周占鋒 吳靖宇 胡大蛟

1)鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450007 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

隨著我國制造業(yè)和交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，肢體嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率亦顯著增高，其中發(fā)生在小腿及足踝部的創(chuàng)傷多見，且易導致皮膚軟組織缺損、骨質(zhì)或內(nèi)固定物外露，給治療帶來較大的困難。目前修復方法比較多[1-2],股前外側游離皮瓣移植術是皮膚軟組織缺損修復的重大創(chuàng)新技術。本研究通過對2017-10—2019-10間在我院應用股前外側皮瓣修復下肢嚴重創(chuàng)傷后軟組織缺損伴骨外露20例患者的臨床資料進行分析,以探討該術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組20例患者中，男15例,女5例；年齡(39.22±10.11)歲。傷后至手術時間1h～120d。損傷原因:交通事故傷9例，機器絞傷4例,重物壓砸傷4例，擠壓皮膚撕脫傷3例。損傷部位：小腿部11例，足踝部9例。全部患者均伴有骨折及骨質(zhì)外露。合并神經(jīng)血管損傷5例，創(chuàng)面感染1例。急診手術2例,擇期手術18例。皮瓣切取面積:7cm×11cm～15cm×27cm?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2手術方法

1.2.1 受區(qū)創(chuàng)面準備 (1)徹底清創(chuàng):切除沾染組織、慢性潰瘍組織、攣縮瘢痕組織及炎性肉芽組織。反復用雙氧水及生理鹽水泡洗創(chuàng)面后用1∶1稀釋碘伏水泡洗創(chuàng)面10min，使受區(qū)變成相對無菌的基部健康的新鮮創(chuàng)面。如創(chuàng)面污染較重，可先行清創(chuàng)VSD引流術，待受區(qū)創(chuàng)面感染控制后，再行游離皮瓣修復術。如患肢伴有骨折，可使用外固定架固定。(2)皮瓣備用:探查到受區(qū)脛前或脛后動脈及伴隨的靜脈，應把血管蒂部分離至正常組織后備用；如需要建立帶感覺皮瓣，同時解剖出腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)備用。

1.2.2 皮瓣的設計和解剖 術前用彩色超聲多普勒血流探測儀探測皮支穿出點作為標記參考。術中以髂前上棘至髕骨連線軸線的中點作為旋股外動脈降支第1穿支穿出點，以旋股外側動脈降支為蒂。按受區(qū)創(chuàng)面設計制作布樣。切取皮瓣時需比設計布樣放大1～2cm，切取皮瓣上至闊筋膜張肌遠端，下至髕骨骨上緣7cm，內(nèi)側不超過內(nèi)側緣，外側緣可達股外側肌間隔。按設計切開皮瓣的外側緣至闊筋膜以淺,向內(nèi)側進行分離。分離到接近股直肌與肌外側股之間的間隙,縱行切開闊筋膜，在闊筋膜下向內(nèi)側繼續(xù)探查并確定皮支動脈穿支穿出點。將皮瓣內(nèi)側緣及上下緣切開，同理在闊筋膜以淺游離至皮瓣穿支淺出點以內(nèi)2cm，再縱行切開闊筋膜。采用“會師法”游離穿支血管，保留血管周圍部分肌袖。攜帶約2～3cm闊筋膜保護穿支血管，避免損傷和扭曲血管。根據(jù)受區(qū)血管情況，測量所需血管蒂長度，分離旋股外側動脈降支主干到所需長度，完全游離皮瓣，同時切斷血管蒂。在游離皮瓣旋股外動脈降支血管蒂斷蒂后移位至受區(qū)創(chuàng)面，與創(chuàng)緣縫合數(shù)針固定。在手術顯微鏡下吻合脛前或脛后動脈與旋股外側動脈降支,并吻合1～2支同名動脈伴隨靜脈。如欲制成帶感覺皮瓣，可將股外側皮神經(jīng)同腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)行端端吻合。血管再通后，觀察游離皮瓣血運良好后縫合,皮瓣下置引流管引流。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面徹底止血,直接縫合闊筋膜。如需植皮，可從對側大腿切取中厚皮移植修復。術后均經(jīng)抗感染、抗凝、抗痙攣藥物治療,密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。

2 結果

本組1例皮瓣部分壞死(面積約5%)，經(jīng)換藥和創(chuàng)面二期愈合。2例皮瓣術后因患者體位改變及外界溫度低引發(fā)血管危象，經(jīng)急診血管吻合口探查處理后解除血運危象，皮瓣成活。其余皮瓣均全部成活。術后隨訪1～3a，平均2.5a，皮瓣質(zhì)地柔韌，色澤紅潤。骨折均愈合良好。

3 討論

3.1股前外側皮瓣的血供股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支及其穿支為營養(yǎng)血管，旋股外側動脈降支在股直肌與股外側肌之間下降8～15cm，直徑2～2.5mm。以髂前上棘到髕骨外上方連線的中點作半徑3cm的圓，旋股外側動脈降支第一穿支大多數(shù)出現(xiàn)在此圓內(nèi)。旋股外側動脈降支主干以遠可發(fā)出2～5個穿支，其中肌皮穿支占80.6%。我們認為在切取皮瓣前應用多普勒儀常規(guī)檢查動脈肌皮穿支，幫助了解皮支數(shù)目和部位,讓我們在皮瓣設計和解剖中做到心中有數(shù)[3],可以縮短手術時間，提高手術成功率。術中先切取外側及上下保留內(nèi)側皮蒂,待確定穿支血管存在并預判可供血范圍后，再游離皮瓣是非常必要的。近年來解剖學研究發(fā)現(xiàn)，于旋股外側動脈的升支、橫支及降支根部均可以發(fā)出高于正常降支發(fā)出的肌間隙或肌皮穿支，稱為高位皮支，這可作為股前外側皮瓣血管蒂的補充[4]。

3.2股前外側皮瓣的優(yōu)缺點股前外側皮瓣是目前臨床修復軟組織缺損骨外露創(chuàng)面時最常用的一種皮瓣。其主要優(yōu)點有：(1)皮瓣切取面積較大(本研究最大切取面積達15cm×27cm)，皮瓣厚薄適中(必要時術中可適當修薄)，質(zhì)地柔軟。因此可一次性修復下肢大面積軟組織缺損并骨外露的創(chuàng)面。(2)供區(qū)部位相對隱蔽，對供區(qū)肢體功能影響小。卿黎明[5]等報道，股前外側皮瓣取皮寬度<8.7cm時，供區(qū)皮膚可拉攏后直接一期縫合。(3)血供良好，不犧牲肢體主要血管，血管解剖位置比較恒定，口徑較大,血管蒂較長，手術操作相對簡單[6]。另外，供區(qū)的股前外側皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合后可恢復皮瓣感覺功能[7]。但在臨床實踐中我們也體會其有以下不足：(1)旋股外動脈的穿支有時存在變異[8]，分離肌皮穿支時需仔細耐心，需要有豐富的臨床應變能力及高超的顯微外科技術。(2)部分患者皮瓣臃腫嚴重，有時需行二期皮瓣削薄術，加重了患者的經(jīng)濟負擔。(3)本皮瓣為游離皮瓣，需行動靜脈吻合，術后有發(fā)生動、靜脈危象風險，其發(fā)生率為5%～20%[9-11]。

3.3注意事項(1)創(chuàng)傷早期如創(chuàng)面清潔、患肢壞死組織界面清潔，可以行急診游離皮瓣修復創(chuàng)面。如受區(qū)創(chuàng)面條件不允許行急診手術，可以采取延期或二期手術皮瓣覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)我們的經(jīng)驗，傷后1～6周是行游離皮瓣修復手術最佳時機。(2)應徹底清創(chuàng)，對于污染重的創(chuàng)面，早期可行清創(chuàng)VSD引流術，待受區(qū)創(chuàng)面感染控制后，再行游離皮瓣修復術，可顯著降低皮瓣移植術后感染發(fā)生率。同時必須將下肢嚴重骨折予以固定，可以促進下肢骨折愈合。(3)規(guī)范手術操作和血管吻合質(zhì)量對預防皮瓣血管危象的發(fā)生具有重要意義。游離皮瓣肌皮穿支時，操作時一定要輕柔，避免過分牽拉肌皮穿支，防止穿支血管損傷及發(fā)生痙攣。為保護皮支血管，游離時周圍可保留部分肌袖。皮瓣血管蒂斷蒂前要仔細檢查皮瓣血供，在條件允許的情況下盡量多向近心端游離血管蒂，一方面有利于在與受區(qū)血管吻合后皮瓣可以自由調(diào)整角度，另一方面近心端的肌間隙動脈穿支血管直徑相對較粗，可明顯提高皮瓣存活率[12]。(4)游離皮瓣術后專業(yè)的護理非常重要，必須認真觀察游離皮瓣移植術后的血供及皮瓣張力。密切注意發(fā)生血管危象并及早處理[13]。