陳彥東 劉紅光 羅 明 賈海升 郭玉剛 鐘 誠

( 1 江門市五邑中醫(yī)院—暨南大學附屬江門市中醫(yī)院 ， 廣東 江門 529031 )

早中期膝骨關節(jié)炎(KOA)表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，腫脹，治療不當或后期出現(xiàn)畸形，影響日常生活[1]。關節(jié)軟骨骨贅磨損，或者周圍韌帶關節(jié)囊炎，肌肉肌腱平衡失調(diào)是引起KOA的主要原因。目前，富血小板血漿，針刺，小針刀，軟骨營養(yǎng)藥，中成藥等多種方法均運用臨床，但臨床報道效果不一，有創(chuàng)治療患者很難接受，因此治療上應尋求簡便效廉的方法。太極拳是中醫(yī)基礎理論指導下純天然，綠色，無污染的治療方法。本研究擬采用太極拳結合肌力訓練的方法改善癥狀，提高生活質(zhì)量，為快速高效恢復KOA患者提供理論依據(jù)和實踐指導。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2016年9月-2017年8月江門市五邑中醫(yī)院骨關節(jié)科門診及住院患者70例。(1)診斷標準：①中醫(yī)診斷標準主要采用《中藥新藥治療骨性關節(jié)炎病的臨床研究指導原則》1991年衛(wèi)生部版和《中醫(yī)骨病學》(第6版)教材。②西醫(yī)診斷標準主要參考膝骨關節(jié)炎(美國風濕病學院1986版)的診斷標準。(2)納入標準：①年齡在40歲以上70歲以下的患者；②在過去2年未接受關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，封閉治療者；③明確診斷的骨性關節(jié)炎，關節(jié)間隙無明顯狹窄患者；④可運動的患者；⑤簽署知情同意書者。(3)排除標準：①關節(jié)腫大，關節(jié)腔積液者，及晚期膝內(nèi)外翻畸形患者；②合并有腎衰、心功能不全、慢性阻塞性肺病、血液病等；③繼發(fā)性關節(jié)炎者，如麻風、梅毒、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、關節(jié)骨折、代謝性骨病等；④精神病、抑郁癥、老年癡呆，存在嚴重認知障礙；⑤長期進行太極拳運動患者；⑥不能獨立完成調(diào)查表者。

2 治療方法：通過篩選后的患者隨機分為3組，其中觀察1組給予30分鐘太極拳訓練結合肌力組合訓練治療，觀察2組給予30分鐘太極拳訓練，而對照組實施常規(guī)30分鐘步行鍛煉。所有研究對象均給予常規(guī)康復建議。所有患者每周至少進行5次康復訓練，療程12周。(1)太極拳訓練方法采用24式簡化陳氏太極拳康復鍛煉。開始時先練習分組動作，1個月內(nèi)學習完成全套24式簡化陳氏太極拳，去除膝關節(jié)剪切力較大的動作。整個練習要領：心無雜念，內(nèi)外通達，收放自如，剛柔協(xié)調(diào)，屈伸平衡。(2)肌力組合訓練：主要是股四頭肌，腘繩肌的肌力訓練，先是主動等長收縮，熟練后，再小腿負重訓練。輔助重量1-2kg。

3 評價指標：分別于項目研究4周，12周觀察3組受試者療效指標.骨性關節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)，WOMAC疼痛分(1-20)、WOMAC進行日?；顒拥碾y度(1-17)的變化，總分0-96分。SF-36健康量表評分包括評價生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等，分值區(qū)間(0-100)。

4 評價依從性：所有受試者每次參與培訓均需登記，于4周，12周統(tǒng)計患者參與率。隨訪對所有受試者，每周進行電話隨訪，預約培訓時間。如遇其他診斷或不適，及時通知醫(yī)師處理，并對脫落和退出及時記錄。

6 結果

6.1 基線特征：見表1。

表1 基線特征

6.2 膝WOMAC疼痛評分，觀察1、2組治療4，12周后較治療前進行性提高，且明顯高于對照組(P<0.05)，功能評分觀察組1、2、4、12周無明顯統(tǒng)計學差異。SF-36健康量表在觀察組1、2周治療前后膝關節(jié)評分比較，治療4、12周后SF-36健康量表評分低于治療前，且低于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 WOMAC疼痛評分、功能評分及

注:與同組治療前相比，*P<0.05;與對照組治療后相比，△P<0.05

討 論

KOA是一種關節(jié)衰老疾病，伴隨著肌肉骨骼力量下降，順應性差，神經(jīng)肌肉平衡功能影響患者的軀體功能，生存質(zhì)量。雖然關節(jié)置換可以改善晚期KOA的疼痛和功能，但早中期關節(jié)疼痛，影像學沒有明顯退變的KOA，服用止痛藥物會帶來諸多不良反應，有創(chuàng)療法更不易廣泛接受。太極拳可以作為中國傳統(tǒng)哲學思想孕育發(fā)展而來的鍛煉方式,可以安全有效地應用到早期膝骨性關節(jié)炎的康復治療中，而且也是目前研究的熱點。[1-3]因其綠色同時可以取得相似的臨床效果。太極拳可適用于不同慢性疾病的個體，包括癌癥，慢性阻塞性肺病，心力衰竭，關節(jié)炎，以及慢性炎性病。并且是否長期接受體力訓練，與干預后12周獲得良好治療結果無關，個體都可能從結構化運動干預中獲益。

引起膝骨性關節(jié)炎疼痛的來源很多，關節(jié)軟骨的磨損及挫傷，滑膜炎癥，關節(jié)囊韌帶不平衡，肌腱起止點炎，髕股關節(jié)病，肌肉疾患等，沒有一種藥物或者手術方式可以治療所有的來源。由于疼痛，引起活動減少，神經(jīng)肌肉的控制能力受限，從而肌力下降，從而造成運動功能逐漸缺失。有研究證實KOA的關節(jié)疼痛癥狀可造成肌肉力量低下，伴隨著其他癥狀，致使體力活動減少[4]。太極拳可以改善早中期KOA的疼痛、睡眠質(zhì)量，關節(jié)僵硬，同時可以增加股四頭肌肌力[5]。因此探究太極拳結合局部肌力組合訓練是否對于提高療效以及生活質(zhì)量具有重要的社會學價值，綠色療法的提出緩解看病難，看病貴的實際。通過肌力訓練，肌力的增加可以保護關節(jié)過度負重產(chǎn)生的疼痛，同時肌肉收縮，釋放肌源性因子，通過肌肉骨骼通路調(diào)節(jié)軟骨細胞，成骨細胞，破骨細胞的代謝。太極拳不但對局部關節(jié)具有良好的治療，同時對患者身心，生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。本研究中SF-36量表總分值無論4周，12周，觀察1、2組均顯著增加，呈進行性，因此太極拳可能通過肌肉骨骼系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，調(diào)控神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，同時增加肌力，骨密度，綜合提高骨關節(jié)的臨床療效。

本研究表明，太極拳與肌力組合訓練相結合，基于整體與局部相結合，有氧與無氧相補充，按照系統(tǒng)論指導下的辨證論治，取得更好的療效，同時利于社區(qū)與家庭，自我健康管理模式相結合，長期訓練更好。