鄧麗娟，汪治興，張浩宇，徐艷君

（中山市陳星海醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528415）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的主要原因，高危產(chǎn)婦由于羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)、多胎妊娠等導(dǎo)致其產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較正常產(chǎn)婦更高，對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅?？ㄇ傲兴匕倍∪伎捎行Т龠M(jìn)子宮平滑肌收縮而達(dá)到止血的效果，在預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血方面具有一定價(jià)值，但其單一用藥效果不佳[1]。地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇，可增強(qiáng)血管和子宮平滑肌的收縮力，有效促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，但目前其對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦的應(yīng)用效果尚未明確[2]。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化分析，并對(duì)此制定相應(yīng)的措施，從而有效避免產(chǎn)后出血預(yù)防流程中的各種安全隱患[3]。基于此，本研究采用地塞米松聯(lián)合以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行治療和干預(yù)，旨在探討其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月中山市陳星海醫(yī)院收治的102例高危妊娠產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（51例）和觀察組（51例）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均（28.13±2.04）歲；孕周34～42周，平均（38.10±1.02）周；孕次1～5次，平均（3.08±0.25）次。觀察組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均（27.92±2.19）歲；孕周34～42周，平均（37.93±1.00）周；孕次1～5次，平均（3.09±0.19）次。兩組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）》[4]中高危妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單胎妊娠者；無(wú)語(yǔ)言交流障礙者；分娩成功者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙者；先天性生殖道畸形者；有藥物過(guò)敏史者等。產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦給予卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg）進(jìn)行治療，自然分娩產(chǎn)婦于分娩后經(jīng)臀部肌肉注射，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后經(jīng)宮體肌肉注射，注射劑量均為250 μg。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用注射用地塞米松磷酸鈉（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052450，規(guī)格：5 mg/支）進(jìn)行止血治療，卡前列素氨丁三醇注射液用法用量與對(duì)照組一致，同時(shí)靜脈推注10 mg地塞米松。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后均觀察24 h。

1.3 干預(yù)方法 兩組產(chǎn)婦分娩期間均采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）模式優(yōu)化的以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程進(jìn)行干預(yù)。①成立多學(xué)科專家小組：成立由產(chǎn)科、麻醉科、干預(yù)部為主的多學(xué)科專家小組。②制定產(chǎn)后出血預(yù)防流程：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查、患者陰道分娩禁忌證評(píng)估、產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估、入室、產(chǎn)程準(zhǔn)備工作、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、產(chǎn)后出血急救等。小組開(kāi)會(huì)討論產(chǎn)后出血預(yù)防流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，找出流程中現(xiàn)有和潛在的失效模式（即安全隱患）與可能導(dǎo)致的結(jié)果，對(duì)其制定相應(yīng)的防范措施。③產(chǎn)后出血預(yù)防流程優(yōu)化：加強(qiáng)高危妊娠的識(shí)別和篩查，尤其身材矮小、耐受性差、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、患有妊娠期合并癥的產(chǎn)婦，需加強(qiáng)產(chǎn)程管理，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；根據(jù)基于HFMEA模式的產(chǎn)后出血預(yù)防流程失效模式總結(jié)結(jié)果，對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)防流程優(yōu)化如下：由小組成員對(duì)其相關(guān)科室成員進(jìn)行助產(chǎn)士培訓(xùn)，明確各助產(chǎn)人員職責(zé)，每月匯總產(chǎn)后出血案例與處理經(jīng)驗(yàn)；將產(chǎn)時(shí)出血量的評(píng)估由目測(cè)改為計(jì)量，準(zhǔn)確評(píng)估出血量；胎兒娩出臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失后才可剪短臍帶，除非胎兒窒息需要及時(shí)搶救；對(duì)于高危妊娠產(chǎn)婦，除使用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮外，還應(yīng)給予經(jīng)腹子宮按摩；產(chǎn)后產(chǎn)婦因虛弱、傷口疼痛、鎮(zhèn)痛麻醉等多種因素的影響可能發(fā)生尿潴留，因此應(yīng)增加產(chǎn)婦尿液出入量的記錄，對(duì)于入量多而出量不足的產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。產(chǎn)后24 h根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為顯效（用藥后15 min內(nèi)產(chǎn)婦子宮明顯收縮，出血止血良好）、有效（用藥后15～30 min內(nèi)產(chǎn)婦子宮收縮良好，出血量減少）和無(wú)效（用藥30 min后子宮仍不收縮，出血量不減少）?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生命體征。于產(chǎn)前、給藥時(shí)及產(chǎn)后0.5 h采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)產(chǎn)婦收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。③產(chǎn)后出血量及休克指數(shù)（SI）[5]。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)及產(chǎn)后2～24 h內(nèi)出血量，采用稱重法進(jìn)行計(jì)算，胎兒娩出后于產(chǎn)婦臀下放置一次性紙墊，分別于產(chǎn)后2、24 h對(duì)紙墊進(jìn)行稱重，采用稱重法統(tǒng)計(jì)出血量，1.05 g=1 mL血液；SI根據(jù)失血量進(jìn)行評(píng)估，代償性：失血量＜1 000 mL；輕度：1 000 mL ≤失血量＜1 500 mL；中度：1 500 mL ≤失血量＜2 000 mL；重度：失血量≥2 000 mL。④凝血功能。產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h抽取產(chǎn)婦靜脈血5 mL，抗凝后，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)全血纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平及凝血酶原時(shí)間（PT）。⑤不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)觀察期間兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹瀉、面部潮紅、胸悶等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別使用[例(%)]與(±s)表示，分別行χ2與t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 產(chǎn)后24 h，觀察組產(chǎn)婦臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[例(%)]

2.2 生命體征 與產(chǎn)前比，給藥時(shí)至產(chǎn)后0.5 h 兩組產(chǎn)婦SBP、DBP均呈先降低后升高趨勢(shì)，HR均呈逐漸升高趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)兩組患者SBP、DBP、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較(?±s)

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較(?±s)

注：與產(chǎn)前比，*P＜0.05；與給藥時(shí)比，#P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)產(chǎn)前 給藥時(shí) 產(chǎn)后0.5 h 產(chǎn)前 給藥時(shí) 產(chǎn)后0.5 h 產(chǎn)前 給藥時(shí) 產(chǎn)后0.5 h對(duì)照組 51 128.57±12.44 114.55±12.43*141.24±14.86*#78.47±6.73 73.64±8.54*92.34±8.83*# 76.83±6.35 79.45±7.84 96.64±9.64*#觀察組 51 126.85±14.53 112.84±12.54*138.43±11.65*#76.65±7.42 75.43±7.62 94.52±9.34*# 77.53±7.42 80.83±7.53*95.23±9.25*#t值 0.642 0.692 1.063 1.297 1.117 1.211 0.512 0.907 0.754 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù)

2.3 產(chǎn)后出血量及SI 與產(chǎn)后2 h內(nèi)比，產(chǎn)后2～24 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦出血量均顯著降低，且產(chǎn)后2 h內(nèi)與2～24 h內(nèi)觀察組產(chǎn)婦出血量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦SI代償性、輕度、中度、重度產(chǎn)婦占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及SI比較

2.4 凝血功能 與產(chǎn)前比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦FIB、D-D水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；與產(chǎn)前比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦PT均顯著縮短，且觀察組顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與產(chǎn)前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時(shí)間。

FIB(g/mL) D-D(mg/L) PT(s)產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h對(duì)照組 51 6.07±2.11 4.19±1.62* 2.97±0.97 2.33±0.23* 16.83±3.27 12.89±1.92*觀察組 51 6.14±2.23 2.87±0.89* 3.01±0.99 1.14±0.26* 16.47±3.82 10.89±1.08*t值 0.163 5.100 0.206 24.482 0.511 6.484 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.5 不良反應(yīng) 觀察期間觀察組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦腹瀉、面部潮紅、胸悶發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高危妊娠使得產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，相關(guān)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果顯示，約80%產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生在分娩后2 h內(nèi)，而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，因此及時(shí)恢復(fù)子宮肌層收縮能力，通過(guò)肌束間的收縮力壓迫血管可有效緩解或避免產(chǎn)后出血[6]?？ㄇ傲兴匕倍∪伎赏ㄟ^(guò)提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而促進(jìn)子宮平滑肌收縮，從而達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的目的，但其用藥后不良反應(yīng)較多，使得產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)擔(dān)加重[7]。

地塞米松可促進(jìn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中鈣離子釋放，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子活性和水平，增強(qiáng)子宮、陰道平滑肌收縮作用，進(jìn)而促進(jìn)子宮收縮恢復(fù)，預(yù)防產(chǎn)后出血，且地塞米松主要通過(guò)肌內(nèi)注射，主要作用于陰道或子宮肌層而較少進(jìn)入血液循環(huán)，因此其不會(huì)對(duì)血壓、HR造成太大影響，同時(shí)可在一定程度上緩解惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)[8]。而以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可通過(guò)預(yù)判產(chǎn)后出血高危人群、優(yōu)化產(chǎn)后出血預(yù)防流程中的安全隱患及優(yōu)化急救流程、出血量的計(jì)算等，及時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)而有效預(yù)防高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低高危妊娠產(chǎn)婦生理或心理應(yīng)激，避免生命體征指標(biāo)產(chǎn)生較大波動(dòng)，同時(shí)有助于緩解各種不良生理反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h，觀察組產(chǎn)婦臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)產(chǎn)后2 h內(nèi)及2～24 h內(nèi)出血量、觀察期間惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且兩組產(chǎn)婦SI代償性、輕度、中度、重度產(chǎn)婦占比，產(chǎn)后0.5 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地塞米松聯(lián)合以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可有效降低高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，預(yù)防產(chǎn)后出血，療效顯著，且不會(huì)對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦生命體征造成較大影響，安全性良好。

臨床上常用FIB、D-D及PT評(píng)價(jià)產(chǎn)婦凝血功能，其中FIB是血漿中含量最高的凝血因子，其在正常人體內(nèi)含量較低；D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平高低與體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性強(qiáng)度呈正比；PT則可反映機(jī)體外源性凝血功能障礙，其時(shí)間延長(zhǎng)，表明機(jī)體凝血功能障礙。地塞米松能夠通過(guò)改善血管內(nèi)皮通透性，降低血液黏度，從而促進(jìn)患者機(jī)體纖維蛋白原濃度、血小板數(shù)量等增加，促進(jìn)患者凝血，減小高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。以助產(chǎn)士主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可通過(guò)做好產(chǎn)前工作降低產(chǎn)婦心理應(yīng)激，同時(shí)可通過(guò)降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出血量，產(chǎn)后及時(shí)輸血等輔助藥物治療改善產(chǎn)婦凝血功能[11]。本研究中，產(chǎn)后24 h，觀察組產(chǎn)婦全血FIB、D-D水平均顯著低于對(duì)照組，且PT顯著短于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明地塞米松聯(lián)合以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可有效改善高危妊娠產(chǎn)婦凝血功能，預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上，地塞米松聯(lián)合以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后出血預(yù)防流程可有效降低高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)婦凝血功能，從而預(yù)防產(chǎn)后出血，療效顯著，且不會(huì)對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦生命體征造成較大影響，安全性較高，值得臨床推廣。