李 青 張?jiān)雒?梁曉晴

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)為常見的惡性腫瘤[1]。ICC治療以根治性手術(shù)效果最佳，尤其隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用，使得手術(shù)更加微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用效果已獲得認(rèn)可[2]。ICC經(jīng)腹腔鏡根治性切除術(shù)治療后，并發(fā)癥較高，約占30%左右，具體機(jī)制尚未明確，可能與術(shù)中血管損傷、組織分離困難、氣體栓塞有關(guān)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成較大影響[3]。本研究旨在分析ICC腹腔鏡手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月我院收治的186例ICC患者臨床資料，其中男性128例，女性58例；年齡49～84歲，平均年齡(62.89±4.15)歲；體重43～89 kg，平均體重(69.21±4.13)kg；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A 級(jí)112例、B級(jí)74例；基礎(chǔ)疾?。?4例高血壓，62例糖尿病，38例高血脂；19例慢性呼吸系統(tǒng)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診，有手術(shù)指征；②首次進(jìn)行手術(shù)治療；③腫瘤直徑<5 cm；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②無(wú)法耐受手術(shù)；③腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈；④器官衰竭；⑤拒絕參與本次研究。

1.2 方法

入選者均行腹腔鏡根治性切除術(shù)：行全麻，協(xié)助患者取仰臥位，切口做于臍環(huán)處，建立氣腹，腹壓維持14 mmHg，穿刺套管針，腹腔鏡由此置入，先探查腹部情況，建立操作通道，置入手術(shù)器械，分離組織，根據(jù)實(shí)際情況切除肝體，注意止血，術(shù)中需對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，放置引流管，縫合。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并將患者分為并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組，統(tǒng)計(jì)性別(男、女)、年齡(≤65歲、>65歲)、肝功能分級(jí)(A級(jí)、B級(jí))、美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))、病灶數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、中轉(zhuǎn)開腹(是、否)、是否合并肝硬化、手術(shù)時(shí)間(≥4 h、<4 h)、術(shù)中是否行肝門阻斷、出血量(≥400 ml、<400 ml)等，分析影響ICC腹腔鏡手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

186例ICC患者腹腔鏡手術(shù)后有36例發(fā)生并發(fā)癥，占比為19.35%(36/186)，其中10例膽漏、5例肺炎、6例尿路感染、4例腸梗阻、3例切口感染、1例腹腔積液、3例出血、4例胸腔積液。

2.2 單因素

并發(fā)癥組年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷占比均高于無(wú)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、病灶數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、出血量等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ICC腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷是ICC腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)，見表2。

表2 ICC腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

ICC發(fā)病率呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，臨床治療中以手術(shù)、放療、化療為主，放化療效果有限，只能起到控制疾病進(jìn)展的作用，消滅腫瘤效果并不理想，且毒副反應(yīng)較大，手術(shù)成為重要方法[4]。隨著微創(chuàng)理念推廣，腹腔鏡根治術(shù)用于臨床，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用，治療效果獲得多方認(rèn)可[5]。但肝臟解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，ICC生長(zhǎng)可能侵犯周圍神經(jīng)、血管，甚至部分患者合并凝血障礙、肝硬化、肝功能損傷等，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，影響患者手術(shù)治療效果與術(shù)后恢復(fù)，降低生存質(zhì)量[6]。因此，深入分析ICC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)恢復(fù)、改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，186例ICC患者腹腔鏡手術(shù)后有36例發(fā)生并發(fā)癥，占比為19.35%(36/186)；并發(fā)癥組年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷占比均高于無(wú)并發(fā)癥組。Logistic回歸分析：年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷是ICC腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明腹腔鏡根治性切除術(shù)治療ICC術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需予以高度重視。分析其原因?yàn)椋S著年齡增長(zhǎng)，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，各臟器功能下降，手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多[7]。肝功能分級(jí)是評(píng)估患者肝功能的重要指標(biāo)，患者肝功能越差分級(jí)越高，肝臟代償能力、儲(chǔ)備功能低下均會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。ASA分級(jí)越高患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、器官功能代償能力均會(huì)影響ASA分級(jí)，分級(jí)越高表示圍術(shù)期危險(xiǎn)性越高，生理機(jī)能越差[8]。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹提示患者病情復(fù)雜、手術(shù)難度大，通過(guò)腹腔鏡操作難以完成，而開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多[9]。合并肝硬化的患者肝臟質(zhì)地較硬，多存在門靜脈高壓，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流代償性增加，出血量也隨之增多，術(shù)后恢復(fù)較差，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中行肝門阻斷能夠較好的控制肝臟斷面出血，但阻斷血液入肝臟可能會(huì)導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能不足，術(shù)中操作時(shí)切除的肝臟體積過(guò)大，影響患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥[10]。

綜上所述，ICC患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要受年齡>65歲、肝功能分級(jí)B級(jí)、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、中轉(zhuǎn)開腹、合并肝硬化、術(shù)中行肝門阻斷等影響，臨床對(duì)于存在高危因素的患者需高度重視，積極采取干預(yù)措施，盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生。