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是25G眼內(nèi)照明光纖系統(tǒng)和非接觸廣角成像系統(tǒng)的配合，能獲得一個(gè)正立、清晰、觀察范圍廣的眼底圖像。它能夠在術(shù)中實(shí)現(xiàn)直觀的眼底觀察和圖像的縮放，從而幫助手術(shù)醫(yī)生觀察細(xì)微的視網(wǎng)膜病變，例如細(xì)小的視網(wǎng)膜裂孔等。我們的病例中有1例術(shù)前檢查存在遺漏孔，術(shù)中得以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率因而提高。因?yàn)檠蹆?nèi)照明亮度和廣角視野的提升，該手術(shù)方式可應(yīng)用于人工晶體眼、無(wú)晶狀體眼、小瞳孔、有一定白內(nèi)障的患者，手術(shù)適應(yīng)證范圍有所擴(kuò)大。而且根據(jù)術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔的位置，手術(shù)醫(yī)生還可以選擇插入25G光纖的位置，25G眼內(nèi)照明光纖提供了聚焦光，可以將光線引導(dǎo)到病變區(qū)域，這與固定吊頂燈的彌散照明不同，能提供更佳的眼底周邊成像。因術(shù)中視野廣，可以減少觀察視網(wǎng)膜周邊所需的眼球旋轉(zhuǎn)、頭部重新定位和鞏膜凹陷，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，整個(gè)手術(shù)可以在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行而無(wú)需反復(fù)佩戴雙目間接檢眼鏡，減少了手術(shù)醫(yī)師腰背的負(fù)擔(dān)[10]。此外，在手術(shù)期間術(shù)者可以與其他人共享術(shù)中眼底的圖像。助手可以通過(guò)顯微鏡直接觀看手術(shù)的每一個(gè)步驟，這樣可以加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通，易于示教。而且手術(shù)過(guò)程能通過(guò)顯微鏡的錄像系統(tǒng)保存，便于病例分享與討論。最后，本研究中使用25G微創(chuàng)套管，手術(shù)切口僅0.5 mm，術(shù)后傷口閉合、愈合更快，從而減少術(shù)中眼內(nèi)感染的概率，避免玻璃體丟失和玻璃體疝形成，更加安全微創(chuàng)[11]。手術(shù)全程在顯微鏡下進(jìn)行，操作細(xì)致精準(zhǔn)，更符合現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)理念。

25G眼內(nèi)光纖輔助鞏膜外墊壓術(shù)的可能并發(fā)癥包括醫(yī)源性晶狀體損傷、照明光纖插入部位的玻璃體損傷和玻璃體丟失、視網(wǎng)膜光毒性和感染性眼內(nèi)炎[12-13]。 我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是，為避免晶狀體損傷，應(yīng)僅在檢查視網(wǎng)膜時(shí)通過(guò)套管引入照明光纖，且在鞏膜外操作時(shí)移除照明光纖。另外鞏膜穿刺時(shí)采用斜行進(jìn)針，這樣由于套管短且傾斜，避免接觸晶狀體。本研究中，在拔除25G套管后觀察到1例玻璃體丟失，為老年近視患者，玻璃體液化明顯，使用顯微剪仔細(xì)剪除脫出玻璃體，鞏膜傷口給予縫合，術(shù)后隨訪期間病情穩(wěn)定。另外本研究中6例患者存在光纖入路導(dǎo)致的周邊部玻璃體損傷，在密切的隨訪過(guò)程中，這種損傷逐漸減輕，通過(guò)三面鏡及UBM檢查，并未發(fā)現(xiàn)這種損傷引起明顯的局部玻璃體增殖反應(yīng)。這種損傷主要集中在開(kāi)展該手術(shù)方式的早期，考慮可能因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺，光纖插入過(guò)深導(dǎo)致明顯的玻璃體攪動(dòng)及損傷，但因無(wú)色素上皮的播散，玻璃體未見(jiàn)明顯的增殖改變。對(duì)于減少視網(wǎng)膜光毒性，我們可以通過(guò)降低照明強(qiáng)度，縮短黃斑的暴露時(shí)間，以及最大化眼內(nèi)照明的尖端和視網(wǎng)膜之間的工作距離等方法去實(shí)現(xiàn)[14]。與經(jīng)典的鞏膜外墊壓手術(shù)相比，25G眼內(nèi)光纖輔助下鞏膜外墊壓術(shù)應(yīng)屬于內(nèi)眼手術(shù)，所以眼內(nèi)炎的問(wèn)題需重視。Sakono等[15]報(bào)道1例光纖輔助的鞏膜外墊壓術(shù)后出現(xiàn)急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎。本研究中未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎病例，考慮與盡量減少光纖進(jìn)入眼內(nèi)的次數(shù)有關(guān)。盡管25G鞏膜傷口可以免縫合，但我們?yōu)楸苊庋蹆?nèi)炎和玻璃體丟失，常規(guī)行鞏膜傷口縫合。在本研究中有3例術(shù)后出現(xiàn)眼壓高，考慮是外加壓導(dǎo)致的一過(guò)性眼壓高，給予降眼壓藥物后得到緩解。

綜上所述，25G光纖輔助的鞏膜外墊壓術(shù)治療RRD，結(jié)合了內(nèi)外路手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。該方式手術(shù)成功率高、安全穩(wěn)定、并發(fā)癥少，且較經(jīng)典鞏膜外墊壓術(shù)在術(shù)中成像、手術(shù)創(chuàng)傷上有優(yōu)勢(shì)。但因本研究樣本量少，觀察時(shí)間短，仍需大樣本量的長(zhǎng)期隨訪證明。