羅勇　郭倩　魯毅

摘要：仲景吸收并繼承前人有關瘀血的學術思想，充實完善血瘀學說及其治發(fā)，在《傷寒論》首提“瘀血”病名，強調治瘀當下之，重視攻下逐察，活用清熱活血，首創(chuàng)活血利水，提出氣血同治治療因虛治瘀病癥。治法與方劑為后世奠定基礎，本文以虛實為主線對《傷寒雜病論》中常用方劑做一闡述。

關鍵詞：傷寒論;張仲景;祛瘀

張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名，創(chuàng)制30多首活血祛瘀方劑，內容豐富，按寨熱可劃分為溫性祛瘀和涼性祛瘀，根據虛實證有攻下祛瘀和扶正祛瘀，還有利水消、理氣化瘀等。探討張仲景對化瘀法的運用，掌握其規(guī)律，對更好的運用化瘀法有重要意義?！秱s病論》中的溫經湯、當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、抵擋湯等皆為臨床常用方劑，本文以從虛到實為主線對臨床常用方劑進行歸納比較。

1.溫經湯

仲景《傷塞論）中用溫經酒治療沖任虛寒所致的崩漏，具有溫經散寒，養(yǎng)血祛瘀之功效?！秲冉洝分惺觥把獨庹?，喜溫而惡寒”，血得溫則去，寒則不能流。溫經湯是臨床常用方劑，尤其是婦科，方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈，芍藥、川芎、當歸取四物湯之意，既能養(yǎng)血又能活血，阿膠、麥冬滋陰益血，半夏、生姜溫中和胃降逆，人參和甘草均能補中益氣，丹皮既能清陰分虛熱，又助化瘀，制約方中溫藥太過。溫經湯證屬厥陰上熱下寒，方中用藥以溫為主、以瀉為輔，重在溫經而非攻瘀，歷來醫(yī)家盛贊謂“過期不來者能通之，月經過多者能止之”。胡希恕先生認為，溫經湯主要從脾胃著手，方中生姜、甘草、吳茱萸均能健運脾胃，脾胃為后天之本，能化生新血，新血生，瘀血去。也可將溫經湯看作吳茱萸湯和麥門冬湯的合方，也可用于嘔吐等消化道癥狀及頭暈頭痛等證，不必拘泥于調經助孕之用。

2.當歸芍藥散

當歸芍藥散主治婦人腹中疾痛。當歸芍藥散補益之力較溫經湯、黃芪桂枝五物湯弱，長于活血利水。無論寒熱虛實，皆可在此方基礎上加減?！督饏T要略.水氣病篇》云：“經為血，血不利則為水”，唐容川在《血證論》中根據“血積既久，其水乃成”、“水虛則血竭”，強調“血病不離乎水”、“水病不離乎血”的病理關系。日本長尾善治通過研究認為“瘀血形成不單血循環(huán)的障礙，同時也有水代謝障礙。水血同病在臨床中屢見不鮮。現代有研究表明，利水藥能減輕心臟負荷，改善血液循環(huán)，達到活血祛瘀的目的。活血藥改善血液循環(huán)，腎臟灌注增加，有利于利尿祛水?；钛c利水相得益彰，血水同治，相濟并行。

3.桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸用于治療癥瘕痞塊，方中桂枝溫通血行，茯苓健脾利水，丹皮消瘀血，桃仁破血結，赤芍行血中之滯，還能緩急止痛，治療腹痛癥狀。方中桂枝、桃仁、芍藥、牡丹皮4味藥均能化瘀行滯，茯苓利濕，此方也濕瘀并治，因為瘀血積滯日久，會阻滯氣機，影響水液代謝，可繼發(fā)水濕停聚。此方與當歸芍藥散相比，祛瘀力量強，以攻邪為主。臨床也有在兩方合用的基礎上加減，用來治療多種疾病，增強活血消癥、健脾利濕之功。桂枝茯苓丸加減治療痛經、崩漏、卵巢囊腫、皮膚痤瘡、各種疼痛等多種疾病。雖病因各不相同，但其發(fā)病機制均為瘀血濕阻，瘀多于濕，用桂枝茯苓丸加減。合方用得更多，比如與大柴胡湯合方治療支氣管哮喘、慢阻肺;與柴胡加龍骨牡蠣湯合方治療腦血管性癡呆、腦梗塞等;與五苓散合方治療脂肪肝;加大黃治療痤瘡、痔瘡等等。黃煌曾將桂枝茯苓丸比作為“東方的阿司匹林”。

4.桃核承氣湯

《傷寒論》中述“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。辯證要點是瘀熱互結。桃核承氣湯有桃核、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝五味藥組成，就是在調胃承氣湯“大黃、甘草、芒硝”三味藥的基礎上，加上一個桂枝。還有祛瘀的桃仁。“熱結膀胱”就是指瘀血和里熱，就是太陽病沒有治愈，陷到里面的里熱，與瘀血糾結在一起，在少腹這個地方，這個叫做熱結膀胱。由于瘀血停滯在小腹部引起少腹急結，氣上沖到腦，引發(fā)“其人如狂”，方中用桂枝降沖逆，桃仁放在第一位，祛瘀血。運用桃核承氣湯治療的病變部位，不管是在下焦，還是在上焦，還是在中焦，只要在我們中醫(yī)辨證是陽明瘀熱，都能取得良好治療效果。桃核承氣湯臨床上并不局限于陽明蓄血證，更用于瘀血所致的腦系病癥，更拓展用于跌打損傷、留瘀作痛，婦女痛經、閉經、惡露不下或不盡等。桃核承氣湯的對藥方是桂枝茯苓丸，前者治熱瘀，以調胃承氣湯瀉熱，后者不辯寒瘀熱瘀，皆可在此基礎上加減，若是陽明熱邪重者，當屬桃核承氣湯加減效果更加。

5.抵擋湯

抵擋湯用桃仁、大黃加水蛭、虻蟲而成，桃仁活血化瘀，更用酒大黃，使其入血分逐瘀通經。水蛭、虻蟲為破結逐瘀之駿藥，由此可見，抵當湯實屬《傷寒論》中活血化瘀最為駿猛的方劑。抵當湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經血瘀阻者多能取效，其作用機理與桃核承氣湯大致相同。抵當湯與桃核承氣湯二方，針對下焦蓄血的病機，在適應證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常兩個方面，同樣多運用于婦女。尤在涇說：“抵當湯中，水蛭、虻蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無桂枝、甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪;瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥，以破固結之勢也”。這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據我們的經驗，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結，干燥難下的，則用桃核承氣湯;如果瘀大于熱，大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當湯。

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