劉平賢 張 浩 杜新峰 高 潔

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控的一組疾病，患者多表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀，腋窩是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見的部位[1]。相關(guān)研究指出，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，但其無特異性表現(xiàn)，故目前多采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行最終確診，但該方法為有創(chuàng)操作，患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，也可能會導(dǎo)致淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅會加重患者病情，還會影響其生活質(zhì)量[2-3]，故尋求一種無創(chuàng)的腋窩淋巴結(jié)診斷方法對于提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。高頻多普勒彩超(color Doppler flow imaging，CDFI)是一種常見的影像學(xué)檢查方法，具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為多種疾病早期篩查的首選方法[4]。超聲彈性成像(ultrsounic elastography，UE)是基于常規(guī)超聲發(fā)展而來的影像學(xué)診斷技術(shù)，可通過觀察病灶的生物學(xué)特性評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[5]，但目前對于UE聯(lián)合CDFI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尚處于探索階段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年8月100例早期浸潤性乳腺癌患者的臨床資料，患者均為女性，年齡28～69歲，平均(52.31±6.50)歲；腫塊最大直徑15～33 mm，平均(21.24±2.61)mm；病理學(xué)檢查結(jié)果：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)43例，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)指南診斷為早期浸潤性乳腺癌[6]，且經(jīng)病理學(xué)確診；②行乳腺癌根治術(shù)治療；③臨床資料完整；④單側(cè)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在融合的淋巴結(jié)病灶者；②淋巴結(jié)存在壞死液體或深度過深者；③伴有血液系統(tǒng)疾病患者；④淋巴系統(tǒng)腫瘤疾病患者；⑤無法配合檢查者；⑥存在相關(guān)檢查禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

應(yīng)用美國GE公司LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為7.5～10.0 MHz，患者取仰臥位，上抬雙臂并外展，充分暴露兩側(cè)乳房及腋窩。先對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察是否存在淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象，然后采用CDFI觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)、長短軸比及血流情況等。應(yīng)用百勝M(fèi)ylab Twice超聲彈性成像儀進(jìn)行UE檢查，以壓力指數(shù)3～4垂直于淋巴結(jié)進(jìn)行手動壓縮，適當(dāng)加壓，待圖像穩(wěn)定后保存UE圖像，記錄其腋窩淋巴結(jié)UE評分及彈性應(yīng)變率。CDFI[7]：淋巴結(jié)長短軸比<2；皮質(zhì)厚度≥3 mm；腋窩存在異常低回聲區(qū)；血流類型為周邊型或混合型血流；血流豐富程度為Adler2～3級。如患者存在以上任一征象即判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。UE[8]：1分：淋巴結(jié)內(nèi)全部綠色或存在少許藍(lán)色；2分：藍(lán)色區(qū)域<45%；3分：藍(lán)色區(qū)域≥45%；4分：整個淋巴結(jié)均為藍(lán)色，邊緣有或無綠色。1～2分定義為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，3～4分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計UE、CDFI檢查結(jié)果，比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者的UE評分、彈性應(yīng)變率及CDFI征象，并分析2種方法檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。(2)以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種方法單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能及診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的UE評分、彈性應(yīng)變率比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組的UE評分低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組，彈性應(yīng)變率高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(P<0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的UE評分、彈性應(yīng)變率比較

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CDFI征象比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組長短軸比<2、皮質(zhì)厚度≥3 mm、腋窩異常低回聲區(qū)等CDFI征象發(fā)生率高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(P<0.05)，見表2。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CDFI征象比較(例，%)

2.3 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性比較

聯(lián)合檢查結(jié)果與病理性檢查結(jié)果的一致性(Kappa=0.779)高于UE(Kappa=0.519)、CDFI(Kappa=0.469)，見表3。

表3 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性比較/例

2.4 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能分析

聯(lián)合檢查診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度及特異度高于CDFI(P<0.05)，見表4。

表4 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能分析/%

2.5 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

聯(lián)合檢查診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值大于UE、CDFI單獨(dú)檢查(P<0.05)，見表5、圖1。

圖1 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

表5 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

3 討論

乳腺癌主要經(jīng)淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，腋窩是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要部位。相關(guān)研究指出，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，故提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率至關(guān)重要[9]。而采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會導(dǎo)致非腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)淋巴水腫等并發(fā)癥[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲檢查可避免非腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者因強(qiáng)制行清除術(shù)治療而帶來的淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥，起到改善預(yù)后的作用[11]。通過超聲可觀測到患者腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)厚度、短徑值及淋巴門缺失情況等，可用于初步判定淋巴結(jié)性質(zhì)和形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組的UE評分低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組，彈性應(yīng)變率高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組長短軸比<2、皮質(zhì)厚度≥3 mm、腋窩異常低回聲區(qū)等CDFI征象發(fā)生率高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組，說明轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的UE評分較低，彈性應(yīng)變率較高，且長短軸比<2等為腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CDFI征象，與既往研究相符[12]。

UE是一種新型超聲診斷技術(shù)，可觀測到傳統(tǒng)超聲無法顯示的病灶特征，其主要是通過觀察正常組織與病變組織的彈性差異來進(jìn)行判斷的。由于病灶與周圍組織浸潤和結(jié)合，會造成腫瘤組織硬化級活動度差，而正常組織的硬度較低，故可通過兩種組織的彈性差異進(jìn)行評價，但檢查時會因腋窩特殊的生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致淋巴結(jié)受力不均，且淋巴結(jié)位置、深度等均會影響UE評分，而導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差[13]。提示單用UE無法對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。故筆者將其與CDFI進(jìn)行聯(lián)合檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查結(jié)果與病理性檢查結(jié)果的一致性高于UE、CDFI，聯(lián)合檢查診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度及特異度高于CDFI，說明聯(lián)合檢查對腋窩淋巴結(jié)的診斷效能較高，其原因在于CDFI可觀察淋巴結(jié)周圍血流分布，可用于初步判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，而UE可進(jìn)一步用于分析病變性質(zhì)，故聯(lián)合檢查可提高診斷效能[14]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值大于UE、CDFI單獨(dú)檢查，且高于0.8，表明UE、CDFI聯(lián)合檢查的診斷價值較高，故可于術(shù)前采用UE、CDFI聯(lián)合檢查的方式來初步判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這可能與UE檢查為半定量檢測技術(shù)，操作時采用手動壓縮和控壓有關(guān)，UE檢查時難以使壓力均衡，且存在主觀因素的影響，可能會導(dǎo)致誤差的出現(xiàn)[15]。故后期在進(jìn)行UE檢查時，盡可能多次進(jìn)行測量，以獲得相對穩(wěn)定的彈性圖像，或可起到減少誤差的作用。另外，在進(jìn)行超聲檢查時需避開神經(jīng)、肌肉等干擾性大的周圍組織。

本研究發(fā)現(xiàn)有9例腋窩淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果為陽性，但其UE評分僅為1～2分，筆者認(rèn)為出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能是淋巴結(jié)因離血管較近，受到血管搏動的影響較大，形變也較大，從而導(dǎo)致假陰性現(xiàn)象出現(xiàn)。另有3例存在腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者在進(jìn)行CDFI檢查時未檢出，究其原因可能是癌栓堵塞淋巴管，導(dǎo)致淋巴管引流不暢，造影劑無法通過淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)所致。

綜上所述，UE聯(lián)合CDFI對早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值，且診斷準(zhǔn)確度及特異度較高。本研究不足之處在于納入樣本量較少，或會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移，故后期需增加樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步分析。