肖亭英，劉秋越，汪世秀，朱世瓊，雷花，于海燕，肖靜蓉

前列腺癌根治術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的局限性前列腺癌的一線治療方案[1]，然而尿失禁仍是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2%～87%，對(duì)患者的生活質(zhì)量有巨大影響，甚至降低了患者進(jìn)一步的治療意愿[2-3]。據(jù)研究報(bào)道，有效的康復(fù)訓(xùn)練(盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練等)可促進(jìn)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量[4]，但術(shù)后尿失禁的恢復(fù)同時(shí)受到訓(xùn)練方法的正確性、患者病情、患者訓(xùn)練依從性等多方面因素的影響[5-6]，僅關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁恢復(fù)的有效性是不夠的，覆蓋院內(nèi)評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)及院外持續(xù)隨訪等各個(gè)方面較為完善的康復(fù)訓(xùn)練方案尤為重要。目前，研究多聚焦于某種康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)于已發(fā)生前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的效果分析[7-8]，針對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者入院-出院-居家全過(guò)程的康復(fù)訓(xùn)練方案尚缺乏。因此，本研究構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案，以期為實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組函詢專家來(lái)自于四川、江蘇、江西、湖北、吉林、廣東6省三級(jí)甲等醫(yī)院，均為本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱；從事相關(guān)領(lǐng)域工作年限≥10年(博士學(xué)歷可為5年以上)；能保證完成至少2輪專家咨詢。18人中，男3人，女15人；年齡：30～40歲5人，41～50歲10人，>50歲3人。工作年限：≤10年2人，11～年3人，21～年8人，≥31年5人。學(xué)歷：博士2人，碩士2人，本科14人。職稱：正高級(jí)3人，副高級(jí)13人，中級(jí)2人。研究領(lǐng)域：泌尿外科醫(yī)學(xué)3人，泌尿外科護(hù)理6人，傷口造口尿失禁護(hù)理5人，康復(fù)護(hù)理4人。另成立研究小組，小組成員包含碩士生導(dǎo)師1人，泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)2人，護(hù)理碩士研究生3人，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、擬定函詢問(wèn)卷、遴選函詢專家、問(wèn)卷的發(fā)放與回收、專家意見(jiàn)的整理和分析等。

1.2方法

1.2.1初步構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練方案 ①以前列腺癌根治術(shù)、尿失禁、康復(fù)為關(guān)鍵詞，檢索國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南網(wǎng)站，查閱指南涉及到有關(guān)尿失禁康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容。采用radical prostatectomy，laparoscopic radical prostatectomy，robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy；urinary incontinence，rehabilitation training和前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，尿失禁、康復(fù)訓(xùn)練等為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、PubMed、Embase、EBSCO等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取國(guó)內(nèi)外前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方法的研究現(xiàn)狀。同時(shí)，對(duì)2019年1月至2020年12月四川省人民醫(yī)院143例前列腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生情況及患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性現(xiàn)狀病例回顧分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月尿失禁的發(fā)生率達(dá)69.93%，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性好的患者僅占11.90%，提示構(gòu)建方案需重點(diǎn)關(guān)注患者康復(fù)訓(xùn)練掌握及堅(jiān)持情況，以促進(jìn)術(shù)后尿失禁的改善。經(jīng)研究小組共同討論初步構(gòu)建前列腺癌術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案，共包括3個(gè)階段、30個(gè)條目。

1.2.2擬定專家函詢問(wèn)卷 專家函詢問(wèn)卷包括卷首語(yǔ)、問(wèn)卷內(nèi)容和專家基本情況三部分。①卷首語(yǔ)：包含研究背景、目的及意義，并解釋問(wèn)卷的填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)等。②問(wèn)卷內(nèi)容：包括術(shù)前階段、術(shù)后階段、出院后階段3個(gè)維度共30個(gè)條目，請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)條目的重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目的重要程度按Li-kert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，1～5分依次代表“非常不重要～非常重要”，同時(shí)還設(shè)置了增加、修改及刪除欄目，供專家填寫(xiě)意見(jiàn)。③專家基本情況：包括專家年齡、學(xué)歷、工作年限、研究領(lǐng)域，專家判斷依據(jù)及熟悉程度等。

1.2.3實(shí)施專家函詢 本研究2輪專家函詢問(wèn)卷均采用郵件形式發(fā)放和收回，第1輪于2021年3月對(duì)18名專家進(jìn)行函詢，經(jīng)研究小組會(huì)議討論后對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行整理分析，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷，2周后對(duì)完成第1輪函詢的專家進(jìn)行第2輪函詢，2輪函詢問(wèn)卷均在3周內(nèi)收回。條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為，變異系數(shù)<0.25，重要性賦值均數(shù)>4.00，滿分率>20%[9-10]。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，對(duì)專家的一般情況、積極程度、權(quán)威程度及專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 本研究2輪函詢各發(fā)放問(wèn)卷18份，回收率均為100%，其中給出意見(jiàn)或指導(dǎo)的專家分別為15人(83.3%)、6人(33.3%)。專家積極性均較高。

2.2專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.832、0.851，表明專家權(quán)威性高，咨詢結(jié)果的可信度高。2輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.269、0.280(均P<0.01)，變異系數(shù)分別為0～0.257、0～0.210，專家的一致性均較高。

2.3專家咨詢結(jié)果 根據(jù)條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家的意見(jiàn)，第1輪問(wèn)卷收回經(jīng)研究小組討論后，共修改5個(gè)條目，整合2個(gè)條目，增加15個(gè)條目，刪除1個(gè)條目。①將3個(gè)維度中的“術(shù)后階段”“出院后階段”分別修改為“術(shù)后留置尿管階段”“拔除尿管后階段”，以明確術(shù)后是否保留尿管，有助于實(shí)施針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練措施；將“指導(dǎo)患者排空膀胱后行盆底肌訓(xùn)練”具體分為“盆底肌訓(xùn)練-快收縮”“盆底肌訓(xùn)練-慢收縮”，并分別闡述快、慢收縮的訓(xùn)練方式及頻次。②在方案中增加康復(fù)訓(xùn)練措施的具體實(shí)施時(shí)間，“術(shù)前3～5 d”“出院前1～3 d”“拔尿管當(dāng)天、1個(gè)月及3個(gè)月”等。③術(shù)前階段增加“評(píng)估盆底肌肌力(徒手)”等8個(gè)條目；術(shù)后階段增加“飲食管理：應(yīng)盡量避免可能加重尿失禁食物和藥品”等2個(gè)條目；出院后階段增加“評(píng)估患者心理、日常生活活動(dòng)能力、家庭支持和經(jīng)濟(jì)水平” 等5個(gè)條目。④刪除條目“拔除尿管前膀胱訓(xùn)練，定期夾閉-開(kāi)放尿管”(變異系數(shù)>0.25)。第2輪修改：根據(jù)專家意見(jiàn)將術(shù)前階段的“評(píng)估患者每日飲水量(包括輸液量)、24 h尿量等”修改為“評(píng)估患者排尿情況(是否有排尿困難、尿頻、尿急等)、出入量(飲水量、輸入量及尿量)”，將術(shù)前訓(xùn)練方案“訓(xùn)練患者進(jìn)行間斷排尿”修改為“訓(xùn)練患者進(jìn)行定時(shí)排尿、間斷排尿”，最終確定前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案，包括3個(gè)階段共43個(gè)條目，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1前列腺癌根治術(shù)尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案具有可靠性 目前國(guó)內(nèi)外研究均肯定了康復(fù)訓(xùn)練(盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練等)對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁恢復(fù)的重要價(jià)值，但術(shù)后尿失禁的康復(fù)現(xiàn)狀并不是很理想，尿失禁在前列腺癌根治術(shù)后患者中發(fā)生率仍較高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，降低了患者的生活質(zhì)量[11-12]。本研究通過(guò)病例回顧分析顯示前列腺癌根治術(shù)后3、6個(gè)月患者尿失禁發(fā)生率仍較高，且部分患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)知及依從性不足。相關(guān)文獻(xiàn)也提示，需加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)知、督促其堅(jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練、訓(xùn)練效果的及時(shí)評(píng)價(jià)、多途徑的隨訪[13-14]。本研究康復(fù)訓(xùn)練方案涵蓋院內(nèi)患者的個(gè)性化評(píng)估、多形式的訓(xùn)練指導(dǎo)、及時(shí)效果評(píng)價(jià)及院外持續(xù)隨訪等方面，可為患者提供全程、有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，有利于患者術(shù)后尿失禁的盡早康復(fù)。研究結(jié)果的可靠性由專家熟悉程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度等確定。本研究專家來(lái)自全國(guó)6個(gè)省，涉及泌尿外科醫(yī)療及護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、尿失禁護(hù)理等領(lǐng)域，在專業(yè)領(lǐng)域具有較好的代表性。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)>0.7表示咨詢結(jié)果可信任程度較好，權(quán)威系數(shù)>0.8說(shuō)明專家有較大的把握[15]。本研究2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.832、0.851，表明專家權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠性較好。2輪函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.269、0.280(均P<0.01)，表明專家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)果可信。

3.2前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案具有實(shí)用性 本研究方案有助于列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的早期康復(fù)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。該方案中術(shù)前階段康復(fù)方案的“向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的具體方法及注意事項(xiàng)”和“首先指導(dǎo)患者正確識(shí)別盆底肌，并感受盆底肌的收縮”2個(gè)條目與具體訓(xùn)練方法的指導(dǎo)同等重要，重要性賦值均數(shù)都達(dá)到5.0，說(shuō)明專家的認(rèn)可度高且較為一致。司龍妹等[5]對(duì)前列腺癌術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)顯示，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的效果主要取決于患者訓(xùn)練方法是否正確及訓(xùn)練能否堅(jiān)持。故本研究方案中康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)在術(shù)前即開(kāi)始，且在術(shù)前指導(dǎo)患者訓(xùn)練過(guò)程中及時(shí)評(píng)估患者是否掌握了正確的訓(xùn)練方法，主要考慮到患者術(shù)前基本不受肌肉抑制、感覺(jué)改變、手術(shù)疼痛等因素的影響，更利于患者正確的掌握訓(xùn)練方法[16]。此外，本研究中術(shù)后院外隨訪階段，條目“督促患者/家屬堅(jiān)持記錄排尿日記，包括排尿次數(shù)、尿失禁發(fā)生的時(shí)機(jī)、尿墊使用量等”重要性賦值均數(shù)5.0，專家一致性高，AUA/SUFU前列腺治療后尿失禁指南[2]推薦患者規(guī)律記錄排尿日記，將其作為了解患者排尿情況的重要途徑，有助于指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。本研究的康復(fù)訓(xùn)練方案覆蓋院內(nèi)術(shù)前、術(shù)后，院外隨訪等方面，且與臨床實(shí)際相符合，具有較好的實(shí)用性。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)研究、病例回顧分析、小組會(huì)議基礎(chǔ)上，通過(guò)2輪專家函詢構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)訓(xùn)練方案，共包含3個(gè)階段43個(gè)條目。函詢結(jié)果可為臨床前列腺癌根治術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施提供參考。本方案已在本院初步試用，今后將進(jìn)一步收集更多的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，以全面驗(yàn)證該康復(fù)訓(xùn)練方案的實(shí)用性及臨床效果。