王貴羅 樊順克

宮頸癌是婦科較為多見的惡性腫瘤，占全球癌癥的10%，發(fā)病率僅次于乳腺癌[1]。宮頸癌主要發(fā)病人群傾向于老年人，但近些年來逐漸年輕化。早期患者并無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀并確診已至中晚期[2]。腹腔鏡因為創(chuàng)傷小、操作簡便以及安全的優(yōu)勢，已逐漸成為宮頸癌的主要治療手段[3]。但腹腔鏡因為人工腹的構(gòu)建以及術(shù)中的牽拉，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的通氣和循環(huán)，更嚴(yán)重甚至影響預(yù)后恢復(fù)[4]。目前腹腔鏡采用的是全身麻醉，但對于交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)的阻滯效果一般，容易引起血壓異常[5]。在肺癌、子宮癌等手術(shù)中，常常運用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，并取得了較好的效果[6]。因此本研究對我院收治的76例宮頸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，研究七氟烷和丙泊酚全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對宮頸癌患者術(shù)后蘇醒、免疫水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年12月收治的76例宮頸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者于我院接受腹腔鏡手術(shù)；③患者無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往存在麻醉藥物過敏史；②患者已接受放化療治療；③患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙；④患者存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法配合治療；⑤患者資料不完整。根據(jù)麻醉方式分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)。對照組38例，年齡42～72歲，平均年齡(59.11±2.31)歲，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb期12例、Ⅱa期26例，BMI指數(shù)：19～23 kg/m2，平均BMI指數(shù)(21.29±0.62)kg/m2；觀察組38例，年齡42～72歲，平均年齡(59.09±2.28)歲，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb期11例、Ⅱa期27例，BMI指數(shù)：19～23 kg/m2，平均BMI指數(shù)(21.32±0.58)kg/m2。2組患者年齡、BMI指數(shù)等一般資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，為患者創(chuàng)建靜脈通道，靜脈推注阿托品0.5 mg，并對患者的血壓、血氧飽和度、心律、心電圖等進(jìn)行檢測。對照組采用全麻，術(shù)前接受麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg+丙泊酚注射液2 mg/kg+咪達(dá)銼注射液0.04 mg/kg，觀察患者肌肉松弛效果較好時，則開始?xì)夤懿骞軝C(jī)械通氣，潮氣量保持8～10 ml/kg，呼吸頻率保持在12次/min，二氧化碳分壓保持在4.2～5.4 kPa，氧流量保持在1.5 l/min。術(shù)中為患者持續(xù)吸入七氟烷2%～5%+丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。關(guān)閉腹腔時停止吸入七氟烷和丙泊酚，患者意識清楚、二氧化碳分壓以及潮氣量正常后則拔掉氣管插管。

觀察組采用全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉，患者采用左側(cè)臥位，以第12腰椎間隙作為穿刺點，頭側(cè)放置3 cm硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)回抽無血和腦脊液時即可確認(rèn)完成。協(xié)助患者采用平臥位，注射鹽酸利多卡因2% 5 ml硬膜外給藥，在后續(xù)確認(rèn)無不良反應(yīng)后，注射鹽酸羅哌卡因0.4% 7 ml，確保麻醉平面為第7胸椎到第3腰椎，隨后開始全身麻醉，與對照組方法一致，術(shù)中根據(jù)硬膜外阻滯情況給予5～8 ml 0.4%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者術(shù)后蘇醒情況(自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、胃腸恢復(fù)時間)。對比2組患者麻醉前和術(shù)后12 h、24 h免疫水平變化；對比2組患者麻醉質(zhì)量和術(shù)后麻醉副反應(yīng)發(fā)生率。

(1)術(shù)后蘇醒情況：由相關(guān)護(hù)士詳細(xì)記錄并對比2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間。

(2)免疫水平變化對比:在患者麻醉前以及術(shù)后12 h、24 h抽取空腹靜脈全血，高速離心分層，分離血清，送至檢驗科，采用美國貝克曼庫爾特有限公司的AU5800全自動生化分析儀檢測患者血清CD3+、CD4+/CD8+。

(3)麻醉質(zhì)量對比：以患者術(shù)中肌肉松弛和不適反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者術(shù)中肌肉松弛良好、未出現(xiàn)不適反應(yīng)，手術(shù)順利完成；良：患者術(shù)中肌肉松弛存在微度不適合牽拉效果，但對手術(shù)干擾較小；差：術(shù)中不適反應(yīng)明顯，同時需要接受鎮(zhèn)痛才能進(jìn)行手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

(4)術(shù)后麻醉副反應(yīng)發(fā)生率對比：由相關(guān)護(hù)士詳細(xì)記錄并對比2組患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐、渾身乏力等副反應(yīng)，麻醉副反應(yīng)發(fā)生率=(惡心+嘔吐+渾身乏力)/總例數(shù)×100%。

1.4 方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后蘇醒情況對比

相比于對照組，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間和胃腸恢復(fù)時間更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后蘇醒情況對比

2.2 2組患者麻醉前與手術(shù)后12 h、24 h免疫水平變化對比

2組患者麻醉前CD3+、CD4+/CD8+水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，2組患者CD3+、CD4+/CD8+水平均降低，但相比于對照組，實驗組水平更高；術(shù)后24 h，2組患者CD3+、CD4+/CD8+水平均升高，且相比于對照組，觀察組水平更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉前與手術(shù)后12 h、24 h免疫水平變化對比

2.3 2組患者麻醉質(zhì)量對比

對照組優(yōu)良率為73.68%(28/38)，觀察組為94.73%(36/38)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.333，P=0.011)。見表3。

表3 2組患者麻醉質(zhì)量對比(例，%)

2.4 2組患者麻醉副反應(yīng)對比

對照組惡心2例、嘔吐1例，麻醉副反應(yīng)發(fā)生率為7.89%(3/38)；觀察組惡心1例、嘔吐1例，副反應(yīng)發(fā)生率為5.26%(2/38)。2組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.214，P=0.643)。

3 討論

近些年來，宮頸癌的發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[8]。腹腔鏡手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段，具有快捷、安全等優(yōu)勢，但因為在全麻下，容易引起患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力亢奮，手術(shù)過程中也容易因為對腹膜的牽拉而導(dǎo)致腹腔神經(jīng)叢亢奮，出現(xiàn)血壓波動異常以及心動過緩等風(fēng)險[9-12]。所以探求更為有效的麻醉方法是目前宮頸癌的研究重點。

硬膜外阻滯麻醉是1種新型麻醉方式，將局麻藥物注射進(jìn)入硬膜外腔，對脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，對脊神經(jīng)根支配區(qū)域進(jìn)行暫時的阻滯[13]。齊英軍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉相比于單純?nèi)榛颊?，對于患者血糖、血清皮質(zhì)醇水平的影響明顯更小，麻醉效果顯著。Ackermann等[15]得出，硬膜外注射利多卡因能夠有效降低麻醉藥物的使用量，對于患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定、疼痛的降低以及痙攣的控制更為顯著。本研究顯示，相比于對照組，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間和清醒時間顯著更短，說明全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對于患者的術(shù)后麻醉恢復(fù)更優(yōu)。宮頸癌腫瘤的轉(zhuǎn)移、增殖均與患者的免疫系統(tǒng)存在一定的聯(lián)系。有研究認(rèn)為，腫瘤患者接受靜脈麻醉，可能影響到T淋巴細(xì)胞，出現(xiàn)免疫抑制，進(jìn)而增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[16]。本研究顯示，術(shù)后12 h，2組患者CD3+、CD4+/CD8+水平均降低，但相比于對照組，實驗組顯著更高；術(shù)后24 h，2組患者CD3+、CD4+/CD8+水平均升高，且相比于對照組，觀察組顯著更高。我們推測可能因為，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉能夠促進(jìn)兒茶酚胺的生成，降低手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對免疫能力的抑制[17-18]。全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可以采用局麻藥物抑制鈉離子通道活性，從而頂替阿片藥物的效果，能夠幫助可逆性阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果良好[19-20]。本研究顯示，相比于對照組優(yōu)良率，觀察組顯著更高，表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的麻醉質(zhì)量較高。本研究顯示，對照組麻醉副反應(yīng)發(fā)生率與觀察組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉安全性較高。本研究通過本次研究發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果良好，且安全性較高，但本次研究因為病例收集較少或為回顧性研究，實驗可能存在一定的偏差。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對宮頸癌患者麻醉質(zhì)量較高，能夠有效縮短患者的術(shù)后蘇醒時間，對患者免疫水平影響較小，并且不會增加麻醉副反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，值得臨床上推廣與運用。