孔令艷

PDCA管理循環(huán)作為質(zhì)量管理中的基本方法，越來(lái)越多的人關(guān)注其在具體管理中的應(yīng)用，尤其是在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)域的應(yīng)用。而當(dāng)醫(yī)院采取按病種分值結(jié)算模式時(shí)，我們又該如何分析醫(yī)院結(jié)合PDCA管理循環(huán)對(duì)完善自身的醫(yī)保管控工作的效果？在對(duì)于這一問(wèn)題進(jìn)行探討時(shí)，我們首先需要了解PDCA管理循環(huán)的主要內(nèi)容。

一、PDCA概述

PDCA管理循環(huán)主要是指，針對(duì)質(zhì)量工作按照計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）與處理（Act）的順序來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)，并循環(huán)進(jìn)行，從而確保目標(biāo)的達(dá)成與質(zhì)量的改善。PDCA管理循環(huán)首先是由美國(guó)的質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士提出來(lái)的，之后又由質(zhì)量專(zhuān)家戴明采納宣傳，在日本首先獲得普及的。其中，計(jì)劃主要是確定方針和目標(biāo)，明確活動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施則主要是指實(shí)地實(shí)行計(jì)劃的內(nèi)容，檢查則是對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，找出問(wèn)題，明確計(jì)劃實(shí)行效果，處理更加強(qiáng)調(diào)對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以標(biāo)準(zhǔn)化推廣，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，避免重蹈覆轍，而未解決的問(wèn)題則交由下一個(gè)PDCA管理循環(huán)解決。由此可見(jiàn)，周而復(fù)始是PDCA管理循環(huán)的顯著特點(diǎn)，此外，大環(huán)帶小環(huán)、階梯式上升以及統(tǒng)計(jì)的工具也是其重要特點(diǎn)。PDCA管理循環(huán)的典型模式通常被稱(chēng)為“四個(gè)階段”、“八個(gè)步驟”，“四個(gè)階段”主要是指其計(jì)劃階段、設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段、檢查階段與處理階段，筆者對(duì)于其在醫(yī)保管控中運(yùn)用效果的分析也主要從這四個(gè)階段分析，而“八個(gè)步驟”則主要是指分析現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析影響因素、分析主要因素、采取措施、執(zhí)行、檢查、標(biāo)準(zhǔn)化、把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題交由下一個(gè)PDCA管理循環(huán)中。我們也可以看到，PDCA管理循環(huán)在一定程度上能夠應(yīng)用于生產(chǎn)生活中的大多數(shù)領(lǐng)域，并在其中發(fā)揮重要作用。

二、PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理的運(yùn)用

在PDCA管理循環(huán)的眾多應(yīng)用中，在醫(yī)院的醫(yī)保管理中又是如何運(yùn)用的呢？我們可以從PDCA管理循環(huán)的四個(gè)階段，即“計(jì)劃階段”、“實(shí)施階段”、“檢查階段”與“處理階段”，來(lái)進(jìn)行分析探討。

1.計(jì)劃階段。在PDCA管理循環(huán)中，采用按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院在計(jì)劃階段主要有三個(gè)步驟，即分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀，明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理的預(yù)期達(dá)成目標(biāo)，明晰醫(yī)療保險(xiǎn)管控的重點(diǎn)。在分析醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管控現(xiàn)狀時(shí)，我們可以看到，現(xiàn)今醫(yī)療資源和服務(wù)分配不均，且醫(yī)院收治的參保患者數(shù)量不斷增加，無(wú)疑增大了醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ鴮?duì)于為數(shù)不多的實(shí)行按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院而言，年度醫(yī)保虧損額度較高，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行造成較為沉重的負(fù)擔(dān)，如不對(duì)其進(jìn)行控制，很有可能會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。由此我們可以得出醫(yī)療保險(xiǎn)管控目標(biāo)則是重點(diǎn)關(guān)注降低醫(yī)保虧損額度，爭(zhēng)取在不損害甚至是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)將虧損額度降到最低，直至消除虧損。在按病種分值結(jié)算模式中，病例所獲得的分值是由醫(yī)保局決定的。因此，對(duì)于醫(yī)院而言，可以從獲得分值、醫(yī)保費(fèi)用、執(zhí)行力度三個(gè)角度明確醫(yī)保管控重點(diǎn)。采用按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院主要通過(guò)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)從而明確治療重點(diǎn)以便更好地匹配ICD碼，進(jìn)而提升獲得分值。另外一些醫(yī)院還通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療方案來(lái)提升醫(yī)療費(fèi)用的合理性，進(jìn)而提升醫(yī)保費(fèi)用的有效性，而非一味的數(shù)額增長(zhǎng)而醫(yī)療效果不甚明顯。在執(zhí)行力度方面，醫(yī)院存在醫(yī)生對(duì)醫(yī)保病種分值政策熟悉度不足的現(xiàn)象，還有個(gè)別醫(yī)院并不重視醫(yī)保虧損情況，與對(duì)醫(yī)生的績(jī)效考核關(guān)聯(lián)不大，不易激發(fā)醫(yī)生在具體診治過(guò)程中的控費(fèi)意識(shí)。所以，醫(yī)院在按病種分值結(jié)算模式下，在開(kāi)展相關(guān)醫(yī)保管控工作時(shí)，獲得分值、醫(yī)保費(fèi)用、執(zhí)行力度等是其管理重點(diǎn)。

2.實(shí)施階段。在具體實(shí)施階段，PDCA管理循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管控中的應(yīng)用我們可以從加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、順暢溝通機(jī)制、提升信息化水平、健全監(jiān)督考核管理四個(gè)角度進(jìn)行分析。在加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳時(shí)，一些醫(yī)院通過(guò)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、全員答題、印發(fā)宣傳手冊(cè)等方式，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度與廣度，并向相關(guān)負(fù)責(zé)人分配相應(yīng)的宣傳工作任務(wù)，最大程度地讓全院醫(yī)生等了解透徹相關(guān)醫(yī)保政策。對(duì)于新入職的員工進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，由相關(guān)負(fù)責(zé)人開(kāi)展政策講解，不放過(guò)醫(yī)保政策宣傳的任何缺口。另外，醫(yī)院還鼓勵(lì)就醫(yī)患者的監(jiān)督。在順暢溝通機(jī)制時(shí)，醫(yī)院通過(guò)建立臨床科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，對(duì)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，以便在日常醫(yī)療服務(wù)中及時(shí)有效地與醫(yī)生在醫(yī)保政策的實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行溝通，也能夠隨時(shí)監(jiān)督相關(guān)工作，同時(shí)也更加方便解決與醫(yī)保相關(guān)的問(wèn)題。另外，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員也能夠及時(shí)與醫(yī)保辦公室溝通，完善相關(guān)醫(yī)保政策在具體落實(shí)過(guò)程中的細(xì)節(jié)化規(guī)定與要求等。在提升信息化水平時(shí)，一些醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將病例匹配的分值費(fèi)用顯示在醫(yī)生端，使醫(yī)生對(duì)就診患者的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥、用材、收費(fèi)等方面的超標(biāo)等異常情況，及時(shí)有效地調(diào)整治療方案，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化。另外，一些醫(yī)院也通過(guò)各種信息化技術(shù)合理限制向就診患者收取服務(wù)費(fèi)的次數(shù)、限制材料的收費(fèi)等，提升患者所需支付的醫(yī)療費(fèi)用的合理性，從而減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，完善醫(yī)保管控工作。在健全監(jiān)督考核管理時(shí)，一些醫(yī)院通過(guò)建立健全的醫(yī)保管理制度、績(jī)效考核制度，提升醫(yī)生控費(fèi)意識(shí)。此外，醫(yī)院成立病種分值監(jiān)督小組，對(duì)臨床各科室的病種分值預(yù)估結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督，每月組織有經(jīng)驗(yàn)的病歷審查委員進(jìn)行病歷質(zhì)控檢查。病種分值監(jiān)督小組通過(guò)定期會(huì)議的方式，總結(jié)改善監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，形成改善方案并實(shí)施，從而更好地發(fā)揮PDCA管理循環(huán)的作用。

3.檢查階段。在檢查階段，一些采取按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院主要將對(duì)醫(yī)生的醫(yī)保政策知曉率的考核、病歷處方等書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性考核、用藥用材異常情況的考核等與其績(jī)效考核中結(jié)合起來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的重視與控費(fèi)意識(shí)，推動(dòng)同一級(jí)別的同種病例診治方案的不斷改進(jìn)優(yōu)化，從而提升醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管控程水平。我們可以參考陳偉烽在《按病種分值結(jié)算下PDCA管理循環(huán)在醫(yī)保虧損管控中的應(yīng)用》一文中對(duì)于廣東省中山市的南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院在政策實(shí)施一個(gè)月的醫(yī)保虧損情況的前后對(duì)比。從其中的對(duì)比表中，我們可以看到，在對(duì)醫(yī)生的眾多考核中，關(guān)于用藥用材的考核是必不可少的。所以，在具體的檢查過(guò)程中，醫(yī)院不僅要關(guān)注醫(yī)保費(fèi)用的變化，還要關(guān)注其背后有關(guān)政策落實(shí)情況、醫(yī)生用藥用材情況，重視從多個(gè)角度促進(jìn)醫(yī)保管控工作的順利開(kāi)展。

4.處理階段。在處理階段，PDCA管理循環(huán)重視對(duì)問(wèn)題教訓(xùn)的總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)的推廣以及將未解決問(wèn)題交由下一個(gè)PDCA管理循環(huán)。一些醫(yī)院在具體的處理過(guò)程中，重視總結(jié)檢查階段中的成功經(jīng)驗(yàn)并加以推廣，并對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，組織專(zhuān)業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行研究，及時(shí)制定出具有針對(duì)性的對(duì)策，進(jìn)而完善相關(guān)醫(yī)保管控工作，并將未解決的問(wèn)題交給下一個(gè)PDCA管理循環(huán)，從下一個(gè)循環(huán)中尋找解決方案。雖然對(duì)于采用按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院而言，PDCA管理循環(huán)中的處理階段更加強(qiáng)調(diào)對(duì)檢查階段出現(xiàn)問(wèn)題以及成果經(jīng)驗(yàn)的探究，雖然看似在整個(gè)循環(huán)中所占分量不多，但在進(jìn)行下一個(gè)管理循環(huán)時(shí)，對(duì)問(wèn)題的總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)的推廣對(duì)于整個(gè)PDCA管理循環(huán)而言，卻有著指導(dǎo)性的意義。

三、PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理的運(yùn)用效果

那么，采用按病種分值結(jié)算模式的醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保管控時(shí)結(jié)合了PDCA管理循環(huán)，其效果又是怎樣的？我們可以從醫(yī)保政策知曉程度、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)保指標(biāo)完成度三個(gè)角度來(lái)分析其醫(yī)保管控效果。

1.在政策知曉程度方面。醫(yī)院以多種形式對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，并輔以相應(yīng)的考核管理以及合理的患者監(jiān)督，在PDCA管理循環(huán)模式實(shí)施后，醫(yī)院的醫(yī)保政策知曉率相較實(shí)施前有了明顯提升，醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)程度也有了顯著提高，醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)，控費(fèi)意識(shí)也有所提高，醫(yī)療行為更加規(guī)范化，患者的醫(yī)療費(fèi)用也更加合理，在一定程度上減輕了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。

2.在患者滿(mǎn)意度方面。在實(shí)施PDCA管理循環(huán)模式后，醫(yī)生通過(guò)對(duì)同一級(jí)別同一病例的不同治療方案的研究，推動(dòng)相關(guān)治療方案的改進(jìn)優(yōu)化，從而為患者提供更符合其實(shí)際情況的治療方案，提升了患者滿(mǎn)意度。同時(shí)，在為醫(yī)?；颊哌M(jìn)行診治時(shí)，醫(yī)生為患者提供治療方案時(shí)被醫(yī)院嚴(yán)格要求優(yōu)先選擇醫(yī)保項(xiàng)目，并征得患者同意，在《醫(yī)?；颊咦再M(fèi)知情同意書(shū)》上簽字，從而為醫(yī)?；颊咛峁└忧袑?shí)有效的診治方案，提升患者滿(mǎn)意度，合理保障患者權(quán)益，同時(shí)也促進(jìn)提升醫(yī)保費(fèi)用的有效性，提高醫(yī)保費(fèi)用的合理性。

3.在醫(yī)保指標(biāo)完成度方面。醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)完成情況相較PDCA管理循環(huán)模式實(shí)施前有了明顯改善，尤其是住院患者人均費(fèi)用有所降低，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例有所提高，有效提高了醫(yī)?；鸬睦寐剩龠M(jìn)了醫(yī)?；鹳Y源的優(yōu)化配置，同時(shí)也提升了醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保管控工作的管理水平，有利于推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

PDCA管理循環(huán)作為質(zhì)量管理工作的重要方法，在生活與生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用十分廣泛，而一些醫(yī)院在采用按病種分值結(jié)算模式時(shí)，也能夠結(jié)合PDCA管理循環(huán)模式，從計(jì)劃、實(shí)施、檢查以及處理四個(gè)階段以不同的方式優(yōu)化醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保管控工作，并按順序循環(huán)管理，從循環(huán)中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)管控工作，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也合理有效地保障患者權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，最終促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

（作者單位：廈門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院）