蔣梟帆，劉 敏

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214122）

肺炎是指由于病毒、細(xì)菌等病原菌感染引起的肺部炎癥，根據(jù)病原菌的來源不同，一般可以分為兩類，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）與社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），CAP 是指在院外感染引發(fā)的肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)的炎癥，以及存在明確潛伏期病原菌感染，但在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺部炎癥，在嬰幼兒、老年等免疫力低下的人群中較為多發(fā)。當(dāng)病情持續(xù)加重時(shí)，易因肺部通氣功能障礙引發(fā)呼吸衰竭（respiratory failure，RF），進(jìn)而導(dǎo)致感染性休克、酸堿平衡嚴(yán)重失衡、低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。研究顯示，老年CAP的發(fā)病率呈快速上升趨勢，且病死率仍處于較高水平[2]。在此病理過程中，機(jī)體除了表現(xiàn)為炎性因子的過度表達(dá)、全身炎癥性反應(yīng)綜合征外，其凝血功能、纖溶功能也發(fā)生異常，當(dāng)老年CAP合并RF時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）消耗量的增加，凝血時(shí)間相對延長，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[3]。但是目前關(guān)于老年CAP合并RF與凝血功能的相關(guān)性研究較少?；诖耍狙芯恐饕接懥死夏闏AP合并RF患者病情嚴(yán)重程度與血漿FIB、D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）、PLT、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江南大學(xué)附屬醫(yī)院2020年2月至2021年5月收治的130例老年CAP患者的臨床資料，根據(jù)是否合并RF將其分為未合并組（70例）與合并組（60例），另回顧性分析60例同期進(jìn)行健康體檢者的體檢資料，將其作為健康對照組。其中未合并組患者中男性36例，女性34例；年齡62～78歲，平均（69.78±6.33）歲；合并糖尿病11例，合并高血壓13例，有吸煙史28例。合并組患者中男性32例，女性28例；年齡61～79歲，平均（69.96±7.02）歲；合并糖尿病10例，合并高血壓12例，有吸煙史23例。健康對照組中男性33例，女性27例；年齡63～81歲，平均（70.12±6.01）歲。3組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：CAP患者符合《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》[4]中關(guān)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并組患者同時(shí)符合《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識(shí)》[5]中關(guān)于RF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查確診者；臨床資料完整者；合并咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等典型癥狀者；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核者；合并肺栓塞、肺水腫、肺不張等肺部疾病者；合并肺部腫瘤者；合并重要器官功能不全者；發(fā)病前合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；入組前3個(gè)月使用過免疫調(diào)節(jié)劑、激素者；入組前6個(gè)月有手術(shù)史者；長期使用抗凝、抗血小板等藥物治療者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①比較3組研究對象血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平，分別于清晨采集3組研究對象空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用血細(xì)胞分析儀檢測凝血功能指標(biāo)。②比較兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平、CURB-65評分，使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測PaO2水平，使用CURB-65評分[6]分別對兩組患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，從意識(shí)狀態(tài)（C，新出現(xiàn)精神癥狀）、血尿素氮（U，≥7 mmol/L）、呼吸頻率（R，≥30 次 /min）、血壓 [B,收縮壓≤?90 mmHg，和 (或 )舒張壓≤?60 mmHg]、年齡（≥65歲）5個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)維度得分為0～1分，總分5分，分值越高則病情越嚴(yán)重。③采用Pearson相關(guān)性分析法分析老年CAP合并RF患者血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平與PaO2水平、CURB-65評分的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析；血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平與PaO2水平、CURB-65評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 與健康對照組比，兩組患者血漿D-D水平均升高，且合并組高于未合并組，與健康對照組比，兩組患者PT、APTT均延長，且合并組長于未合并組；與健康對照組比，未合并組患者血漿FIB、PLT水平均升高，合并組患者血漿FIB、PLT水平均降低，且合并組低于未合并組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組研究對象凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表1 3組研究對象凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與健康對照組比，*P＜0.05；與未合并組比，#P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時(shí)間；PLT：血小板計(jì)數(shù)；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間。

組別 例數(shù) FIB(g/L) D-D(μg/mL) PLT(×109/L) PT(s) APTT(s)健康對照組 60 3.96±0.82 0.31±0.05 231.02±48.03 9.97±1.89 28.91±1.98未合并組 70 5.11±1.02* 0.61±0.12* 276.38±47.11* 12.02±2.03* 32.56±2.33*合并組 60 2.24±1.01*# 0.94±0.26*# 180.03±42.41*# 14.11±2.56*# 35.16±2.89*#F值 145.642 217.221 70.938 54.525 100.767 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 PaO2水平與CURB-65評分 合并組患者PaO2水平低于未合并組，CURB-65評分高于未合并組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PaO2水平與CURB-65評分比較(?±s)

表2 兩組患者PaO2水平與CURB-65評分比較(?±s)

注：PaO2：動(dòng)脈血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) CURB-65評分(分 )未合并組 70 74.32±4.35 1.22±0.56合并組 60 52.11±5.37 3.61±0.73 t值 26.046 21.096 P值＜0.05＜0.05

2.3 相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PaO2與血漿D-D、PT、APTT水平均呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-?0.726、-?0.635、-?0.734，均P＜0.05）；CURB-65 評分與血漿D-D、PT、APTT水平均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.854、0.692、0.764，均P＜0.05），見表 3。

表3 老年CAP合并RF患者凝血功能與PaO2水平與CURB-65評分的相關(guān)性

3 討論

我國老齡化的趨勢日漸嚴(yán)重，且臨床上抗生素的使用仍欠規(guī)范化，導(dǎo)致CAP的發(fā)病率和死亡率呈逐年升高趨勢，有調(diào)查顯示，我國CAP的發(fā)病率為50%，病死率為5%[7]。目前對于CAP的臨床診斷較為成熟，但如何早期判斷患者的病情嚴(yán)重程度、評估預(yù)后尚無統(tǒng)一定論?，F(xiàn)多使用CURB-65評分評估患者的病情進(jìn)展程度，并根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的治療方案。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，CURB-65評分在評估肺炎病情嚴(yán)重程度具有很好的特異性，但其靈敏性較差，且以65歲為分界值，不利于各年齡段的病情評估[8]。因此，如何客觀評估CAP患者的病情進(jìn)展程度成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

PaO2水平主要評估機(jī)體是否存在缺氧情況及其嚴(yán)重程度，其水平越低，則機(jī)體缺氧越嚴(yán)重，提示病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，合并組患者PaO2水平低于未合并組，CURB-65評分高于未合并組，提示老年CAP合并RF患者PaO2水平與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，與王盛標(biāo)等[9]研究一致。FIB是肝細(xì)胞合成、分泌的糖蛋白，其主要參與凝血、止血過程。隨老年CAP合并RF患者肺部感染程度加重，使機(jī)體內(nèi)凝血因子消耗的速度超過了肝臟合成的速度，導(dǎo)致其水平急速下降；D-D主要反映機(jī)體內(nèi)凝血功能紊亂，表示患者纖維蛋白溶解功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，其水平升高與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；PT、APTT兩者常被用于外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的檢測，當(dāng)患者合并RF時(shí)，PT受大量炎性因子的影響，使其合成時(shí)間延長，造成纖溶功能發(fā)生異常；而PLT可促進(jìn)血液凝固物質(zhì)，當(dāng)患者出現(xiàn)RF時(shí)，機(jī)體內(nèi)各種毒素、活化的凝血因子等會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，啟動(dòng)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)微血栓的形成，使血液中的PLT水平降低[10]。CAP患者機(jī)體內(nèi)存在較為明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量的炎性因子釋放，進(jìn)而易引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，PLT則會(huì)激活并介導(dǎo)凝血系統(tǒng)與活化的凝血因子至受損部位，促進(jìn)形成血栓。而老年CAP合并RF患者由于體內(nèi)存在較強(qiáng)的形成血栓的傾向，且常合并有慢性疾病，身體素質(zhì)較差，炎癥反應(yīng)、缺氧等因素加之凝血功能異常，可進(jìn)一步加重肺功能損傷，導(dǎo)致病情惡化，影響預(yù)后[11]。

研究顯示，在老年重癥肺炎患者中，存在較為明顯的纖溶系統(tǒng)紊亂、凝血功能異常，患者的肺功能受損程度越嚴(yán)重，會(huì)引起血管內(nèi)皮損傷和多種炎性介質(zhì)的釋放，從而出現(xiàn)血小板聚集、微血栓形成及血液黏滯度異常，引發(fā)機(jī)體內(nèi)凝血功能紊亂，因而臨床上需定時(shí)監(jiān)測其水平變化，并在抗感染治療的基礎(chǔ)上，積極調(diào)整凝血功能，進(jìn)而改善老年重癥肺炎的預(yù)后[12]。本研究結(jié)果中，CAP患者主要表現(xiàn)為明顯的凝血與纖溶功能異常，而合并RF患者則表現(xiàn)為凝血時(shí)間的延長、纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)、FIB和PLT的大量減少，提示凝血功能指標(biāo)與CAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但也有研究認(rèn)為，在各種凝血指標(biāo)中，PLT與CAP的病情嚴(yán)重程度缺乏相關(guān)性[13]。因此臨床上在對凝血功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，應(yīng)注意甄別，選擇較為可靠、相關(guān)性強(qiáng)的指標(biāo)，提高評估的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，PaO2水平與血漿D-D、PT、APTT水平均呈負(fù)相關(guān)，CURB-65評分與血漿D-D、PT、APTT水平均呈正相關(guān)，提示老年CAP合并RF患者血漿D-D、PT、APTT水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，即血漿D-D、PT、APTT水平越高，其病情越嚴(yán)重，與何茜等[14]研究報(bào)道相符。

綜上，老年CAP合并RF患者存在凝血功能異常，且隨著血漿D-D、PT、APTT水平的升高，其病情越嚴(yán)重，臨床上可通過監(jiān)測凝血功能指標(biāo)水平變化評估老年CAP合并RF患者的病情嚴(yán)重程度，具有一定的臨床指導(dǎo)意義，值得臨床進(jìn)一步深入研究。