張巖，宋桂華，郭彥榮，于素平，陳小松，李剛

（1．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2．河南省兒童醫(yī)院，鄭州 450000）

支氣管哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，其中采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘稱之為難治性哮喘（RA）[1]。隨著西醫(yī)發(fā)展，提出針對兒童RA的靶向及手術(shù)療法，但其費(fèi)用較高，難以推廣應(yīng)用[2-3]，故兒童RA的治療仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn)。古代醫(yī)家把RA歸屬于“頑哮”“虛哮”范疇，國內(nèi)眾多名家對該病也有不同的認(rèn)識[4-5]，如RA的治療在急性期力求祛邪務(wù)凈，而緩解期調(diào)理脾腎以善后，又如RA之“宿根”主要是風(fēng)邪、痰瘀互結(jié)及陽虛寒盛3個(gè)方面，治療可從胃、大腸及肝臟進(jìn)行論治。而趙坤教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)肺有窠囊、腎陽虛衰是RA發(fā)病的主要病因病機(jī)，提出“破窠囊，補(bǔ)腎陽”理論用于治療兒童RA，效如桴鼓。

導(dǎo)師趙坤教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中醫(yī)師承博士后導(dǎo)師，從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)藥防治工作，善于治療呼吸系統(tǒng)疑難性疾病。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其治療兒童RA的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 窠囊專積于肺是RA的宿根

清代醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中首次對窠囊進(jìn)行了描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難?！盵6]認(rèn)為其形成病理基礎(chǔ)為痰瘀同源互化，均為陰邪，與痞證、癇證、癥瘕等關(guān)系密切。而趙教授認(rèn)為窠囊的形成過程及特征正是兒童RA病因病機(jī)所在，為其宿根，其因有3點(diǎn)：1）病位均在肺之募原?！对⒁獠荨分性疲骸榜侥抑狄蛴谄ⅲ谖?，后沖透膈膜進(jìn)入肺中，久而形成窠囊?！盵6]指明該邪不易祛除，是因病位在“肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年……”[6]趙教授認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，得病之初，雖經(jīng)治療余邪未盡，入里化為痰飲，但這時(shí)體內(nèi)正氣未衰，抗邪入里，故邪氣內(nèi)伏于肺半表半里之募原之中，故與窠囊病位相同。2）痰瘀互結(jié)均為其本質(zhì)所在。元代朱丹溪《局方發(fā)揮》中記載窠囊本質(zhì)“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血”[7]為痰瘀互結(jié)所致。兒童哮喘本由外邪引動(dòng)伏痰所致，而RA由于其病情反復(fù)，病程纏綿，痰飲易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不利，氣不行則血不運(yùn)而致血瘀，瘀久則氣不行而致痰滯，痰瘀互化，日久形成膠固難化之痰瘀伏于肺中形成窠囊，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。3）病情均纏綿難愈。窠囊形成之后，其性質(zhì)頑固、病程遷延，如前面《寓意草》中的描述[6]，體現(xiàn)了其特殊形態(tài)和綿延難愈的性質(zhì)，這恰恰符合了兒童RA的癥情特點(diǎn)，喘息反復(fù)發(fā)作，肺有膠固之痰不易排出，反復(fù)肺部感染，對一般治療反應(yīng)欠佳。

2 腎陽虛是RA本質(zhì)及窠囊形成原因

RA患兒病初以肺衛(wèi)陽氣虛衰為先，臨床表現(xiàn)以肺衛(wèi)不固，易于外感，病邪難驅(qū)，導(dǎo)致病情反復(fù)，其病位在肺，肺病日久，母病及子，導(dǎo)致腎陽衰敗，夜間或冬季陰寒之邪易侵襲人體，形成陽虛寒盛之征象，臨床多表現(xiàn)為面色白，手足發(fā)涼，喘息發(fā)作，難以平復(fù)。趙教授認(rèn)為，對于小兒而言生理上“腎常虛”，且部分患兒或早產(chǎn)或低體質(zhì)量或營養(yǎng)失衡，存在先天腎陽不足，易出現(xiàn)腎不納氣，虛喘連連，而每每又以大劑量激素治療為先，中醫(yī)認(rèn)為外源性激素在短時(shí)間輸注人體能振奮腎陽，但長期大量使用，可出現(xiàn)陰虛陽亢的表現(xiàn)[8]，亢奮過度則耗氣傷陰，陰損及陽，久之形成腎陽虛衰之象，腎陽為諸陽之本，腎陽虧虛，機(jī)體溫煦及推動(dòng)作用不足，進(jìn)而影響肺陽與脾陽溫化痰飲、溫通瘀血之功效，導(dǎo)致痰瘀凝滯，窠囊居于肺臟，引起RA遷延難愈。

趙教授認(rèn)為，窠囊的病理因素主要為痰瘀互結(jié)，而痰與瘀的生成之源都關(guān)乎于腎陽。一方面根據(jù)“痰之本，水也，源于腎”[9]的理論，腎的陽氣虛衰可致其氣化及溫煦作用減弱，進(jìn)而影響到脾陽，導(dǎo)致運(yùn)化功能失司，影響津液運(yùn)化和疏導(dǎo)，從而化濕生痰；另一方面，腎為先天之本，為氣之根，精血同源。若腎陽不足則氣血生化無源，氣虛則血運(yùn)能力減弱，故而成血瘀之證，同時(shí)腎陽有溫煦作用，若陽虛則鼓動(dòng)無力，脈道失于溫通而凝滯不暢，且陽虛時(shí)陰寒內(nèi)生，血脈攣縮而血液凝澀不暢亦成瘀血，阻滯脈絡(luò)。而脈道不通，氣不往來，使津液不得輸布，絡(luò)中之津不能滲出脈外，絡(luò)外之津亦不能還于脈中，聚積化生痰濁，與瘀血相結(jié)，形成窠囊積于肺中。

3 治療RA以“破窠囊，補(bǔ)腎陽”為法

3.1 破窠囊 兒童普通哮喘發(fā)作期以痰為夙根，多由寒熱之邪誘發(fā)，這時(shí)若選方不當(dāng)或患兒平素肺脾虛弱，無力抗邪，驅(qū)邪不盡，外邪侵襲入內(nèi)，或熱傷津液，灼液成痰，壅堵于肺，氣滯血瘀，或寒凝血脈，滯留不前，血瘀肺絡(luò)，肺氣不宣，形成痰瘀互結(jié)于肺，這也正是窠囊形成的病理基礎(chǔ)，繼而發(fā)展為病情頑固、反復(fù)發(fā)作之RA，臨床表現(xiàn)為反復(fù)喘息，咳痰黏稠，胸悶氣短，面色紫暗，口唇紫紺。趙教授認(rèn)為這時(shí)治痰若以常用“化、清、涌、滌”之藥均不能奏效，因窠囊為膠質(zhì)之痰與瘀血雜合而成，如《寓意草》[6]中描述“如樹之有蘿，屋之有游，石之有苔，附托相安，極難清除”。故治療RA時(shí)應(yīng)以“破”字為法，其意有二，一破窠囊之巢穴，為氣血瘀滯所成，其壁厚，其質(zhì)堅(jiān)，非一般理氣化痰藥所能及，需選用破氣、破瘀之藥，如青皮、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)、桃仁，可拔城奪寨，有破氣散結(jié)之功；二破巢內(nèi)頑痰，病程日久，痰黏難咳，久而不開，形成膠塊，難以化開，非川貝母、瓜蔞之輩所能，臨床宜選用白芥子、葶藶子、竹瀝等以破痰，如《本草求真》中論白芥子以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰，則“無阻隔窠囊留滯之患矣”[10]。《時(shí)方妙用》中論竹瀝：“以竹瀝姜汁，可以透窠囊也?！盵11]

3.2 補(bǔ)腎陽 趙教授認(rèn)為治療兒童RA時(shí)破窠囊以治其標(biāo)，而其本在于腎陽虛衰，故應(yīng)以補(bǔ)腎陽固其本，特別強(qiáng)調(diào)溫陽之法的運(yùn)用，該法可以化氣，可以抑陰，也可益陰。若患兒出現(xiàn)脘腹冷痛，形寒肢冷，大便溏稀，小便不利等陽虛氣化不利等癥，可肉桂、桂枝聯(lián)用以溫陽化氣，使腎之陽氣輸布全身，溫煦臟腑經(jīng)脈，痰瘀之邪不易形成；若患兒出現(xiàn)手足厥冷、面色白，尿色清長，嘔吐清水等腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛等證，可附子、干姜聯(lián)用以溫陽抑陰，其所抑者為氣化失常而產(chǎn)生的陰寒之邪，該邪可導(dǎo)致痰液、瘀血凝滯肺中，形成窠囊；若患兒出現(xiàn)神疲乏力、畏寒、倦怠、潮熱盜汗等陰陽兩虛之證，可鹿茸、龜板、枸杞聯(lián)用以溫陽益陰，使陰陽互生互化，互根互用，相輔相成，趙教授臨證重視溫補(bǔ)藥物使用，強(qiáng)調(diào)命門及真陰真陽的重要性。另外在溫陽補(bǔ)腎的同時(shí)，應(yīng)給予通陽之藥，可使人之機(jī)體達(dá)到陰陽調(diào)和，陽氣流通，暢達(dá)無阻，直達(dá)肺部窠囊集聚之處，促使痰瘀化生。

具體用藥方面，趙教授善用制附子，該藥辛甘性溫，通十二經(jīng)脈，甘溫而能補(bǔ)，乃溫補(bǔ)腎陽之要藥也，另外該藥兼有破瘀散結(jié)之效，如《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載附子“：味辛溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚、血瘕?！鄙破品文荚粗刑叼龌ソY(jié)之窠囊；二善用鹿茸，該藥為唯一能歸督脈的中藥，督脈為奇經(jīng)八脈之一，統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng)，調(diào)節(jié)諸經(jīng)陽氣的輸布，RA患兒病程較長，陽氣久虛，必及督脈，故在補(bǔ)陽之時(shí)，應(yīng)善補(bǔ)督脈，但該藥以每日2 g為限，且使用時(shí)間不易過長，以1周為期，以免引起患兒性早熟；三善用陽起石，該藥性善起陽、興陽、醒陽，有引經(jīng)報(bào)使的作用，臨床應(yīng)用可促進(jìn)陽氣生發(fā)與輸布，使之直達(dá)患處。另在治療過程中可加用菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴、肉蓯蓉等藥物，以補(bǔ)腎陽。

4 典型病案

患兒女性，5歲，2019年10月17日初診，主訴：反復(fù)咳嗽、喘息1年余，加重3 d?，F(xiàn)病史：患兒1年余來反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作，有痰難咳，經(jīng)常靜脈使用激素及抗生素。于3月份在北京某醫(yī)院完善相關(guān)檢查后確診為“支氣管哮喘”，但經(jīng)規(guī)范吸入丙酸氟替卡松氣霧劑及沙丁胺醇?xì)忪F劑治療4個(gè)月后，仍有反復(fù)咳嗽，喘息，平素痰多、黏稠，復(fù)至北京某醫(yī)院確診為RA。近3天，患兒受寒后，病情反復(fù)，精神反應(yīng)欠佳，乏力動(dòng)少，喘息難平，喉中有痰，如有物阻，痰多難咳，動(dòng)則即喘，入夜尤甚，鼻塞，鼻流清涕，面色紫暗，大便稀薄，每日3～4次，小便清長。查體示體溫（T）：36．3℃，呼吸（R）：24次/min，心率（P）：98次/min，舌淡，苔白，脈滑，精神欠佳，說話可成句，面色紫暗，咽不紅，三凹征（±），雙肺聽診呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心音可，腹部略脹。輔助檢查示胸片提示：支氣管炎X線表現(xiàn)，血?dú)夥治鍪?pH：7．38，氧分壓（PaO2）：95 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），二氧化碳分壓（PaCO2）：35 mm Hg，二氧化硫（SO2）：94%（大氣下）。西醫(yī)診斷：RA（發(fā)作期，輕度發(fā)作）；中醫(yī)診斷：哮喘，辨證：痰瘀互結(jié)，腎陽虧虛，治法：破痰瘀（破窠囊），補(bǔ)腎陽。處方：麻黃3g，制附子 6g（先煎），細(xì)辛 3g，白芍 10g，五味子 6g，杏仁10 g，陽起石10 g，葫蘆巴6 g，炒白芥子10 g，桃仁 10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，葶藶子 10 g，竹瀝10 g，煅赭石 30 g，甘草 6 g，3 劑，每日 1 劑，分 2 次口服。未給予西醫(yī)治療。

2診（2019年10月20日）：患兒精神反應(yīng)好，喘息癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，喉中有痰可以咳出，質(zhì)黏稠，出汗多，夜間為重，睡眠欠安，大便略偏稀，每日2次，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。上方加煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，鱉甲10 g以滋腎潛陽，斂汗安神，4劑，每日1劑，分2次口服。

3診（2019年10月25日）：患兒白天無喘息，夜間稍有喘息發(fā)作，喉中無痰，夜汗減少，睡眠好，二便正常。查體：舌淡紅，苔薄白，脈浮，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及啰音，心音可，心律齊；給予金匱腎氣丸加減以陰陽雙補(bǔ)，藥物如下：制附子18 g，肉桂 36 g，山茱萸 60 g，熟地黃 60 g，淮山藥 60 g，茯苓60 g，炒白術(shù) 60 g，胡桃肉 36 g，五味子 36 g，桃仁36 g，紅花 36 g，葶藶子 36 g，炙甘草 36 g，由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑室制作水丸，每袋9 g，每次1袋，每日1次，口服1個(gè)月，患兒喘息至今未再反復(fù)。

按語：患兒RA診斷明確，臨床以反復(fù)咳喘為主要表現(xiàn)，癥狀不易控制，平素痰多，黏稠難咳，堵塞肺絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)瘀滯于胸，氣滯則血瘀，面色紫暗，日久痰瘀互結(jié)，形成窠囊伏于肺之募原，加之患兒長期使用糖皮質(zhì)激素及抗生素，傷及腎陽，自身分泌激素水平下降，故臨床出現(xiàn)精神反應(yīng)欠佳，乏力動(dòng)少，動(dòng)則即喘，入夜尤甚等臨床表現(xiàn)，本次發(fā)作受寒為誘因，鼻塞，鼻流清涕，故臨床證屬外感寒邪，痰瘀互結(jié)，腎陽虧虛。對于本病的治療，趙教授分3步進(jìn)行：1）攻補(bǔ)兼施，以攻為主。RA患兒，以痰瘀互結(jié)，腎陽虛衰為本，本次發(fā)病時(shí)以寒邪犯肺為標(biāo)，引動(dòng)伏痰導(dǎo)致哮喘發(fā)作，趙教授認(rèn)為，外邪不除，則咳喘難平，故治療應(yīng)先以攻邪為主，方用麻黃附子細(xì)辛湯加減以溫腎散寒化飲，該方中麻黃、細(xì)辛、桂枝宣肺散寒，溫肺化飲以散寒邪，使用附子一方面可以助麻、辛、桂散寒，另一方面可以溫補(bǔ)腎陽；另外治病求本，患兒肺有痰瘀互結(jié)之窠囊，故加用炒芥子、葶藶子、竹瀝以破痰利氣，三棱、莪術(shù)、桃仁破血化瘀，6味藥合用則窠囊可除，葫蘆巴、陽起石溫補(bǔ)腎陽，促進(jìn)陽氣的生發(fā)輸布，使肺絡(luò)中痰得以溫化。2）余邪求盡、收斂固澀、滋陰潛陽?；純弘m癥狀緩解，但余邪尚未完全清除，故治療上仍以驅(qū)邪為主，防止邪氣內(nèi)伏于肺，另外方中辛散藥物使用過多，劫津耗液，故治療上加用煅龍骨，煅牡蠣收斂固澀之藥，同時(shí)加用鱉甲滋陰潛陽，防止補(bǔ)陽太過，溫燥傷陰，另外煅龍骨、煅牡蠣、鱉甲均有軟堅(jiān)散結(jié)之功效，可促進(jìn)肺中窠囊消散，可謂一舉兩得。3）陰陽雙補(bǔ)，顧護(hù)體質(zhì)。后期治療，余邪盡除，喘息已平，但正氣尚未恢復(fù)，這時(shí)治療應(yīng)調(diào)護(hù)陰陽，以補(bǔ)為主，采用金匱腎氣丸加減以陰陽雙補(bǔ)，同時(shí)哮喘為病，病程纏綿，雖無癥狀，但肺部窠囊仍未清除，為力求肅清，可加紅花、桃仁、葶藶子3味藥祛瘀破痰，加以時(shí)日則窠囊可除，哮喘可愈。