王渝龍 譙雁彬 詹天順 聶 昕

(重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶市 400013)

鞏膜外墊壓術已被反復論證是治療孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的經典手術方式[1-3]。尤其是針對玻璃體粘連緊密的年輕患者和下方視網膜脫離的患者，鞏膜外墊壓術較玻璃體手術更有優(yōu)勢[4]。查找并封閉所有視網膜裂孔是手術成功的關鍵[5]，而經典的鞏膜外墊壓術是術中利用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，該成像系統(tǒng)存在視野小、放大倍率小、所獲眼底圖像為倒像等問題，不利于手術醫(yī)師對視網膜病變細節(jié)的觀察，且操作煩瑣，不易熟練掌握；加之現(xiàn)代玻璃體手術的迅猛發(fā)展，導致眾多醫(yī)生放棄鞏膜外墊壓術，而將玻璃體手術作為首選治療RRD的方法[2]。近年來，術中運用眼內照明光纖使鞏膜外墊壓術克服上述局限，重新煥發(fā)活力。本研究采用微創(chuàng)25G光纖作為眼內照明，通過非接觸廣角成像系統(tǒng)觀察眼底，輔助完成鞏膜外墊壓術，并獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的研究方法，收集2018年1月至2019年1月在重慶市人民醫(yī)院就診，并行25G眼內光纖輔助鞏膜外墊壓術治療的RRD患者23例(23眼)的臨床資料。其中男14例(14眼)、女9例(9眼)，年齡19～63(41.52±12.77)歲，平均病程(9.35±7.52)d。術前詳細詢問患者眼科病史和采集完整的眼科檢查結果，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓；裂隙燈檢查眼前節(jié)情況；眼部AB超測量眼軸長；光學相關斷層掃描(optical correlation tomography,OCT)明確黃斑情況；超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)檢查周邊部玻璃體視網膜情況；應用三面鏡檢查明確視網膜脫離范圍及黃斑受累情況、視網膜裂孔數(shù)量和位置、視網膜變性區(qū)定位、增殖性玻璃體視網膜病變的程度(見表1)，并繪制相應眼底圖。術前對于未脫離區(qū)域的視網膜變性區(qū)、干性裂孔給予眼底激光治療。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)自愿參加本研究，并簽署知情同意書；(3)增殖性玻璃體視網膜病變≤C1級；(4)裂孔位于角膜緣后≤20 mm；(5)單個裂孔直徑<1個視盤直徑，多發(fā)裂孔相對聚集于1個象限的相鄰2個鐘點內。排除標準：(1)眼部疾病(如角膜病變、白內障、玻璃體積血等)影響眼底觀察；(2)巨大視網膜裂孔；(3)曾行視網膜脫離手術。

表1 患者術前眼底檢查情況

1.2 手術方法 羅哌卡因球后麻醉顯效后，沿角膜緣剪開相應象限的球結膜，鈍性分離筋膜，放置眼肌牽引縫線，暴露鞏膜，距術前定位的裂孔外90°～180°、在角膜緣后4 mm處使用25G套管經球結膜以30°～45°斜行刺入鞏膜形成隧道，然后垂直刺入玻璃體腔。置入25G具有40%照度的氙氣照明光纖，借助手術顯微鏡及BIOM非接觸廣角成像系統(tǒng)，直視下完成視網膜裂孔及變性區(qū)的定位并冷凍。若視網膜下液多，經非接觸廣角成像系統(tǒng)直視下定位放液點并行鞏膜穿刺放液?？p合外加壓硅膠限于裂孔及變性區(qū)，再置入25G眼內光纖觀察視網膜下液，觀察外加壓嵴的高度、寬度及其與視網膜裂孔的關系。根據眼壓及視網膜情況決定是否通過25G套管注入適量消毒空氣或平衡鹽溶液。最后拔出25G套管，拆除眼肌牽引線，縫合鞏膜和結膜傷口。手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 手術后隨訪 6～12(7.60±4.31)個月，觀察記錄術眼BCVA、視網膜復位情況及手術相關并發(fā)癥。術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月采用與術前相同的設備及方法進行相關檢查。使用裂隙燈檢查評估眼前節(jié)情況，OCT觀察黃斑部視網膜下液吸收情況，眼部AB超評估玻璃體視網膜情況，UBM及三面鏡用于評估周邊部玻璃體、視網膜、睫狀體情況。將術后6個月通過眼部AB超及OCT觀察到視網膜下液吸收、視網膜平復定為最終視網膜復位標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，手術前后視力對比采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 視網膜復位情況 23例患者中，21例(91.3%)術后視網膜一次解剖復位；2例(8.7%)經二次手術復位，其中1例術后1個月新發(fā)下方裂孔、1例術后增殖性玻璃體視網膜病變加重，均給予玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術，在行硅油取出術后3個月視網膜復位良好。

2.2 視力 術前BCVA為(0.22±0.19)，術后BCVA為(0.47±0.27)，術后視力較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-9.066，P<0.05)。術后BCVA<0.1共1例(4.3%)，0.1～0.3共9例(39.1%)，>0.3共13例(56.5%)。視力無提高3例(13.0%)，提高20例(87.0%)。

2.3 手術相關并發(fā)癥 1例(4.3%)患者術中發(fā)現(xiàn)有玻璃體丟失，給予顯微剪剪斷脫出的玻璃體，縫合鞏膜傷口。3例(13.0%)術后出現(xiàn)眼壓高(≥25 mmHg)，通過降眼壓眼液緩解。術后1周、1個月UBM檢查未見明顯的增殖病變。術后1周三面鏡檢查有6例(26.1%)可見光纖入路導致的玻璃體損傷，表現(xiàn)為玻璃體內可見光纖的眼內走行軌跡，局部玻璃體稍渾濁，色素不明顯，給予觀察處理。術后1個月復查三面鏡，6例玻璃體損傷均減輕，玻璃體視網膜增殖性病變與術前對比，未見明顯加重。研究中未發(fā)現(xiàn)玻璃體積血、感染性眼內炎、晶狀體損傷等光纖相關并發(fā)癥。

3 討 論

近年來，玻璃體手術快速發(fā)展，但是對于特定視網膜脫離患者，鞏膜外墊壓術仍為理想選擇。一項名為“孔源性視網膜脫離采用玻璃體手術或鞏膜外墊壓術”的隨機、前瞻性、多中心的研究[1]表明，在有晶狀體的RRD患者中，鞏膜外墊壓術可以獲得較好的視力提高和較少的并發(fā)癥，如白內障、青光眼等。事實上，傳統(tǒng)的觀點也認為，對于年輕視網膜脫離患者，因其玻璃體粘連緊密，玻璃體手術易導致醫(yī)源性裂孔等損傷，所以鞏膜外墊壓術常常作為首選治療方式。對于下方視網膜脫離，既往也常常推薦鞏膜外墊壓術。此外，鞏膜外墊壓術是一種外眼手術，其經濟成本低，術中玻璃體丟失、醫(yī)源性視網膜裂孔和玻璃體積血等并發(fā)癥少[6]。

盡管鞏膜外墊壓術存在以上優(yōu)勢，但是最近一項研究[2]指出在歐美發(fā)達國家采用鞏膜外墊壓術僅占視網膜脫離手術總數(shù)的0～10%。該結果歸結于經典鞏膜外墊壓術的不便和微創(chuàng)玻璃體手術的迅猛發(fā)展。經典鞏膜外墊壓術的不便，主要是因術中使用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，該成像系統(tǒng)存在視野小、放大倍率小、眼底成像為倒立且操作復雜等問題。Aras等[7]于2012年首次提出眼內照明輔助的鞏膜外墊壓術，解決了以上問題。該手術方式綜合了內外路手術的優(yōu)點：內路的成像優(yōu)勢，如眼底成像為正像、視野廣、倍數(shù)可調節(jié)、對屈光的要求不高；外路的眼內損傷小、恢復快。近年來，該手術方式不斷改良。此次我們應用25G微創(chuàng)經鞏膜眼內光纖照明系統(tǒng)輔助完成鞏膜外墊壓術，獲得良好療效。研究中91.3%(21/23)的患者一次手術復位，與報道的傳統(tǒng)方式進行的鞏膜外墊壓術的成功率相當[8-9]，患者術后視力的恢復也較術前的視力明顯提高(P<0.05)。

傳統(tǒng)的使用間接檢眼鏡的放大倍數(shù)由手持的鏡片決定，常用的+20D圖像放大約3倍，這對于觀察視網膜的細節(jié)是不夠的。而改良的鞏膜外墊壓術的第一個優(yōu)點就是25G眼內照明光纖系統(tǒng)和非接觸廣角成像系統(tǒng)的配合，能獲得一個正立、清晰、觀察范圍廣的眼底圖像。它能夠在術中實現(xiàn)直觀的眼底觀察和圖像的縮放，從而幫助手術醫(yī)生觀察細微的視網膜病變，例如細小的視網膜裂孔等。我們的病例中有1例術前檢查存在遺漏孔，術中得以發(fā)現(xiàn)，手術成功率因而提高。因為眼內照明亮度和廣角視野的提升，該手術方式可應用于人工晶體眼、無晶狀體眼、小瞳孔、有一定白內障的患者，手術適應證范圍有所擴大。而且根據術前視網膜裂孔的位置，手術醫(yī)生還可以選擇插入25G光纖的位置，25G眼內照明光纖提供了聚焦光，可以將光線引導到病變區(qū)域，這與固定吊頂燈的彌散照明不同，能提供更佳的眼底周邊成像。因術中視野廣，可以減少觀察視網膜周邊所需的眼球旋轉、頭部重新定位和鞏膜凹陷，從而減少手術創(chuàng)傷。同時，整個手術可以在手術顯微鏡下進行而無需反復佩戴雙目間接檢眼鏡，減少了手術醫(yī)師腰背的負擔[10]。此外，在手術期間術者可以與其他人共享術中眼底的圖像。助手可以通過顯微鏡直接觀看手術的每一個步驟，這樣可以加強醫(yī)療團隊的溝通，易于示教。而且手術過程能通過顯微鏡的錄像系統(tǒng)保存，便于病例分享與討論。最后，本研究中使用25G微創(chuàng)套管，手術切口僅0.5 mm，術后傷口閉合、愈合更快，從而減少術中眼內感染的概率，避免玻璃體丟失和玻璃體疝形成，更加安全微創(chuàng)[11]。手術全程在顯微鏡下進行，操作細致精準，更符合現(xiàn)代外科手術的微創(chuàng)理念。

25G眼內光纖輔助鞏膜外墊壓術的可能并發(fā)癥包括醫(yī)源性晶狀體損傷、照明光纖插入部位的玻璃體損傷和玻璃體丟失、視網膜光毒性和感染性眼內炎[12-13]。 我們的手術經驗是，為避免晶狀體損傷，應僅在檢查視網膜時通過套管引入照明光纖，且在鞏膜外操作時移除照明光纖。另外鞏膜穿刺時采用斜行進針，這樣由于套管短且傾斜，避免接觸晶狀體。本研究中，在拔除25G套管后觀察到1例玻璃體丟失，為老年近視患者，玻璃體液化明顯，使用顯微剪仔細剪除脫出玻璃體，鞏膜傷口給予縫合，術后隨訪期間病情穩(wěn)定。另外本研究中6例患者存在光纖入路導致的周邊部玻璃體損傷，在密切的隨訪過程中，這種損傷逐漸減輕，通過三面鏡及UBM檢查，并未發(fā)現(xiàn)這種損傷引起明顯的局部玻璃體增殖反應。這種損傷主要集中在開展該手術方式的早期，考慮可能因術者經驗欠缺，光纖插入過深導致明顯的玻璃體攪動及損傷，但因無色素上皮的播散，玻璃體未見明顯的增殖改變。對于減少視網膜光毒性，我們可以通過降低照明強度，縮短黃斑的暴露時間，以及最大化眼內照明的尖端和視網膜之間的工作距離等方法去實現(xiàn)[14]。與經典的鞏膜外墊壓手術相比，25G眼內光纖輔助下鞏膜外墊壓術應屬于內眼手術，所以眼內炎的問題需重視。Sakono等[15]報道1例光纖輔助的鞏膜外墊壓術后出現(xiàn)急性細菌性眼內炎。本研究中未發(fā)現(xiàn)眼內炎病例，考慮與盡量減少光纖進入眼內的次數(shù)有關。盡管25G鞏膜傷口可以免縫合，但我們?yōu)楸苊庋蹆妊缀筒Ａw丟失，常規(guī)行鞏膜傷口縫合。在本研究中有3例術后出現(xiàn)眼壓高，考慮是外加壓導致的一過性眼壓高，給予降眼壓藥物后得到緩解。

綜上所述，25G光纖輔助的鞏膜外墊壓術治療RRD，結合了內外路手術方式的優(yōu)點，揚長避短。該方式手術成功率高、安全穩(wěn)定、并發(fā)癥少，且較經典鞏膜外墊壓術在術中成像、手術創(chuàng)傷上有優(yōu)勢。但因本研究樣本量少，觀察時間短，仍需大樣本量的長期隨訪證明。