張涵,段霞

產(chǎn)科肛門括約肌損傷(Obstetric Anal Sphincter Injuries，OASI)是指陰道分娩后Ⅲ度或Ⅳ度嚴(yán)重會陰裂傷，即損傷已累及肛門括約肌，是對陰道分娩產(chǎn)婦影響最大的會陰損傷之一[1-2]；可增加產(chǎn)婦會陰疼痛、產(chǎn)后出血、性交困難、大小便失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率[3-7]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生理及心理健康。目前，在全球范圍內(nèi)，OASI在陰道分娩產(chǎn)婦中的發(fā)生率為 0.25%～7.31%[8]，我國OASI發(fā)生率為0.5%～5.9%[9]。但國外研究提示，隱匿性O(shè)ASI具有較高的漏診率(26%～87%)[10]，我國初產(chǎn)婦隱匿性O(shè)ASI發(fā)生率也達(dá)到28%～35%，經(jīng)產(chǎn)婦甚至高達(dá)44%[9]。因此，OASI的早期篩查、準(zhǔn)確識別具有重要臨床意義。風(fēng)險預(yù)測模型是指利用數(shù)學(xué)公式來估計特定個體將來發(fā)生某種特定事件的風(fēng)險概率[11-12]，可以幫助明確風(fēng)險因素，量化各因素風(fēng)險大小。本文對國內(nèi)外OASI風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行綜述，以期為臨床構(gòu)建具有較高可信度和較強(qiáng)實用性的OASI風(fēng)險預(yù)測模型提供參考，實現(xiàn)OASI早期預(yù)測和預(yù)防。

1 OASI風(fēng)險因素

目前，OASI風(fēng)險因素主要包括胎兒因素、母親因素、醫(yī)療相關(guān)因素。胎兒相關(guān)因素主要體現(xiàn)在胎兒體質(zhì)量、胎位、胎心變異、胎頭條件等方面，其中，胎兒體質(zhì)量過大已被美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)[13]和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(RCOG)[14]指南證實是OASI的風(fēng)險因素。國外研究多認(rèn)為巨大兒(≥4 000 g)會顯著增加母親發(fā)生OASI的風(fēng)險，我國研究表明胎兒體質(zhì)量>3 500 g[15-16]就會成為母親發(fā)生OASI的獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子。母親因素主要包括分娩產(chǎn)次、母親年齡、體重指數(shù)、會陰條件及既往會陰損傷史。相關(guān)指南以及多項大樣本研究證實，初產(chǎn)是OASI的獨(dú)立危險因素，初產(chǎn)婦發(fā)生OASI的概率顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦[15-18]，且初產(chǎn)在OASI風(fēng)險預(yù)測因子中占權(quán)重較大。醫(yī)療相關(guān)因素主要體現(xiàn)在分娩過程中的變量對產(chǎn)婦OASI的影響，如輔助分娩方式、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)力、會陰切開、助產(chǎn)士資質(zhì)等。目前，會陰切開對產(chǎn)婦OASI的影響尚存在分歧。有研究報道，會陰切開并不能降低嚴(yán)重會陰裂傷的發(fā)生率[19]，甚至還會增加產(chǎn)婦繼發(fā)OASI的風(fēng)險，尤其是接受正中會陰切開術(shù)的產(chǎn)婦。然而，有研究者發(fā)現(xiàn)，使用會陰切開術(shù)的產(chǎn)婦發(fā)生OASI的概率比未使用產(chǎn)婦低3倍[20]。除以上因素外，有研究指出孕期不運(yùn)動也可能是OASI的獨(dú)立風(fēng)險因素[21]。

2 國外OASI風(fēng)險預(yù)測模型

英國[22-24]、美國[25-28]、瑞典[29]、法國[30]、愛爾蘭[31-32]、丹麥[33]等多國學(xué)者對OASI風(fēng)險預(yù)測模型展開了相關(guān)研究?，F(xiàn)有研究多基于回顧性研究方法，通過單因素和多因素Logistic回歸分析，探索OASI獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子，建立OASI風(fēng)險預(yù)測模型。

2.1O′Leary模型 O′Leary等[31-32]通過回顧性分析分別構(gòu)建了單胎陰道分娩初產(chǎn)婦和雙胎妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的OASI預(yù)測模型。其納入3 260例沒有行硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎兒出生體質(zhì)量和助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩是單胎妊娠初產(chǎn)婦OASI風(fēng)險因素。但其未對模型進(jìn)行評價及驗證，也沒有對模型的臨床應(yīng)用進(jìn)行介紹，該模型在經(jīng)產(chǎn)婦以及行硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中的適用性需要進(jìn)一步驗證。2020年，O′Leary等[32]對至少有一孩為陰道分娩的556例雙胎妊娠產(chǎn)婦研究顯示，雙胎妊娠產(chǎn)婦OASI發(fā)生率低于單胎妊娠，可能因為雙胎妊娠中單個胎兒出生體質(zhì)量較低。同時，在雙胎陰道分娩時，醫(yī)護(hù)人員會提前并更多地使用陰道助產(chǎn)技術(shù)，以提高陰道分娩成功率[34]，因此會影響OASI發(fā)生率。該研究并沒有發(fā)現(xiàn)雙胎陰道分娩特異性的OASI風(fēng)險因素，僅納入器械分娩這一個風(fēng)險因子。研究表明，對合適的雙胎妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全的，成功率也很高[35]，助產(chǎn)士對器械的使用經(jīng)驗會減輕會陰損傷的風(fēng)險[36]。因此，在對雙胎妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行充分評估以及OASI風(fēng)險討論后，對可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵其進(jìn)行陰道分娩，同時，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，尤其是針對雙胎陰道分娩等特殊的陰道分娩情況，提高醫(yī)護(hù)人員技能，降低產(chǎn)婦會陰損傷的發(fā)生。

2.2Woo模型 Woo等[25]利用Logistic回歸分析及決策樹分析方法，納入9 800例單胎足月頭位陰道分娩產(chǎn)婦用于構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型和評分系統(tǒng)，分別針對初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦開發(fā)了基于概率的均等分層評分系統(tǒng)，初產(chǎn)婦評分總分為0～13分，經(jīng)產(chǎn)婦總分為0～28分。初產(chǎn)婦評估內(nèi)容包括孕齡、種族、第二產(chǎn)程持續(xù)時間、會陰切開術(shù)狀態(tài)、分娩方式；經(jīng)產(chǎn)婦評分系統(tǒng)增加了剖宮產(chǎn)后陰道分娩和既往OASI史。納入12 941例產(chǎn)婦用于驗證顯示，初產(chǎn)婦評分系統(tǒng)C-index為0.747，經(jīng)產(chǎn)婦評分系統(tǒng)C-index為0.831。該模型簡化了OASI的風(fēng)險評估過程，更加高效便捷地預(yù)測產(chǎn)婦發(fā)生OASI的風(fēng)險，但缺陷是沒有充分考慮所有分娩人群，如沒有設(shè)置相應(yīng)孕周選項以適用于早產(chǎn)產(chǎn)婦。

2.3Garretto模型 Garretto模型主要適用人群是肥胖孕產(chǎn)婦，重點(diǎn)探討了肥胖與OASI間的關(guān)系。Garretto等[26]通過回顧性病例對照研究，按1∶1的比例選取1 210例OASI和未發(fā)生OASI的單胎妊娠產(chǎn)婦，最終納入亞洲人、手術(shù)陰道分娩和初產(chǎn)3個風(fēng)險因素，肥胖、胎兒出生體質(zhì)量<4 000 g和沒有延長的第二產(chǎn)程時間3個保護(hù)因素。通過分層分析發(fā)現(xiàn)，母親BMI≥30是OASI的保護(hù)因素，與有關(guān)研究結(jié)果相同[37-38]，可能與肥胖產(chǎn)婦會陰組織具有更多拉伸空間[39]，以及肥胖產(chǎn)婦選取蹲姿等分娩姿勢更少有關(guān)[40]。但研究者沒有深入展開模型的驗證及應(yīng)用研究，其臨床適用性需要進(jìn)一步驗證。

2.4Webb模型 Webb等[33]回顧性收集71 469例單胎陰道分娩產(chǎn)婦資料，將產(chǎn)婦一般社會人口學(xué)資料、孕期相關(guān)因素和產(chǎn)時分娩相關(guān)因素進(jìn)行劃分，分別構(gòu)建了產(chǎn)前OASI風(fēng)險預(yù)測模型和全變量OASI風(fēng)險預(yù)測模型。產(chǎn)前預(yù)測模型納入母親年齡、胎兒枕后位、疑似巨大兒3個風(fēng)險因子；全變量預(yù)測模型納入引產(chǎn)、第二產(chǎn)程擠壓≥120 min、實際胎兒體質(zhì)量和胎兒頭圍4個風(fēng)險因子。采用Bootstrap重復(fù)抽樣法分別對兩個模型進(jìn)行內(nèi)部驗證顯示，產(chǎn)前預(yù)測模型內(nèi)部檢驗C-index為0.71，全變量預(yù)測模型內(nèi)部檢驗C-index為0.77。通過將各種概率作為臨界進(jìn)一步評估Webb產(chǎn)前預(yù)測模型的鑒別能力發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨界值為1%時，敏感性和特異性分別為95%和24%；而當(dāng)臨界值為10%時，模型的敏感性和特異性分別為3%和99%，波動較大。通過明確出生前相關(guān)的OASI風(fēng)險因素，可以排除OASI發(fā)生的可能性，但該模型對OASI的準(zhǔn)確預(yù)測有所欠缺，在臨床上不推薦使用該產(chǎn)前預(yù)測模型進(jìn)行OASI的預(yù)測。與其他研究不同的是，該研究將疑似巨大兒作為二分類變量納入風(fēng)險預(yù)測模型，而不是將胎兒體質(zhì)量作為連續(xù)性變量納入分析。因為在分娩前2周，母親因素如BMI升高等會影響對胎兒體質(zhì)量評估的準(zhǔn)確性，此方法可以減輕臨床檢查或超聲掃描不準(zhǔn)確造成的不足，同時也可以在未知曉胎兒實際體質(zhì)量時提前預(yù)測。該研究提示，產(chǎn)程的不同階段影響產(chǎn)婦OASI的風(fēng)險因素不同，綜合考量所有因素可能會遺漏部分對產(chǎn)婦某一特定階段影響較大的風(fēng)險因素。因此，后續(xù)研究可分別探究產(chǎn)程的不同時期影響OASI的特定風(fēng)險因素，從而在各個時期針對重點(diǎn)因素對產(chǎn)婦OASI進(jìn)行預(yù)警及預(yù)防，但也應(yīng)綜合考慮模型的確診率以及漏診率。

2.5Preston模型 在過去20年，由產(chǎn)婦主導(dǎo)的無干預(yù)水中分娩越來越受到產(chǎn)婦的歡迎[41]。Preston等[23]重點(diǎn)探究了在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下，水中分娩產(chǎn)婦發(fā)生OASI的風(fēng)險。其回顧15 734例低危產(chǎn)婦的分娩資料，構(gòu)建了包含一般資料和產(chǎn)時資料的全變量預(yù)測模型，以及單獨(dú)的產(chǎn)前預(yù)測模型。產(chǎn)前預(yù)測模型納入產(chǎn)次、水中分娩及種族(白人、亞洲人、黑人、其他)3個因素，全變量模型較產(chǎn)前預(yù)測模型增加了產(chǎn)時第二階段活躍期主動擠壓時間，第二階段活躍期擠壓時間在60～75 min的產(chǎn)婦表現(xiàn)出最高的OASI風(fēng)險(OR=2.63,95%CI1.64～4.21)。該模型是第一項供醫(yī)護(hù)人員和低風(fēng)險產(chǎn)婦使用的評估在陸地或水中分娩OASI風(fēng)險的預(yù)測模型，可以幫助產(chǎn)婦決定是否水中分娩，也可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)備分娩和分娩時做出適合的決定。水中分娩的OASI風(fēng)險顯著高于陸地分娩(OR=2.10,95%CI1.50～2.94)，而亞洲女性因為解剖學(xué)差異，會陰長度較短會增加會陰損傷的風(fēng)險。雖然亞洲人選擇水中分娩的比例遠(yuǎn)低于白人,但我國在面對水中分娩這一新型分娩技術(shù)時更應(yīng)注重分娩前對產(chǎn)婦會陰條件及綜合條件的評估，綜合考慮是否適合進(jìn)行水中分娩，做好會陰保護(hù)以減少OASI的發(fā)生。

2.6McPherson模型 McPherson等[22]對15 871例孕周大于24周的產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性隊列分析，最終構(gòu)建包含非洲-加勒比海血統(tǒng)、分娩時浸水、水中分娩、真空輔助分娩和產(chǎn)鉗助產(chǎn)5個風(fēng)險因素的預(yù)測模型，并利用OR構(gòu)建風(fēng)險評分系統(tǒng)；選擇同中心不同時段的9 458例產(chǎn)婦對模型及評分系統(tǒng)進(jìn)行驗證，ROC曲線下面積為0.636，靈敏度為52.7%，特異性為71.1%，模型預(yù)測效果一般，但穩(wěn)定性較好。為提高模型的準(zhǔn)確度及適用性，后續(xù)研究可進(jìn)一步開展前瞻性、多中心的外部驗證，對模型進(jìn)一步優(yōu)化。

2.7Frigerio模型 Frigerio等[42]通過回顧性隊列研究(10 133例產(chǎn)婦)，構(gòu)建含初產(chǎn)、中度/重度肥胖、真空輔助分娩和胎兒體質(zhì)量4個風(fēng)險因子的多因素Logistic回歸模型，驗證顯示曲線下面積為0.70。為進(jìn)一步簡化使用，對納入模型的變量進(jìn)行賦分，利用R軟件繪制列線圖模型，將OASI風(fēng)險進(jìn)行可視化呈現(xiàn)。列線圖風(fēng)險總分0～160分，總分<52分時，OASI發(fā)生率<0.001，總分>140時，OASI發(fā)生率>0.2。該模型可以識別基礎(chǔ)特征具有OASI高風(fēng)險的患者(如重度肥胖、未足月妊娠等)，并限制產(chǎn)時風(fēng)險因素的影響(如避免截石位分娩)。目前，OASI風(fēng)險預(yù)測列線圖研究較少，該研究為后續(xù)臨床研究提供了良好借鑒。但該研究中發(fā)生嚴(yán)重會陰損傷的樣本僅62例，與對照組10 071例差距較大，存在一定偏倚風(fēng)險，且未對模型進(jìn)行外部驗證。后續(xù)可進(jìn)行多中心大樣本研究，擴(kuò)大陽性樣本例數(shù)，并選取外部人群對模型進(jìn)行驗證，增加模型的外部適用性。

2.8D′Souza模型 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率為63.4%～75.0%，但陰道分娩會增加瘢痕子宮破裂的危險，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后陰道分娩的總體試產(chǎn)率持續(xù)下降[43]。D′Souza等[24]對1 375例剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，OASI發(fā)生率為8.1%，顯著高于該中心陰道分娩總體OASI發(fā)生率(3.1%)與初產(chǎn)婦OASI發(fā)生率(5.8%)。該模型共納入母親年齡>35歲、胎兒體質(zhì)量≥4 000 g以及初次剖宮產(chǎn)的緊急分級3個風(fēng)險因素，其中，初次剖宮產(chǎn)的緊急分級是剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦特異性的風(fēng)險因素。剖宮產(chǎn)緊急分級按照對母體及胎兒生命安全的影響分為4級，其中1級(對母體及胎兒生命有直接威脅)和2級(不會對母體及胎兒有立即生命威脅)產(chǎn)婦OASI風(fēng)險顯著增加。D′Souza模型也缺乏嚴(yán)格的評價及驗證過程，但其提出的初次剖宮產(chǎn)緊急分級為臨床提供了重要參考，為后續(xù)降低剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦OASI發(fā)生率、降低二次剖宮產(chǎn)率提供了新的思路。

3 國內(nèi)OASI風(fēng)險預(yù)測模型研究現(xiàn)狀

國內(nèi)研究主要聚焦于OASI風(fēng)險因素的探討[44-46]，分析各風(fēng)險因素所占權(quán)重，而沒有進(jìn)一步對研究結(jié)果進(jìn)行評價、驗證以及推廣至臨床應(yīng)用，缺乏系統(tǒng)化的OASI風(fēng)險預(yù)測模型研究。Tung等[47]基于15 446例產(chǎn)婦的回顧性隊列研究分析指出，產(chǎn)鉗助產(chǎn)是發(fā)生OASI的顯著風(fēng)險因素。余景芳等[15]對湖北省22 741例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分析指出，初產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間延長、剖宮產(chǎn)后陰道分娩、會陰切開術(shù)、真空輔助陰道分娩以及胎兒出生體質(zhì)量>3 500 g是OASI的獨(dú)立風(fēng)險因素。

4 啟示

4.1國外模型及風(fēng)險因素對我國女性的適用性有待驗證 現(xiàn)有預(yù)測模型多源于國外單中心研究，因為國外醫(yī)療社會現(xiàn)狀及女性體質(zhì)特點(diǎn)不同，這些模型在我國女性的適用性有待驗證。我國與國外研究對部分因素存在不同結(jié)論，如針對影響OASI的胎兒體質(zhì)量范圍各國結(jié)論存在差異，國外研究多以4 000 g為臨界值，而我國多項研究指出，胎兒體質(zhì)量大于3 500 g即會對母親OASI造成顯著影響，甚至有學(xué)者認(rèn)為胎兒體質(zhì)量大于3 000 g也會增加母親OASI的風(fēng)險。另外，針對影響OASI的母親BMI，國外模型多以30為界，然而我國女性體型及飲食習(xí)慣等都與國外女性有著較大差異，因此該指標(biāo)對我國女性的適用性也有待驗證。未來研究應(yīng)借鑒國外相關(guān)研究經(jīng)驗，進(jìn)一步整合國外模型，對風(fēng)險因素、適用人群、研究方法、結(jié)局指標(biāo)等進(jìn)行比較分析，提取共性因素，發(fā)現(xiàn)我國特異因素，從而針對我國女性特點(diǎn)做出適應(yīng)性改變，探索我國國情及醫(yī)療現(xiàn)狀下影響女性O(shè)ASI的顯著因素。

4.2系統(tǒng)化的OASI風(fēng)險預(yù)測模型有待完善 模型驗證是臨床預(yù)測模型開發(fā)過程中不可或缺的步驟，良好的臨床預(yù)測模型需要經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)部驗證及外部驗證。然而目前多數(shù)研究均圍繞OASI風(fēng)險因子展開，通過回歸模型分析OASI顯著風(fēng)險因素，而沒有對建立的風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行進(jìn)一步的評價、驗證及可視化呈現(xiàn)等，相關(guān)模型的臨床使用率較低，未能體現(xiàn)其早期識別、早期干預(yù)的重要臨床價值。因此，應(yīng)規(guī)范對模型的評價及驗證過程，開展大樣本的內(nèi)部及外部驗證，以進(jìn)一步優(yōu)化模型，實現(xiàn)臨床OASI的早期預(yù)警、早期干預(yù)。便捷高效的風(fēng)險評分系統(tǒng)和列線圖是OASI風(fēng)險預(yù)測的良好工具，可以作為未來的研究方向。

4.3孕期相關(guān)因素對產(chǎn)婦OASI的影響應(yīng)受到重視 現(xiàn)有研究多為回顧性研究，通過查閱電子病歷系統(tǒng)來獲取產(chǎn)婦分娩相關(guān)資料及OASI結(jié)局。此方法在獲取產(chǎn)婦資料時往往只能覆蓋產(chǎn)婦社會人口學(xué)資料以及產(chǎn)時相關(guān)資料，而缺乏孕期相關(guān)資料，如孕期體力活動水平和產(chǎn)婦心理狀態(tài)等，因而模型均缺乏孕期相關(guān)因素。同時，回顧性研究的資料收集時間跨度較大，資料的時效性及完整性也會有所降低。前瞻性臨床預(yù)測模型研究是未來發(fā)展方向，針對妊娠及分娩不同階段對產(chǎn)婦OASI的影響，可分別構(gòu)建不同時期OASI風(fēng)險預(yù)測模型，從而重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)每個階段的關(guān)鍵因素，進(jìn)行重點(diǎn)把控。而針對孕期OASI風(fēng)險預(yù)測也可以考慮研發(fā)孕婦自評模型，鼓勵孕婦參與OASI的預(yù)防與管理。同時，針對不同特點(diǎn)的特殊妊娠人群，應(yīng)重點(diǎn)探討此類群體的特異性風(fēng)險因子，如雙胎陰道分娩、剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦等，從而開展更具針對性的早期干預(yù)。

5 小結(jié)

預(yù)防陰道分娩產(chǎn)婦OASI的發(fā)生重點(diǎn)在于早期評估、早期預(yù)防，因而將防控關(guān)卡前移，關(guān)注孕期心理、營養(yǎng)、運(yùn)動等多方面因素對OASI的預(yù)防有著重要意義。未來可以在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，完善并規(guī)范OASI風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建過程，開展前瞻性研究，重點(diǎn)把控孕期及產(chǎn)時兩個關(guān)鍵關(guān)卡對產(chǎn)婦OASI的影響，構(gòu)建我國本土化的OASI風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床提供便捷高效的OASI風(fēng)險評估工具，實現(xiàn)OASI高危人群的早期篩查，早期干預(yù)。