林 雪，張 瀟，劉繼海，張 暉，錢曉菁，肖 冉，方理剛*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科；2.眼科；3.急診科，北京100730；4.基礎(chǔ)學(xué)院 組胚教研室，北京 100005；5.整形醫(yī)院,北京 100041)

心音是由跳動(dòng)的心臟產(chǎn)生的聲音及雜音，心音反映了心臟瓣膜突然關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的湍流。聽懂心音具有重要意義，醫(yī)生通過聽診可以初步判斷患者心臟所處的病理生理狀態(tài)，評(píng)估病情，為后續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生也需要通過病史、查體和自己的思考來培養(yǎng)自己的臨床思維能力，而生而具有的能力如五官、感受、思維等是臨床思維中的重要組成部分，善用自身能力能夠幫助醫(yī)生更快成長[1]。隨著檢查手段的增多，醫(yī)生也可以借助其他診療手段明確心臟疾病病因，臨床醫(yī)生逐漸喪失了心音聽診的能力。聽不懂心音是世界性難題，近些年很多文章都對(duì)此進(jìn)行了探討，可能的原因有多種，包括各國培訓(xùn)制度不同，心音本身難以講授等[2]，但是在國內(nèi)這方面的研究甚少。因此此次的調(diào)查研究就是進(jìn)一步明確心音教學(xué)需要改革的方面，以期能夠進(jìn)一步提升心音教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究，從3個(gè)維度調(diào)研醫(yī)學(xué)生在心音聽診學(xué)習(xí)方面的問題：1)問卷調(diào)查：調(diào)查對(duì)象是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在校五年級(jí)及六年級(jí)學(xué)生，他們已經(jīng)在學(xué)習(xí)心音或者在臨床見習(xí)早期接觸患者階段；2)心音聽診考核成績分析：調(diào)查對(duì)象是兩屆北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生，參加過《診斷學(xué)》考試中心音考核;3)小組訪談共2組，每組5名醫(yī)生，均為在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師。

1.2 方法

醫(yī)學(xué)生調(diào)查問卷生成word版本,通過微信發(fā)放給北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院已經(jīng)參加過《診斷學(xué)》課程的在校學(xué)生進(jìn)行答卷。定量問卷共16個(gè)問題，具體包括：課上學(xué)習(xí)心音的方法、課下學(xué)習(xí)心音的方法、心音教學(xué)中存在的問題和難點(diǎn)、理想中的心音聽診教學(xué)方式等。

學(xué)生心音考試成績由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育處提供，供10道題，題目涉及到知識(shí)記憶類、案例分析和播放心音考核3個(gè)方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定量問卷及考試成績使用SPSS23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料如果符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，如果不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(25%，75%)描述分析。小組訪談資料提取要點(diǎn)，用于完善分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象及基本情況

調(diào)查對(duì)象是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生，共回收有效調(diào)查問卷47份，均為醫(yī)大5年級(jí)及6年級(jí)學(xué)過診斷學(xué)的學(xué)生。學(xué)生心音考核成績177份，其中90名為2012級(jí)醫(yī)大學(xué)生，87名為2014級(jí)醫(yī)大學(xué)生。小組討論共10名輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，包括經(jīng)歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床碩士、博士研究生和臨床博士后，臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間在1～4年。

2.2 心音聽診的總體教學(xué)情況

在《診斷學(xué)》課堂上，絕大多數(shù)老師是通過播放心音錄音和語言描述來講解心音聽診，有46.8%的老師會(huì)結(jié)合病例講解，這種方式的學(xué)習(xí)效果見表1。

表1 “診斷學(xué)”課講的典型心音您聽懂了嗎?Table 1 Did you understand the typical heart sounds in the course Diagnosis?(n=47)

在見習(xí)課上，學(xué)生通過多種方式練習(xí)心音聽診見表2。而在課下，76.6%的學(xué)生會(huì)尋找專門的心音教學(xué)軟件和音頻進(jìn)一步學(xué)習(xí)，74.5%的學(xué)生會(huì)復(fù)習(xí)教材中有關(guān)心音的描述，23.4%的學(xué)生在門診/病房尋找典型病例并練習(xí)心音聽診。

表2 您在“診斷學(xué)”見習(xí)課上是如何練習(xí)聽心音的?Table 2 How did you practice heart sounds listening in the apprenticeship of Diagnostics?(n=47)

對(duì)于在診斷學(xué)課程中老師播放的心音，大部分學(xué)生(87.2%)認(rèn)為課堂上覺得聽懂了，但其中53.2%的學(xué)生在臨床中完全不會(huì)聽，34.0%的學(xué)生認(rèn)為聽病人時(shí)和課堂上聽到的相差甚遠(yuǎn)的；另有12.8%的學(xué)生認(rèn)為在教室完全聽不清楚。

2.3 心音聽診學(xué)習(xí)的難點(diǎn)

在學(xué)習(xí)心音難點(diǎn)方面，81%的學(xué)生們認(rèn)為個(gè)人聽診的結(jié)果無法獲得教師的校正；68%的學(xué)生認(rèn)為缺乏重復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)；66%的學(xué)生認(rèn)為教材上抽象的描述，每個(gè)人理解各不相同；32%的學(xué)生希望有高質(zhì)量的輔助教材。

2.4 心音聽診學(xué)習(xí)的輔助教程

一半以上的學(xué)生嘗試在網(wǎng)上找過也認(rèn)真聽過心音聽診教程，但到臨床上還是聽不懂；而很少的學(xué)生認(rèn)為此類教材和軟件幫助很大(表3)。學(xué)生們推薦的心音學(xué)習(xí)軟件有如Murmur或者蘋果APP中的軟件。

表3 您是否嘗試過在網(wǎng)上尋找心音聽診的教程?Table 3 Have you tried to find a tutorial of heart sound auscultation online?(n=47)

2.5 心音聽診教學(xué)改革

心音聽診教學(xué)改革的必要性見表4。除以上內(nèi)容外，72%的學(xué)生們希望增加心音培訓(xùn)多媒體教程、心音數(shù)據(jù)庫及臨床病例庫；同時(shí)72%的學(xué)生也認(rèn)為結(jié)合典型病例反復(fù)學(xué)習(xí)和練習(xí)；57%的學(xué)生認(rèn)為增加床旁教學(xué)非常重要。

表4 您認(rèn)為心音聽診教學(xué)改革是否必要?Table 4 Do you think the reform of heart sound auscultation teaching is necessary?(n=47)

2.6 心音聽診和臨床

心音聽診在臨床工作中的重要性見表5。面對(duì)臨床患者，80%的學(xué)生沒有信心做出合理的診斷。當(dāng)聽不懂心音時(shí)，40.4%的學(xué)生有點(diǎn)焦慮，他們處理的方式是給患者開一個(gè)超聲心動(dòng)圖檢查，44.7%的學(xué)生表示回來后仔細(xì)琢磨，爭取下一次能夠聽懂，14.9%的學(xué)生認(rèn)為不是問題，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為周圍也沒有幾個(gè)人能聽懂，可以應(yīng)付過關(guān)。

表5 您認(rèn)為臨床工作中心音聽診重要嗎?Table 5 Do you think the sound auscultation is important in the clinical work?(n=47)

2.7 心音學(xué)習(xí)成績調(diào)研

通過對(duì)177名2012級(jí)和87名2014級(jí)醫(yī)大學(xué)生進(jìn)行心音聽診考核成績分析。2012級(jí)學(xué)生心音聽診考核成績普遍較高，80%的題目回答正確率在80%以上；通過率最低的題目答題正確率僅為21.1%，與心尖部聽診有關(guān)。2014級(jí)學(xué)生心音聽診考核成績普遍偏低，70%的題目答題正確率為30%到50%。考察問卷，2014年考題題目難度偏高，主要是因?yàn)榭碱}中涉及了病例考察部分。對(duì)于理論性問題，75%的學(xué)生能夠正確回答，44%的學(xué)生能夠回答病例考察中的心音問題，但是僅有15%的學(xué)生能夠答對(duì)播放的心音。

2.8 住院醫(yī)師小組討論

心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師們也認(rèn)為聽懂心音是重要的，但是普遍對(duì)于能聽懂心音沒有信心。歸納起來，住院醫(yī)師們認(rèn)為心音沒有學(xué)好，主要是因?yàn)樾囊裘枋鎏橄?，如像“吹風(fēng)樣”“隆隆樣”雜音，對(duì)于這樣的描述，每個(gè)個(gè)體理解不同，無法體會(huì)，此外課下缺乏練習(xí)，病理心音聽的少，難以掌握；網(wǎng)上教心音的軟件失真比較明顯，難以與現(xiàn)實(shí)病例的具體情況相結(jié)合。

同時(shí)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師認(rèn)為如果診斷結(jié)構(gòu)性的心臟病，因?yàn)橛懈冗M(jìn)的技術(shù)，如超聲心動(dòng)圖、核磁等能夠更明確診斷，這時(shí)候心音聽診顯示不出來特別的診斷價(jià)值。

3 討論

醫(yī)學(xué)生心音聽診能力下降是世界性問題，調(diào)研結(jié)果也是如此。1)87.2%的學(xué)生認(rèn)為心音聽診很重要，但將近80%的學(xué)生沒有信心聽懂心音，此問題從醫(yī)學(xué)生一直延續(xù)到住院醫(yī)生階段；2)醫(yī)學(xué)生記憶書本上的知識(shí)點(diǎn)時(shí)表現(xiàn)尚可，但對(duì)于臨床中對(duì)真實(shí)病例考核，答對(duì)問題的比例不到50%；3)教師講述+播放錄音的方式不能夠讓學(xué)生掌握心音聽診。

學(xué)不會(huì)心音聽診，最重要的原因在于教學(xué)方法不當(dāng)。心音為低頻聲音，頻率為20～500 Hz，而人耳對(duì)高頻聲音更為敏感(20～20 000 Hz)，絕大部分心臟雜音的主要頻率在此范圍的下限[3]。教學(xué)過程中，要把心音做成可播放的聲音，要經(jīng)過一些聲強(qiáng)加強(qiáng)和降噪處理，會(huì)導(dǎo)致心音失真，所以學(xué)生們?cè)谡n堂上聽懂了，臨床完全不懂。有教學(xué)機(jī)構(gòu)嘗試過模擬心音教程進(jìn)行教學(xué)，但并不比傳統(tǒng)教學(xué)更為優(yōu)化，很多教學(xué)單位不愿意使用[4-6]。目前有可以錄音的聽診器，費(fèi)用昂貴，但只限于小規(guī)模教學(xué)(3～4個(gè)人)，不能用于心音大課教學(xué)。這意味著需要采用更先進(jìn)的聽診，人工智能的聲音識(shí)別技術(shù)，結(jié)合網(wǎng)上心音數(shù)據(jù)庫、手機(jī)APP等功能，使學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中就能夠聽到真實(shí)心音，并結(jié)合病例及多種影像學(xué)講解，讓學(xué)生理解異常心音產(chǎn)生的機(jī)理并且識(shí)別它們。

臨床帶教教師的繁忙不能夠有時(shí)間指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生床旁教學(xué)，也是學(xué)生不能掌握心音聽診的原因，這也是國際性問題[7]。多年積累的教學(xué)問題，也導(dǎo)致缺乏有帶教能力的教師。對(duì)此技能需要在創(chuàng)新性的方法下進(jìn)行全員培訓(xùn)，才能夠培訓(xùn)出有帶教能力的教師團(tuán)隊(duì)。

總之，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，需要以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、增強(qiáng)臨床能力作為主要培養(yǎng)目標(biāo)，在此目標(biāo)基礎(chǔ)下需要審視對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是不是真正能夠達(dá)到以及如何能更好地達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)。此次對(duì)于心音的調(diào)研，充分說明了現(xiàn)有心音教學(xué)的弊病，需要加以改進(jìn)。

局限性：本研究是一個(gè)小樣本的橫斷面研究，因此調(diào)查結(jié)果可能不夠全面。但基于研究者多年臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，這些調(diào)研結(jié)果應(yīng)該反應(yīng)了心音教學(xué)中的絕大部分問題。