呂莎莎 周天春 王明晶 姚京龍

【摘要】 目的 研究活血通脈湯治療陽虛寒凝證擴張型心肌?。―CM）心力衰竭（HF）的效果。

方法 選取2018年3月～2020年3月收治的陽虛寒凝證DCM-HF患者92例，按照隨機數(shù)字表分為常規(guī)組、研究組，各46例。常規(guī)組采用常規(guī)治療，研究組在常規(guī)組基礎上采用活血通脈湯治療。比較兩組臨床療效、治療前及治療4周后中醫(yī)證候積分、明尼蘇達心衰生活質量量表（LHFQ評分）、心功能[左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）]、血清炎性因子水平[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]、內分泌激素[腎素（PRA）、醛固酮（ALD）]及不良反應。

結果 研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%（P<0.05）。治療4周后研究組中醫(yī)證候積分、LHFQ評分低于常規(guī)組（P<0.001）;研究組LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組（P<0.001）;研究組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內分泌激素PRA、ALD水平低于常規(guī)組（P<0.001）。研究組不良反應發(fā)生率為15.22%，常規(guī)組不良反應發(fā)生率為8.70%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論 活血通脈湯聯(lián)合西醫(yī)基礎治療陽虛寒凝證DCM-HF效果明確，能改善癥狀及生活質量，提升心功能，減輕炎癥反應，調節(jié)內分泌激素水平，安全性高。

【關鍵詞】 活血通脈湯;擴張型心肌病;心力衰竭;炎性因子;內分泌激素

中圖分類號：R542.2 ???文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.006

Clinical observation of Huoxue Tongmai Decoction in the adjuvant treatment of dilated cardiomyopathy patients with heart failure due to Yang deficiency and cold coagulation

LYU Shasha， ZHOU Tianchun， WANG Mingjing， YAO Jinglong

（Department of Traditional Chinese Internal Medicine， Nanyang Zhangzhongjing Hospital， Nanyang 473000， Henan， China）

【Abstract】 Objective To study the effect of Huoxue Tongmai Decoction on heart failure （HF） of dilated cardiomyopathy （DCM） with Yang deficiency and cold coagulation syndrome.

Methods From March 2018 to March 2020， 92 cases of DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome in our hospital were randomly divided into routine group and study group， with 46 cases in each group. The routine group were treated with routine therapy， while the study group were treated with Huoxue Tongmai Decoction on the basis of routine therapy. And then， curative effects， TCM syndrome scores before treatment and 4 weeks after treatment， Minnesota Heart Failure Quality of Life Scale （LHFQ） scores， heart functions （left ventricular ejection fraction [LVEF] and left ventricular end diastolic diameter [LVEDD]）， serum inflammatory factors （C-reactive protein [CRP] and tumor necrosis factor [TNF-α]），? endocrine hormones （plasma renin activity [PRA] and aldosterone[ALD] ） and adverse reactions were compared between the two groups.

Results The total effective rate of the study group was 95.65%， higher than that of the conventional group （78.26%） （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the TCM syndrome score and LHFQ score in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）; LVEF in the study group was higher than that in the routine group， but LVEDD was lower than that in the routine group （P<0.001）; the levels of serum inflammatory factors （CRP and TNF-α） and endocrine hormones （PRA and ALD） in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）. The incidence of adverse reactions was 15.22% in the study group and 8.70% in the routine group， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Huoxue Tongmai Decoction combined with western medicine is effective in treating DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome， which can improve symptoms and quality of life， improve heart function， relieve inflammatory reaction and regulate endocrine hormone level， and has high safety.

【Key words】 Huoxue Tongmai Decoction; DCM; HF; inflammatory factor; endocrine hormone

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）屬于異質性心肌病，常合并心力衰竭（heart failure，HF），近年來發(fā)病率逐漸升高且呈年輕化趨勢，大多數(shù)發(fā)病后5～10年內生存率僅為25%～50%，嚴重影響患者生活質量及生命安全[1～2]。目前臨床尚無特效藥物治療，多從利尿、強心、擴張血管等多方面進行控制[3～4]。中醫(yī)藥在臨床應用廣泛，該理論認為DCM-HF屬于“胸痹”范疇，是由于氣陰兩虛、瘀血阻絡、心脈失養(yǎng)所致，臨床應采用益氣活血、祛瘀通絡等干預措施[5～6]。本研究選取我院陽虛寒凝證DCM-HF患者46例，從心功能、炎癥反應等方面入手探討活血通脈湯的治療價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018年3月～2020年3月我院陽虛寒凝證DCM-HF患者92例，按照隨機數(shù)字表分為常規(guī)組、研究組，各46例。其中常規(guī)組男24例，女22例;年齡58～82歲，平均（68.87±5.12）歲;病程5～12年，平均（8.69±1.59）年;美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。研究組男25例，女21例;年齡59～83歲，平均（69.21±5.05）歲;病程4～12年，平均（8.47±1.51）年;NYHA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級22例，Ⅳ級7例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、NYHA分級）均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

（1）西醫(yī)診斷標準：均符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[7]《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[8]中相關診斷標準;均經實驗室、X線、超聲心動圖等輔助檢查確診為DCM-HF。（2）中醫(yī)診斷標準：均符合陽虛寒凝證，均伴有體寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫紺、氣短氣促;唇甲青紫、面色晦暗、舌質紫暗、脈澀或結代。（3）納入標準：均符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準;NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級;心臟彩超檢查左心室射血分數(shù)（LVEF）<45%;均簽署知情同意書。（4）排除標準：合并心肌損傷引起的其他疾病，如原發(fā)病高血壓、冠心病、糖尿病、心臟瓣膜病、心動過速性心肌病、心包積液、先天性心臟病、酒精性心肌病;精神或意識障礙無法配合治療;嚴重肝腎功能障礙;合并惡性腫瘤、造血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)功能障礙;肝腎肺等其他重要臟器功能障礙;對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

兩組均給予吸氧、靜臥、控制血壓、低鈉飲食，并給予營養(yǎng)支持。常規(guī)組采用常規(guī)治療，口服地高辛，0.125 mg/次，1～2次/d;呋塞米片，20 mg/次，1次/d;卡托普利片，12.5～25 mg/次，2～3次/d;酒石酸美托洛爾緩釋片，23.75～47.5 mg/次，1次/d。研究組在常規(guī)組基礎上采用活血通脈湯治療，藥方組成：黃芪18 g，當歸15 g，紅參18 g，白芍12 g，紅花12 g，丹參12 g，桂枝9 g，川芎9 g，甘草6 g。加水600 mL，水煎取汁300 mL，分早晚兩次溫服，1劑/d，兩組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標

（1）療效評估標準：胸痛氣促等癥狀基本消失，NYHA分級改善≥2級、中醫(yī)證候積分降低≥70%為顯效;癥狀明顯改善，NYHA分級改善1級、中醫(yī)證候積分降低30%～69%為有效;未達到上述標準為無效。顯效+有效合計為總有效。（2）中醫(yī)證候積分及生活質量，中醫(yī)證候積分包括體寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫紺、氣短氣促4項，每項0～3分，總分0～12分，分數(shù)越高癥狀越嚴重;生活質量采用明尼蘇達心衰生活質量量表（LHFQ）評估，總分0～105分，分數(shù)越高生活質量越差。（3）心功能指標[LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDD）]采用超聲心動圖測定。（4）血清炎性因子水平[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]采集空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心5 min，分離得到上層血清，試劑盒購自上海古朵生物科技有限公司。（5）內分泌激素[腎素（PRA）、醛固酮（ALD）]，血清采集方法同上，采用化學發(fā)光法測定，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。（6）不良反應，包括肝腎功能異常、血尿常規(guī)異常、胃腸道反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組臨床療效的比較

研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、LHFQ評分比較

治療4周后兩組中醫(yī)證候積分、LHFQ評分低于治療前，且研究組低于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見表2。

2.3 兩組心功能指標的比較

治療4周后兩組LVEF大于治療前，LVEDD小于治療前，且研究組LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見表3。

2.4 血清炎性因子、內分泌激素水平

治療4周后兩組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內分泌激素PRA、ALD水平低于治療前，且研究組低于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見表4。

2.5 兩組不良反應率比較

研究組1例肝腎功能異常、2例血尿常規(guī)異常、4例胃腸道反應，不良反應發(fā)生率為15.22%（7/46），常規(guī)組1例肝腎功能異常、1例血尿常規(guī)異常、2例胃腸道反應，不良反應發(fā)生率為8.70%（4/46），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.929，P=0.335）。

3 討? 論

DCM是彌散性心肌損傷，會導致心室擴大、心室重構、心肌間質纖維化等多種病理改變，從而繼發(fā)HF，病死率較高[9]。臨床應積極采取措施改善癥狀體征及心肌功能，挽救患者生命。

隨著循證醫(yī)學標準化心衰治療方案的制定，以利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等為主的抗心衰治療能明顯緩解DCM-HF的臨床癥狀，但無法達到預期治療效果[10～11]。中醫(yī)藥在心腦血管疾病的治療中具有獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥理論認為DCM-HF病位在心，且與腎密切相關，病機為陽氣虛損、正氣不足、心腎虧損，且寒凝氣滯、心腎虧虛導致氣血運化失常無力、痰瘀脈阻，從而加重胸痛心悸、氣促喘息[12～13];臨床治療應以益氣通脈、活血化瘀為主要治則[14]?；诖耍狙芯吭诔Ｒ?guī)治療基礎上采用活血通脈湯，結果顯示研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%，治療4周后研究組中醫(yī)證候積分、LHFQ評分低于常規(guī)組，LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組。活血通脈湯出自《內外傷辨惑論》中的生脈飲與《醫(yī)林改錯》中的膈下逐瘀湯，其中當歸可補血活血、調經通絡，紅參可大補元氣、養(yǎng)血活血，二者共為君藥[15];黃芪可益氣溫陽、補氣固表，白芍可健脾益氣、養(yǎng)血調經，共為臣藥;紅花、丹參可活血化瘀，桂枝可溫陽通脈，川芎可活血行氣，共為佐藥;甘草可和中，為使藥[16]。諸藥合用共奏活血化瘀、益氣通脈之效，符合陽虛寒凝證DCM-HF病機，能有效改善臨床胸痛心悸癥狀，改善心功能，效果明確。

另外，DCM-HF患者均會發(fā)生不同程度炎癥反應，且其病因可能與神經-內分泌系統(tǒng)異常興奮有關，臨床治療過程中還應抑制炎癥及內分泌激素的過度分泌與激活，從根本上改善癥狀[17]。CRP、TNF-α是臨床常見炎性因子指標，PRA、ALD均屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），DCM-HF患者RAAS系統(tǒng)會被過度激活，此時PRA、ALD系統(tǒng)級聯(lián)反應中重要因子PRA、ALD分泌增加，會促進心肌肥大與間質纖維化的形成，最終引發(fā)心室重構[18～19]。本研究通過對炎癥因子、內分泌激素的分析進一步探討活血通脈湯的治療效果，結果顯示治療4周后研究組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內分泌激素PRA、ALD水平低于常規(guī)組，表明活血通脈湯輔助治療陽虛寒凝證DCM-HF能減輕炎癥、調節(jié)內分泌激素水平?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪能調節(jié)機體心肌鈉鉀ATP酶活性，促進心肌規(guī)律性收縮，改善心肌功能[20];而桂枝能調節(jié)血管內皮功能，促進心肌細胞搏動，從而顯著改善心臟泵血功能[21];紅參內活性成分皂苷能提升心肌收縮力，擴張冠狀動脈與外周血管，減輕心肌負荷與炎癥反應，抑制RAAS系統(tǒng)激活，抑制心室重構[22]。另外，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明活血通脈湯輔助治療DCM-HF不會增加不良反應的發(fā)生，安全性較高。但本研究未對血清炎癥因子與內分泌激素水平關聯(lián)性進行分析，臨床應加強相關基礎研究。

綜上所述，活血通脈湯輔助治療陽虛寒凝證DCM-HF效果明確，能改善癥狀及生活質量，提升心功能，減輕炎癥反應，調節(jié)內分泌激素水平，安全性高。

參 考 文 獻

[1] ?張妮瀟，何錦麗，劉洋，等.擴張型心肌病心力衰竭患者血尿素與心房顫動的相關性[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（9）：901-905.

[2] ?QUIAT D，WITKOWSKI L，ZOUK H，et al.Retrospective analysis of clinical genetic testing in pediatric primary dilated cardiomyopathy：testing outcomes and the effects of variant reclassification[J].J Am Heart Assoc，2020，9（11）：e016195.

[3] ?李艷嬌，閆薈羽，宋燕青.1例擴張型心肌病合并心力衰竭患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2017，14（5）：275-277.

[4] ?王四坤，張臻，王春明，等.沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（21）：3620-3622.

[5] ?周楨，王祎晟，董耀榮.養(yǎng)血活血法治療擴張型心肌病心力衰竭療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2018，37（10）：811-813.

[6] ?李巧稚，王振濤.擴張型心肌病中西醫(yī)結合治療研究進展[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（22）：3514-3517.

[7] ?中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國心肌炎心肌病協(xié)作組.中國擴張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志，2018，34（5）：421-434.

[8] ?陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14（3）：225-232.

[9] ?韓寶華，呂珊珊，羅曉婷，等.擴張型心肌病慢性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽水平的臨床意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17（23）：4576-4578.

[10] ?LYLE M A，COOPER L T.Failure of intravenous immunoglobulin to improve cardiac function in parvovirus B19-associated chronic dilated cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail，2021，23（2）：310-311.

[11] ?鄭寶昌. β受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs） 在老年重癥心力衰竭患者中的臨床效果[J]. 健康之友，2019（18）：75-76.

[12] ?帥鳳俊，王道成，聞婷，等.中西醫(yī)結合治療擴張型心肌病慢性心力衰竭32例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2019，51（12）：37-39.

[13] ?張玉杰.中西醫(yī)結合治療擴張型心肌病并發(fā)慢性心力衰竭療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2019，35（12）：1506-1507.

[14] ?邊汝濤，王振濤.中醫(yī)藥治療擴張型心肌病的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（12）：1826-1828.

[15] ?杜遠.自擬通脈益氣湯治療擴張型心肌病心力衰竭的療效及對炎性細胞因子、內分泌激素的影響[J].中國民康醫(yī)學，2019，31（11）：85-88.

[16] ?馬明瑛，謝博琳，陸健，等.通脈益氣方聯(lián)合他汀類藥物治療擴張型心肌病心力衰竭療效觀察及對炎性細胞因子、BNP水平的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（7）：1248-1251.

[17] ?呂品，牛曉娟，陳霞，等.左西孟旦聯(lián)合高容量血液濾過對膿毒癥心肌損傷患者內毒素、神經內分泌激素和炎癥指標的影響[J].河北醫(yī)藥，2020，42（20）：3109-3112.

[18] ?沈鶯.ADM2、RAAS系統(tǒng)功能變化對糖尿病患者心肌病病情發(fā)生發(fā)展的影響[J].中國實驗診斷學，2020，24（10）：1639-1641.

[19] ?TRIPATHI R，SULLIVAN R，F(xiàn)AN T M，et al.Enhanced heart failure，mortality and renin activation in female mice with experimental dilated cardiomyopathy[J].PLoS One，2017，12（12）：e0189315.

[20] ?胡芳，劉中勇，沈金峰.益氣活血通脈顆粒治療慢性心力衰竭的臨床研究以及對氧化應激的影響[J].中藥藥理與臨床，2020，36（3）：212-215.

[21] ?張星，李曉，周國鋒，等.基于網絡藥理學的枳實薤白桂枝湯治療冠心病的分子機制研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2020，40（5）：571-577.

[22] ?原明毅，倪娜娜.中西醫(yī)結合治療擴張型心肌病心力衰竭53例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2019，28（15）：71-72.

（收稿日期：2021-01-27 修回日期：2021-04-02）

（編輯：梁明佩）