趙佳寧，張也，蘇健

（1．河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050090；2．石家莊市中醫(yī)院婦二科，石家莊 050000）

外陰慢性單純性苔蘚（LSC），是一種以持續(xù)瘙癢和抓癢為特征的外陰非腫瘤性疾病，約占外陰瘙癢性疾病的10%～35%[1]。其臨床表現(xiàn)不一，患者常以瘙癢難耐就診，其典型體征為患處多有皮膚暗紅色或粉紅色皮損，大小陰唇部皮膚變白、粗糙增厚、或萎縮褶皺，甚至皸裂、破潰等[2-3]。該病的發(fā)病原因尚不清晰，近年來相關(guān)研究認為LSC可能與長期陰道分泌物、化學(xué)物質(zhì)刺激、特異體質(zhì)、精神因素、遺傳因素和局部環(huán)境潮濕等因素有關(guān)[4]。另外機體免疫因素可能為本病發(fā)生的誘因之一，劉陽等[5]研究提示LSC患者真皮內(nèi)CD4+T細胞較正常外陰皮膚明顯減少。由于本病的發(fā)病原因不明確，故臨床治療有一定的難度。西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素緩解瘙癢難耐的癥狀，臨床指南推薦應(yīng)用中效糖皮質(zhì)激素如0．1%丁酸氫化可的松乳膏治療，但可能出現(xiàn)局部紅腫、灼熱等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用會出現(xiàn)萎縮變薄、紋理增厚、色素沉著等不良反應(yīng)[6]。外陰聚焦超聲、點陣式激光、光動力等物理治療方法具有安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，但作為一種新的治療LSC的途徑，缺乏大樣本數(shù)據(jù)的觀察、遠期安全性及療效的統(tǒng)計。

中醫(yī)認為LSC屬于“陰癢”“陰瘡”的范疇，其病因主要感受風、濕、燥、熱、毒、蟲邪，涉及肝、脾、腎三臟。近年來中醫(yī)藥在該病治療上發(fā)揮了很好的優(yōu)勢。導(dǎo)師蘇健主任尋古為用，以中藥外治法治療，自擬蓉膚消白膏（黃芩、黃連、黃柏、蛇床子、鶴虱、苦參、冰片，石家莊市中醫(yī)院中藥制劑室提供），有效緩解患者癥狀。本研究探討應(yīng)用蓉膚消白膏治療LSC的臨床療效及安全性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]擬定，符合癥狀體征及病理診斷標準。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照2019年《中醫(yī)婦科臨床診療指南》[8]《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中濕熱型外陰慢性單純性苔蘚的診斷標準擬定：主癥：1）外陰瘙癢劇烈，夜間較重。2）外陰灼熱疼痛，搔抓后出現(xiàn)紅色抓痕。次癥：1）胸悶煩躁。2）口苦口干。3）外陰皮膚粗糙肥厚。4）外陰皮膚潰破流黃水。5）小便色黃。6）便秘。7）失眠。8）帶下量多，色黃穢臭。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或厚膩；脈弦滑而數(shù)。證候確定：具備全部主癥和2項以上次癥。

1.2 納入標準 1）病理檢查符合外陰慢性單純性苔蘚的西醫(yī)臨床診斷標準。2）符合中醫(yī)辨證標準的濕熱型患者。3）年齡在18～65歲的女性患者。4）自愿參與本課題，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1）凡病理檢查確診為原位癌，浸潤癌者。2）外陰白癜風、外陰白色念珠菌感染、外陰牛皮癬等。

1.4 剔除標準 1）已納入本試驗但納入后未按要求進行試驗者。2）加用其他藥物或方法治療者。3）有生育計劃者。

1.5 脫落標準 1）試驗過程中自行退出的患者。2）在治療過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受治療者。

1.6 分組及一般資料 選取2019年11月—2020年11月就診于石家莊市中醫(yī)院婦二科門診的符合外陰慢性單純性苔蘚（濕熱型）癥狀的患者80例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各40例患者。治療期間，治療組中2例因生育計劃給予剔除，2例因加用其他激素類藥物，予以剔除；對照組中3例加用其他藥物，1例因有生育計劃終止治療，最終兩組均有36例患者進入統(tǒng)計學(xué)分析。其治療組平均年齡為（40．69±9．34）歲，對照組平均年齡（40．03±8．22）歲，治療組平均病程為（25．472±9．15）個月，對照組平均病程為（24．83±9．39）個月，兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1.7 治療方法 兩組用藥前先用溫水坐浴，每次10～15 min，然后擦干皮膚。

對照組：予丁酸氫化可的松乳膏（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H10940095）涂擦患處，擦后稍予按摩，每日2次，待瘙癢癥狀減輕后，改為隔日1次，經(jīng)期停藥。治療組：予蓉膚消白膏（方藥組成：黃芩、黃連、黃柏、蛇床子、鶴虱、苦參、冰片，石家莊市中醫(yī)院中藥制劑室提供）涂擦患處，擦后稍予按摩，每日2次，經(jīng)期停藥。

2個月為1個療程，若2個月內(nèi)任何原因退出試驗者，不予統(tǒng)計學(xué)分析。

1.8 觀察指標及臨床療效指數(shù)評定 基線指標為年齡、病程；于0、1、2個月觀察并記錄其癥狀體征評分；于0、2個月記錄其T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的變化、中醫(yī)癥狀積分及不良反應(yīng)。

1.8.1 觀察臨床療效指數(shù) 依據(jù)2021年《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專家共識》[10]，根據(jù)Cattaneo評分進行療效指數(shù)評價。注：療效指數(shù)=[（治療前評分-治療后評分）/（治療前評分）]×100%。有效：療效指數(shù)≥60%；一般：療效指數(shù)為≥20%且≤59%；無效：療效指數(shù)＜20%。

1.8.2 觀察治療前、1個月、2個月癥狀體征的比較 Cattaneo癥狀體征評分標準，見表1。

表1 Cattaneo癥狀體征評分表Tab.1 Cattaneo symptom and sign rating table

1.8.3 實驗室指標 治療前及治療后T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)。

1.8.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分 對治療前后的中醫(yī)癥狀進行評分，其主癥評分標準為0、2、4、6分；次癥評分標準為0、1、2、3分；分數(shù)高代表程度重。

1.9 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25．0將所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M，（QL，QU）]表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效指數(shù)比較 治療組36例，有效12例，一般21例，無效3例，總有效率為91．67%；對照組36例，有效6例，一般25例，無效5例，總有效率為86．11%，兩組經(jīng)秩和檢驗分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），兩組臨床療效指數(shù)相當。療效指數(shù)=（有效+一般）/病例總數(shù)×100%。見表2。

表2 兩組療效指數(shù)比較Tab.2 Comparison of efficacy index between two groups例

2.2 兩組治療后癥狀體征積分比較 治療1個月后兩組組內(nèi)比較，兩組患者瘙癢評分、治療組患者皮膚彈性、皮膚顏色均有明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組組間比較，患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療 2 個月與治療前比較，兩組患者瘙癢評分、病變范圍評分，治療組患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分均有明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組組間比較，患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），余體征比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3、圖1。

表3 兩組患者Cattaneo評分比較[M,(QL,QU)]Tab.3 Comparison of Cattaneo score between patients of the two groups[M,(QL,QU)]分

圖1 治療前病變皮膚病理表現(xiàn)Fig.1 Pathological features of skin lesions before treatment

2.3 治療前后兩組T淋巴細胞絕對亞群計數(shù)比較 兩組患者治療前血清T淋巴細胞亞群[2]絕對計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療 2 個月后兩組患者血清T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），并且治療組優(yōu)于對照組（P＜0．05），說明治療組對于改善患者免疫功能明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組血清T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）個/μL

表4 兩組血清T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）個/μL

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療 2 個月比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 CD4 CD8 CD4/CD8 CD3對照組 36 治療前 457．33±70．02 420．17±71．45 1．09±0．03 772．79±78．09治療 2 個月 688．74±64．23*394．39±79．22*1．81±0．41*870．76±85．05*治療組 36 治療前 471．16±75．65 430．29±79．45 1．10±0．04 770．57±87．19治療 2 個月 816．81±63．79*#345．44±82．25*#2．45±0．40*#997．04±82．97*#

2.4 中醫(yī)癥狀積分比較

2.4.1 兩組患者治療前后中醫(yī)主癥積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)主癥積分通過Z檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

兩組組內(nèi)比較，治療2個月后較治療前兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組治療 2 個月后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），說明兩組藥物均可改善患者陰癢、陰痛的癥狀，且治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)主癥積分比較[M,(QL,QU)]Tab.5 Comparison of TCM main syndrome scores between patients of two groups[M,(QL,QU)]分

2.4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)次癥各項積分比較 治療組，治療2個月后皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠、胸悶煩躁、帶下量多、小便色黃等方面均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；余結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。對照組，治療2個月后除在改善皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），余結(jié)果比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）；治療2個月后，兩組在皮膚粗糙增厚、失眠、帶下量多、小便色黃等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表6。

表6 兩組中醫(yī)次癥各項積分[M,(QL,QU)]Tab.6 The scores of the secondary syndromes of the two groups of traditional Chinese medicine[M,(QL,QU)]分

2.4.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較對兩組患者治療前中醫(yī)證候總積分通過Z檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組治療2個月后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），說明兩組藥物均可改善患者中醫(yī)的臨床癥狀，且治療組的療效要明顯優(yōu)于對照組。見表7。

表7 中醫(yī)證候總積分表[M,(QL,QU)]Tab.7 Total integral table of traditional Chinese medicine Syndromes[M,(QL,QU)]分

2.5 兩組安全性比較 治療2個月后，對照組1例出現(xiàn)皮膚萎縮，1例出現(xiàn)皮膚紋理加重，治療組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

LSC屬于2006年國際外陰陰道疾病研究協(xié)會（ISSVD）分類中的棘皮細胞增生型，是一種以外陰瘙癢為主要表現(xiàn)的婦科疾病，可發(fā)生于任何年齡段，國外相關(guān)研究表明該病好發(fā)于青春期前及絕經(jīng)后婦女。有相關(guān)報道本病與免疫因素有關(guān)，認為T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫障礙可能為該病的發(fā)病原因之一[5]。T淋巴細胞各個亞群相互協(xié)調(diào)，保持平衡狀態(tài)，穩(wěn)定機體的免疫功能。其中CD4+可促進相關(guān)淋巴因子的產(chǎn)生并使B細胞產(chǎn)生抗體，而CD8+則對免疫具有抑制作用。武志紅[11]對該病免疫情況進行研究提示，治療前與正常組相比，CD8、CD4/CD8升高，CD4、CD3降低；應(yīng)用克白霜治療3個月后，其T淋巴細胞 CD8、CD4/CD8 下降，CD4、CD3 升高，說明該病可能與免疫障礙有關(guān)。但其具體機制尚不明確。本研究通過治療前后患者血清T淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的比較，提示治療后兩組患者的CD4、CD3升高，CD8、CD4/CD8下降，即LSC可能與患者機體的免疫功能下降有關(guān)，蓉膚消白膏可改善患者的免疫功能。

中醫(yī)并沒有LSC的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸為“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”等范疇。巢元方認為該病為正氣虛弱，引動蟲邪，侵襲陰部，或感受風邪，導(dǎo)致陰部癢痛、甚者生瘡，即提出蟲邪致病的理論。后世醫(yī)家又提出該病責之于濕熱為患，《瘍醫(yī)大全》提出肝火郁結(jié)、濕熱為患乃婦人外陰瘙癢之因?，F(xiàn)代醫(yī)家多從肝、脾、腎入手論述該病。脾者，居中土也，有運化水濕的作用，為水液代謝的主要臟器，若患者飲食不節(jié)，或平日思慮過重，抑郁寡歡，肝氣乘脾，或素體脾虛，水谷精微不能上承以化血，反聚為濕，濕為陰邪，性善下行，浸漬陰部，而致陰癢；肝主疏泄，肝氣暢，氣機調(diào)，則氣血充，津液運行正常，現(xiàn)代女子工作壓力較大，情緒抑郁，致肝氣郁，氣機失于條達，津液疏布失常，內(nèi)蘊為濕；肝郁克伐脾土，久而化熱，脾虛則濕濁內(nèi)蘊，肝火挾脾濕流注下焦；腎者水臟也，亦有分化水濕的作用，患者素體稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或恣情縱欲，腎陽虛衰，精關(guān)不固，帶脈失約，故帶下過多，浸漬外陰。濕濁內(nèi)蘊則易化熱，濕熱互結(jié)，流注下焦，循經(jīng)下注陰器，則發(fā)為陰癢，且常伴有女子的帶下量多、色黃等，陰癢難耐者可影響患者的睡眠質(zhì)量，甚至出現(xiàn)胸悶、煩躁等癥狀；濕濁聚于陰部，皮膚局部失于津血濡養(yǎng)，可見局部皮膚粗糙、變薄，皮膚顏色變淺。該病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，而濕熱證在臨床較為常見。

導(dǎo)師蘇健主任根據(jù)該病濕熱證型的特點，將中藥通過麻油或香油作為介質(zhì)制成膏劑，使藥物透過皮膚直接滲透和吸收，以緩解癥狀。蓉膚消白膏方以黃連、黃芩、黃柏共為君藥，均為苦寒之品，苦能泄能燥，寒以清熱。LSC為濕邪所致，濕蘊為熱，濕熱互結(jié)發(fā)為本病，故以苦寒燥濕之品治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃柏可抑制炎癥介質(zhì)白細胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8 及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的產(chǎn)生及釋放，進而緩解病損局部的腫脹、疼痛及破潰現(xiàn)象；另可增加生長因子的表達，改善病損局部微循環(huán)[12]，應(yīng)用于LSC患者可以改善患者瘙癢的癥狀，還可促進病變局部的血液循環(huán)，改善病損局部的色素脫失。劉瑋等[13]通過對黑色素瘤小鼠造模，研究證實黃芩素可上調(diào)CD8+T和CD4+T的細胞因子，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，應(yīng)用于LSC患者可改善患者的免疫功能?？鄥ⅰⅩQ虱共為臣藥，苦參也為苦寒之品，性本下行，歸肝經(jīng)，繞陰器，清陰部濕熱以止癢；鶴虱性平，專以殺蟲止癢，合苦參共同發(fā)揮殺蟲、祛濕止癢之效，以解陰部瘙癢難耐之擾。苦參的提取物氧化苦參堿，抑制人增生性瘢痕成纖維細胞增殖，臨床上可用來治療瘢痕疾病[14]；可以上調(diào)腫瘤細胞的凋亡，抑制皮膚鱗狀細胞癌[15]；抑制黑素形成[16]，苦參可發(fā)揮抗炎、殺菌作用，控制瘙癢癥狀，另外還可抑制皮層角質(zhì)化，促進毛細血管的表達，改善微循環(huán)，減輕局部皮膚粗糙、增厚的癥狀。方中大量苦寒之品中佐以辛溫之蛇床子，一取其祛風殺蟲止癢之效以解陰部瘙癢，另可防苦寒太過化燥傷陰，且LSC局部皮膚粗糙增厚，伴有糜爛、鱗屑等，常以濕邪為患，濕為陰邪，易阻氣機，故佐以溫陽之品以溫化濕邪，促進氣機運行。蛇床子、苦參聯(lián)合應(yīng)用可通過抑制IL-6和環(huán)氧合酶-2（COX2）等炎癥因子而治療瘙癢[17]。《本草衍義》提到冰片“獨行則勢弱，佐使則有功”，其味辛，性善走竄，引諸藥直達病所，可透達皮膚，其作為一種中藥揮發(fā)油類透皮吸收促進劑[18]，具有抗菌、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓形成、對腦部神經(jīng)保護的作用，作為一味佐藥，有協(xié)助藥物透過體內(nèi)屏障的作用[19]，可促進藥物經(jīng)過皮膚吸收，減少藥物用量，維持藥物作用時間，提高療效[20]?！动彲兘?jīng)驗全書》提出以冰片、黃連為主，組成的冰黃散治療婦人陰蝕瘡。

綜上所述，兩組藥物均可改善患者瘙癢的癥狀，且療效相當，但在改善患者皮膚彈性、皮膚顏色方面，治療組療效更佳，主因蓉膚消白膏為油性膏劑，具有潤滑、濡養(yǎng)的作用，且方中黃柏、苦參、蛇床子等均可改善微循環(huán)，減輕局部皮膚彈性差、顏色變淺的癥狀。蓉膚消白膏能較好地改善患者的中醫(yī)癥狀，方中黃芩、黃連、黃柏等均可清熱、燥濕，去除濕熱之邪而癢止，且冰片具有解毒、生肌之效，可引藥直達病處，故可改善患者陰癢、陰痛的癥狀，另外可改善患者皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠多夢、帶下量多、小便色黃等。通過治療前后血清T淋巴細胞的比較，蓉膚消白膏可提高患者機體的免疫功能。治療后，對照組1例出現(xiàn)皮膚萎縮，1例出現(xiàn)皮膚紋理加重，治療組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，兩組安全性比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療均具有較好的安全性。由于本病的病程較長，且治療好轉(zhuǎn)后易反復(fù)，故今后應(yīng)進一步觀察患者治療后的隨訪情況，以期評價蓉膚消白膏治療LSC的遠期療效。