蘇邑

(昭覺縣人民醫(yī)院骨科,四川 昭覺,616150)

現(xiàn)階段較常見的骨科疾病為肱骨髁上骨折，是指：肱骨外髁上方約3cm處出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，分析病因較復(fù)雜，可能與跌倒、車禍及棍棒打擊等因素有關(guān)，患病后呈劇痛、肘部腫脹及活動(dòng)受限等癥狀表現(xiàn)，經(jīng)流行病學(xué)顯示，此病多發(fā)生于5-7歲的男性兒童，發(fā)生率約為90%，Gartland將其具體劃分為3型：即為Ⅰ型(無移位骨折)、Ⅱ型(骨折有移位、但有一側(cè)存有骨皮質(zhì)相連情況)及Ⅲ型(骨折被完全移位，前后側(cè)皮質(zhì)骨均發(fā)生中斷、移位現(xiàn)象)，其中常見分型為GartlandⅡ型，患病后若未及時(shí)提供對(duì)癥治療措施，則引起神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合及血管損傷等，最終影響日常生活及學(xué)習(xí)，因此早期如何對(duì)癥治療有積極作用。鑒于此，本文提出“GartlandⅡ型肱骨髁上骨折應(yīng)如何治療”這一問題，目的是為疾病治療提供參考依據(jù)，利于達(dá)到預(yù)期治療效果，具體涉及以下治療辦法：

一、保守治療

入院后，協(xié)助患兒仰臥于急診室的檢查床，待成功局部麻醉后，術(shù)者將患肢的前臂握住，助手將患肢的上臂握住，在前仰中立位首先縱向牽引，待成功牽引后，屈肘于極度屈曲位較合理，屈肘時(shí)，術(shù)者將雙手四指放置于患兒上臂前部骨折近端，上臂后部骨折遠(yuǎn)端放置拇指，向前推骨折遠(yuǎn)端，對(duì)后方移位進(jìn)行矯正，向側(cè)方對(duì)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行推擠，將橈偏或者尺偏移位進(jìn)行矯正，成功復(fù)位后，對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)利用石膏后托固定、屈曲為90度，近端向腋下固定，遠(yuǎn)端向掌指關(guān)節(jié)固定，旋前位固定尺偏型前臂，旋后位固定橈偏型；

二、手術(shù)治療

（一）閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定

研究表明，目前治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折以閉合復(fù)位、克氏針內(nèi)固定為主，具體復(fù)位方式為：外展患兒患側(cè)上肢、半伸直位肘關(guān)節(jié)對(duì)抗?fàn)恳?，先?duì)側(cè)方移位糾正后，再對(duì)后方側(cè)的移位進(jìn)行糾正，在牽引下先折頂后屈曲，對(duì)重疊及遠(yuǎn)端向后側(cè)的移位進(jìn)行糾正。難以糾正骨折近端的旋轉(zhuǎn)移位為閉合復(fù)位失敗的最常見原因，因此將1枚Schanz針作為操作桿置入骨折遠(yuǎn)折端或者近折端，可對(duì)斷端的旋轉(zhuǎn)畸形進(jìn)行有效糾正，利于提高閉合復(fù)位成功率。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)生骨折<8h內(nèi)，患肢腫脹程度并未達(dá)到峰值，骨折周圍軟組織有良好彈性，極易觸摸骨質(zhì)、借助手術(shù)復(fù)位易成功，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，傷肢腫脹程度逐漸加重，導(dǎo)致不易觸及骨折端，對(duì)術(shù)者控制及操作骨折斷端造成直接干擾，且很難保持復(fù)位效果，固定克氏針時(shí)易有復(fù)位丟失情況發(fā)生，使切開復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議受傷后立即送往醫(yī)院開展急診手術(shù)，若無條件則傷肢消腫1周后再開展手術(shù)流程，若患兒因外界因素未能進(jìn)行急診手術(shù)，可在急診室內(nèi)給予骨折超早期手法復(fù)位石膏托外固定，及時(shí)對(duì)骨折的嚴(yán)重移位進(jìn)行糾正，避免對(duì)血管神經(jīng)造成損害，減緩肢體腫脹程度，延期后開展經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，使延期手術(shù)的成功率提高，有效將急診手術(shù)及非急診手術(shù)的爭(zhēng)論解決。

近年來，臨床對(duì)Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的穿針數(shù)量及方式仍有明顯爭(zhēng)議，涉及爭(zhēng)議有2種：兩針還是三針，僅穿刺外側(cè)還是內(nèi)外側(cè)聯(lián)合穿針，固定兩針的方式涉及3種，即為平行穿針、外側(cè)交叉、內(nèi)外側(cè)交叉穿針，兩針穩(wěn)定固定的關(guān)鍵為：兩針處在骨折線處的間距需超過該處骨干直徑的1/3，兩針距離骨折線平面越遠(yuǎn)、則更能牢固的固定，外側(cè)穿針可避免損傷醫(yī)源性尺神經(jīng)，但利用內(nèi)外側(cè)交叉穿針則有上述風(fēng)險(xiǎn)存在，繼而切實(shí)提供規(guī)避措施很重要：可選擇三針固定，可先行外側(cè)平行穿針，穩(wěn)定骨折斷端、伸直肘關(guān)節(jié)為50度，確保尺神經(jīng)在內(nèi)上髁后方，拇指對(duì)尺神經(jīng)溝按壓，再穿刺內(nèi)上髁稍前方，若因嚴(yán)重腫脹未能將骨性標(biāo)志摸清，借助內(nèi)側(cè)小切口對(duì)內(nèi)上髁顯露后再行穿針措施，避免發(fā)生尺神經(jīng)損傷。對(duì)穿刺數(shù)量及方式進(jìn)行選擇時(shí)，由術(shù)者偏好及骨折類型決定，三針固定涉及：外側(cè)三針固定、外側(cè)兩針內(nèi)側(cè)一針交叉固定2種，穩(wěn)定骨折斷端、達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，利于促進(jìn)治療進(jìn)展順利；

（二）其他術(shù)式

隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，臨床多種其他術(shù)式被提出，如為避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，可給予患兒肘外后側(cè)切開復(fù)位交叉克氏針、外側(cè)鋼絲張力帶固定，或者給予內(nèi)外側(cè)交叉、輔助穿針外側(cè)后，相互鉤繞外側(cè)交叉的克氏針，利用外張力帶固定，或者在同骨折部位尺側(cè)處植入碎骨片后，再完成交叉克氏針內(nèi)固定，促進(jìn)骨折斷端愈合、縮短療程，利于達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，具有實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述：目前治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折以保守治療、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定為主，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，利于縮短患兒療程、減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后效果有積極作用，效果顯著。