鄭 榮 王冬梅 張 英

食管癌屬于腫瘤科常見病，以進(jìn)行性咽下困難為典型癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)脫水、消瘦、無力等癥狀，具有較高發(fā)病率和死亡率[1]。食管癌起病隱匿，缺乏臨床癥狀，近年來，隨著我國國民健康意識提高，早期食管癌檢出率大大提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其融合放大內(nèi)鏡、高頻電刀等，可一次性剝離較大病變，受到臨床醫(yī)生高度認(rèn)可[2-3]。然后術(shù)后狹窄發(fā)生率難以有效控制，部分難治性狹窄可能還需要行外科手術(shù)治療。因此，對ESD術(shù)后狹窄危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，降低術(shù)后狹窄發(fā)生率顯得尤為必要。鑒于此，本研究回顧性分析ESD治療早期食管癌患者術(shù)后并發(fā)狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月我院收治的146例早期食管癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理活檢提示腫瘤未侵犯黏膜下；臨床病歷資料完整；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部增強(qiáng)CT聯(lián)合超聲胃鏡提示淋巴結(jié)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未在本院行ESD者。按照是否發(fā)生狹窄分為觀察組(發(fā)生狹窄)和對照組(未發(fā)生狹窄)。觀察組22例，男性15例，女性7例；年齡42～78歲，平均年齡(63.78±2.15)歲。對照組124例，男性81例，女性43例；年齡43～80歲，平均年齡(63.81±2.09)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行ESD，氣管插管全身麻醉，行內(nèi)鏡檢查，確定病灶范圍，采用1.25%碘溶液染色確定病變范圍，并距離病灶邊緣3～5 mm處行電凝標(biāo)記。注射含美藍(lán)的甘油果糖溶液于病變黏膜下，使黏膜充分抬舉，使用HOOK刀沿環(huán)周切開黏膜，使用IT刀行黏膜下剝離，并使用熱活檢鉗電凝止血，必要時(shí)可用止血夾止血，完整取出病灶，若剝離困難，可使用圈套器協(xié)助電切，送病理科檢查。術(shù)后28 d復(fù)查胃鏡，若無不典型增生，則繼續(xù)隨訪，若存在不典型增生，應(yīng)再次行ESD。

1.2.2 研究方法 收集患者年齡、性別、術(shù)后病理學(xué)類型、病灶位置、病灶縱向長徑、組織浸潤深度、術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑，分析ESD后食管狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，若患者有吞咽困難感受，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管狹窄，則診斷為食管狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生狹窄的單因素分析

2組性別、年齡、病灶位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病灶縱向長徑、病理學(xué)類型、組織浸潤深度及術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生狹窄的單因素分析(例，%)

2.2 發(fā)生狹窄的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，病灶縱向長徑≥50 mm、組織浸潤深度(m3+sm1)及術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑均是造成再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 發(fā)生狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

我國是食管癌高發(fā)國家，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有15萬人死于該病，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[4]。臨床對于該病病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多認(rèn)為與飲食習(xí)慣、環(huán)境等因素共同作用所致。ESD是近年來出現(xiàn)的一種內(nèi)窺鏡下治療方法，其能夠?qū)崿F(xiàn)在內(nèi)鏡下一次完整切除病灶組織，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷較小，可減輕患者痛苦，并能夠獲取完整的組織病理標(biāo)本，不僅可顯著降低復(fù)發(fā)率，還能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供完整的病理標(biāo)本，為臨床治療提供可靠依據(jù)。相關(guān)研究顯示，早期食管癌患者ESD治療后5年生存率高達(dá)85%，臨床效果顯著[5]。

然而ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，制約著早期食管癌患者術(shù)后效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。食管狹窄是ESD術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，以吞咽困難為主要癥狀，需要再行外科手術(shù)治療，不利于患者預(yù)后。有研究表明，ESD術(shù)后再狹窄的發(fā)生與黏膜層原有的纖維細(xì)胞、免疫反應(yīng)以及化學(xué)因子變化有關(guān)，但具體影響因素仍有待研究[6-7]。本研究通過對行ESD術(shù)的早期食管癌患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病灶縱向長徑≥50 mm、組織浸潤深度(m3+sm1)及術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑均是造成狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。董會娟等[8]對ESD治療早期食管癌患者術(shù)后并發(fā)食管狹窄危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑、病灶縱向長徑過長、組織浸潤深度過深均是造成ESD術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊志豪等[9]通過對ESD術(shù)后食管狹窄危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示組織浸潤深度(m3+sm1)、病灶縱向長徑≥50 mm均是食管狹窄的危險(xiǎn)因素，均與本研究結(jié)果吻合。病灶縱向長徑≥50 mm，狹窄發(fā)生率越高，分析原因可能與術(shù)中出血量有關(guān)，病灶縱向長徑過長，手術(shù)難度較大，術(shù)中出血量會更多，止血若不及時(shí)，則會造成術(shù)后狹窄。組織浸潤深度(m3+sm1)，狹窄發(fā)生率越高，分析原因可能是病變越深，纖維化程度越深，因而增加了術(shù)后狹窄發(fā)生率。術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑易發(fā)生狹窄，考慮可能是術(shù)后形成潰瘍較大，導(dǎo)致纖維化范圍也越大，從而易形成管腔狹窄[10]。目前，尚無有效的措施預(yù)防ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率，早期球囊擴(kuò)張是目前常用的方法，其能有效預(yù)防球囊擴(kuò)張，但其存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；ESD術(shù)后放置食管支架亦是預(yù)防食管狹窄常用的方法，對于狹窄較輕者一般效果較好，但對于嚴(yán)重狹窄者效果往往不理想[11-12]。近年來，一些新型技術(shù)逐漸涌現(xiàn)，如自體黏膜上皮、組織細(xì)胞工程支架、兩步法內(nèi)鏡下切除邊緣組織等應(yīng)用，可對狹窄具有較好的預(yù)防作用，但關(guān)于其安全性及近、遠(yuǎn)期療效等方面仍需要進(jìn)一步進(jìn)行研究，以為臨床預(yù)防ESD術(shù)后狹窄提供可靠的依據(jù)。在臨床實(shí)際治療中，應(yīng)給予高度重視，做好相關(guān)預(yù)防措施，并叮囑患者定期復(fù)查，必要時(shí)放置食管支架或輔以預(yù)防性球囊擴(kuò)張術(shù)預(yù)防狹窄發(fā)生。

綜上所述，ESD治療早期食管癌患者術(shù)后并發(fā)狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括病灶縱向長徑≥50 mm、組織浸潤深度(m3+sm1)及術(shù)后創(chuàng)面>3/4食管周徑，臨床應(yīng)給予高度重視，叮囑患者定期隨訪觀察。